听神经瘤术后颅内感染的病例分析

听神经瘤术后颅内感染的

病例分析1Contents病情简介1抗感染治疗方案分析2药学监护3小结42病情简介患者孙某，男，29岁，入院时间2014-09-18。主诉：右耳听力进行性下降3年。现病史：患者3年前无明显诱因出现右耳听力下

降，于当地医院就诊，头部CT、MR等检查提示

“右侧桥小脑角区占位”。初步诊断：右侧听神经瘤。既往史：高血压病史1年，最高达170/110mmHg，未系统服药，血压控制不理想。查体：体温36.5℃,脉搏77次/分,呼吸20次/分，血压155/86mmHg。意识状态：清醒。GCS：睁眼反应评分4分，语言评分5分，运动评分6分，总分15分。3病情进展D6乙状窦后入路右侧听神经瘤切除术脱水减轻脑水肿：甘露醇；预防应激性溃疡：泮托拉唑钠；预防癫痫：丙戊酸钠；预防切口感染：头孢曲松。D7腰椎置管术D13T38.4℃，腰大池外引流通畅，引出淡黄色、透明液。WBC

20.210^9/L；GR%

86.0%↑；ALT

143U/L↑；AST

43U/L↑。D14发热，腰穿压力400mmH2O,CSF-WBC4000/mm3↑，颅内感染，万古霉素+亚胺培南西司他丁钠联合抗感染，同时每日进行腰椎穿刺，释放脑脊液。D15万古霉素+美罗培南4病情进展D16间断发热，脑脊液压力180mmH2O,

CSF-WBC

480/mm*3。ALT

616U/L↑；停用万古霉素；+异甘草酸镁+谷胱甘肽。D18脑脊液细菌培养（D14）：鲍曼不动杆菌。停用美罗培南，+头孢哌酮钠舒巴坦钠+左氧氟沙星。D19反复发热，T39.4℃，神志朦胧。听神经瘤术后颅内感染，转入NICU。D20行腰椎穿刺治疗过程中，突然出现呼吸骤停。意识障碍加深，GCS：3分。+替加环素,停用左氧氟沙星。D36T37℃，神志朦胧，GCS：3+1+5=9分。引流管引流通畅为淡黄色脑脊液混杂絮状物。5初步诊断：1.右侧听神经瘤；2.高血压病诊断补充诊断：1.右侧听神经瘤术后2.颅内感染3.肝功能损害；4.低蛋白血症；5.电解质紊乱6抗感染药物分析9.23-10.2头孢曲松2g，1/日10.2-10.3亚胺培南西司他丁0.5g，q8h万古霉素1g，q12h10.3-10.4美罗培南1g，q8h万古霉素1g，q12h10.4-10.6美罗培南1g，q8h10.6-10.7

头孢哌酮舒巴坦3g，q8h左氧氟沙星0.3g，q12h10.8-10.30头孢哌酮舒巴坦3g，q8h替加环素50mg，q12h经验药敏7抗感染药物分析9.23-10.2头孢曲松2g，1/日10.2-10.3亚胺培南西司他丁0.5g，q8h万古霉素1g，q12h10.3-10.4美罗培南1g，q8h万古霉素1g，q12h10.4-10.6美罗培南1g，q8h经验020301选用易透过血脑屏障的抗菌药物：脂溶性大、离子化小、血浆蛋自结合率低、分子量小首选广谱抗菌药物：能覆盖常见病原菌的抗菌药物；首选杀菌剂：由于血脑屏障的存在和淋巴系统缺乏；脑膜炎时,可充分穿透脑脊液：青霉素类：哌拉西林、氨苄西林舒巴坦头孢菌素类：头孢曲松、头孢吡肟；氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星；碳青霉烯类：美罗培南；氨基糖苷类：阿米卡星；其他：万古霉素、利奈唑胺、氨曲南。存在脑膜炎时,穿透性欠佳：头孢菌素类：头孢哌酮；碳青霉烯类：亚胺培南西司他丁钠；氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、妥布霉素

神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)

术后颅内感染以革兰阳性菌多见，占颅内感染分离菌的比例可达47.2%，革兰阴性菌约为45.7%。脑脊液分离菌中最常见:凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌等。

8抗感染药物分析10.6-10.7

头孢哌酮舒巴坦3g，q8h左氧氟沙星0.3g，q12h10.8-10.30头孢哌酮舒巴坦3g，q8h替加环素50mg，q12h药敏9鲍曼不动杆菌感染药物治疗鲍曼不动杆菌：是一种革兰阴性非发酵菌，广泛分布于自然环境和人体腔道及皮肤表面，是人类和动物皮肤、呼吸道、胃肠道的正常菌群。在医院环境中，医疗器械、医务人员手部的鲍曼不动杆菌检出率均很高，可以引起各种严重的院内感染，如呼吸机相关性肺炎、泌尿系统感染、继发性脑膜炎、外科手术部位感染等，尤其是重症监护室的患者，为院内感染菌中仅次于铜绿假单胞菌的非发酵菌。10鲍曼不动杆菌耐药情况仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）≥3类抗菌药物耐药全耐药（包括多粘菌素和替加环素）MDRAB（多重耐药)XDRAB(广泛耐药)PDRAB(全耐药)①抗假单胞菌头孢菌素②抗假单胞菌碳青霉烯类③含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂(包括哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西林／舒巴坦)④氟喹诺酮类⑤氨基糖苷类11鲍曼不动杆菌感染的治疗原则联合用药根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整根据药敏试验结果选用抗菌药物感染部位—组织浓度高PK／PD理论制定给药方案疗程长大剂量治疗原则12舒巴坦米诺环素多粘菌素E氨基糖苷类碳青霉烯类替加环素含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)碳青霉烯类多黏菌素E喹诺酮类氨基糖苷类多粘菌素E含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)碳青霉烯类MDRAB和XDRAB感染的抗菌药物选择XDRABMDRAB头孢哌酮／舒巴坦氨苄西林舒巴坦碳青霉烯类+氨基糖苷类氟喹诺酮类13药学监护1、左氧氟沙星中枢神经系统不良反应发生率高，原有中枢神经系统疾患者，应避免应用。2、密切监测患者肝功能：少数患者可发生血清氨基转移酶升高，多属轻度，并呈一过性。左氧氟沙星：1、胃肠道反应：恶心、呕吐和腹泻；2、肠道菌群失调：疗程长（10.8-10.30）3、降阶梯治疗替加环素+头孢哌酮舒巴坦适应症：适用于敏感