运城市妇幼保健院 市儿童医院 门诊病历质控评价表（初诊）附有答案_第1页
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运城市妇幼保健院市儿童医院门诊病历质控评价表（初诊）[复制]患者姓名[填空题]*_________________________________病历归属科室[填空题]*_________________________________经治医师[填空题]_________________________________患者就诊时间[填空题]*_________________________________一般项目（6分）[矩阵量表题]*内容符合内容缺如或错误就诊日期（急诊缺时间）○○患者姓名○○科别○○门诊号○○性别○○年龄○○主诉（5分）[矩阵量表题]*内容符合缺如不完整不严谨主诉○○○○现病史（20分）[矩阵量表题]*内容符合缺如描述与主诉不相关主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程缺重要的鉴别诊断资料现病史记录○○○○○既往史和其他病史（6分）[矩阵量表题]*内容完整缺如内容不完整表述不严谨既往史○○○○其他病史○○○○查体（4分）[矩阵量表题]*内容符合缺如内容不完整描述不严谨查体○○○○处理（24分）[矩阵量表题]*非诊治必要的内容可视为合理缺陷符合缺如或不符合（合理缺项除外）符合但不完整符合但不严谨（1）治疗措施及记录○○○○（2）手术知情签署○○○○（3）术前常规检查○○○○（4）辅助检查适应指标○○○○（5）处方与病历记录中的医嘱○○○○（6）用药合理性（包括使用通用名称）○○○○诊断（15分）[矩阵量表题]*完整且符合缺如不完整不严谨诊断○○○○医师签名（15分）[矩阵量表题]*内容完整缺如不完整或不清晰或涂改医师签名○○○是否为患者提供病历（5分）[矩阵量表题]主动提供病历未提供病历提供病历不全门诊病历○○○质控员姓名[填空题]*_________________________________门诊病历质评的主要缺陷问题[填空题]*若无缺陷，填写“无”_________________________________整改意见或建议[填空题]*若无意见或建议，则填写“无”_____________________________

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