大三下-实验诊断学

第八章

心脏疾病的实验诊断韩青第一节概述心脏和血管组成机体的循环系统心脏病和血管病合称心血管病诊断高危因素评估预防费用高病难治检验解决方案急性事件多

第二节心脏疾病的常用实验检测

一、急性心肌损伤的标志物具有高度的心脏特异性心肌损伤后迅速升高并持续较长时间检测方法简便迅速应用价值已由临床所证实炎症:心血管疾病(CVD):主要的心脏标志物心肌损伤:左心室肥大充血性心衰MPO,hs-CRPBNPcTnI,Myo,CK-MBmass高血压及坏死心脏重塑末期心衰心血管检验中的主要标志物心肌损伤标志物心力衰竭标志物心肌炎性标志物（一）肌钙蛋白（troponin,Tn)

心肌肌钙蛋白（cardiactroponin,cTn)：由肌钙蛋白T（TnT）、肌钙蛋白I（TnI）、肌钙蛋白C（TnC）三种亚单位组成。肌钙蛋白T（TnT）、肌钙蛋白I（TnI）是心肌特有的抗原。临床意义⒈肌钙蛋白（TnT、TnI）作为心肌损伤的指标，灵敏度和特异性均较高

2.目前认为TnT、TnI和肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）联合检测来诊断急性心肌梗死是最灵敏、最特异的方法。CardiacmarkerofseruminAMI

开始升高时间达峰值时间恢复正常时间cTnT3~6h10~24h10~15dcTnI3~6h10~24h5~7dMb1~3h6~12h18~30hCK4~10h12~36h72~96hCK-MB3~6h12~24h48~72hLD12~24h48~72h10~12dLD110~12h48~72h10~12dFABP3h12~24h（二）肌红蛋白(myoglobulin,Mb)肌红蛋白是一种氧结合蛋白，存在于心肌、骨骼肌中。由肾脏排泄。Clinicalsignificance

升高见于：⒈急性心肌梗死：可用于AMI早期诊断。亦可排除AMI⒉急性骨骼肌损伤（挤压综合征）、肾功能衰竭、心功能衰竭和某些肌病。⒊肌红蛋白尿症主要见于：遗传性肌红蛋白尿症、挤压综合征，某些病理性肌肉组织变性、炎症等（三）、肌酸激酶及其同功酶ＣＫ：主要分布于骨骼肌和心肌，其次为脑组织CK同工酶：CK-BB、CK-MB、CK-MM临床意义

CK总活性升高见于：（1）AMI：发病4~10小时开始升高，峰值出现在12~36小时，3~4天恢复正常。（2）心肌炎和肌病：病毒性心肌炎CK明显升高，肌萎缩时CK极度升高CK同工酶CK是一种二聚体，由两个亚单位组成B亚基M亚基两种亚单位结合形成三种CK同工酶:CK-BB,CK-MB,CK-MM,其分布如下:CK-BB为主:脑,前列腺,肠,肺,膀胱,子宫,胎盘及甲状腺中CK-MB为主:心肌中CK-MM为主:骨骼肌,心肌临床意义

CK-MB升高（1）AMI：早期诊断灵敏度高于总CK。发病3~6小时开始升高；12~24小时达高峰，48~72小时恢复正常水平。（2）其他心肌损伤（3）某些肌病和骨骼肌损伤（4）CK-MB亚型测定对AMI诊断更有敏感性和特异性（5）CK-MBmass测定

（四）乳酸脱氢酶LDH(lactatedehydrogenase)及其同工酶LDH广泛存在于机体组织内LDH同工酶LD1（H4）、LD2（H3M）、LD3（H2M2）、LD4（HM3）、LD5（M4）LD同工酶检测有组织定位作用，意义比LD总活性大。临床意义

LD活性升高：

1

、AMI升高出现晚，持续时间长

2、肝胆疾病升高

3、其他疾病骨骼肌损伤、白血病、肺梗死等LD同工酶

用于AMI和肝病的诊断

1、AMI2、肝胆疾病LD5升高表示有肝细胞坏死，

LD5>LD4LD4>LD53、恶性肿瘤肝癌时可伴有LD4和LD5明显升高白血病、胶原病以LD3和LD4升高为主

4、恶性贫血时LD活性极度升高，LD1>LD2TheenzymeofseruminAMI开始升高时间（h）达峰值时间（h）回降到正常范围时间（h）CK4~1012~3672~96CK-MB3~612~2448~72LDH12~2448~7210~12dLD110~1248~7210~12dLD同工酶LD1、LD2↑心肌梗塞发作早期溶血性疾病幼红细胞贫血症LD同工酶LD2、LD3↑肺梗塞病毒感染肺部LD同工酶LD3、LD4↑淋巴瘤胶原病LD同工酶LD5↑充血性心力衰竭导致的肝损伤肝炎骨骼肌损伤病例分析

患者男，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时，患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，二便正常，既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天一包。体格检查：血压正常，体温36.8度，脉搏100次/分，呼吸频率20次/分，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，T波倒置。肺清无罗音，腹部无阳性体征。双下肢无水肿。实验室检查：

CK：1500IU/L(normal232IU/L)，LDH：1980IU/L(normal250IU/L)，肌红蛋白定性呈阳性反应。诊断？1、该患者的心肌酶结果和肌红蛋白结果支持急性心肌梗死2、患者有期前收缩5-6次/分，T波倒置。初步诊断为急性心肌梗死二心力衰竭的生物标志物检测

利钠肽（natriureticpeptides,NP）——机体组织细胞产生的一种神经激素。主要功能：促进血管内液转移至血管外NPNP主要有三种

1、ANP(心房利钠肽)2、BNP（心室利钠肽）

3、CNP（血管利钠肽）其中BNP最稳定，被作为心衰的诊断指标心室利钠肽（BNP）合成与分泌BNP作为激素原由心肌细胞合成，称为proBNP（BNP前体）在心肌细胞收到刺激如细胞拉伸时释放在血容量负荷过多时触发它的分泌增加proBNP在蛋白酶的作用下裂解为NT-proBNP和BNP，然后释放入血液BNP测定的临床意义1、用于心衰诊断和心衰分级2、用于呼吸困难鉴别3、是心肌梗死后心功能的监测和预后判断的指标4、用于左心室肥厚、肥大性阻塞性心肌病和扩张性心肌病的判断5、作为心衰治疗监测、病情观察的指标6、可用于对心脏手术病人的术前、术后心功能评估，选择最佳手术时机

三、心脏疾病危险因素的检测

危险因素可预示患病的危险性心血管病的主要危险因素：

1)高血压

2)血脂异常

3）吸烟

4）糖尿病

5）肥胖和缺乏运动

为什么要重视危险因素？

早识别、早干预、早治疗是我国对冠心病的国策冠状动脉硬化心脏病（冠心病）按症状和临床表现可分为多个阶段动态过程,是一个连续的疾病谱，斑块处于动态的、不稳定变化中。斑块破裂和血栓形成使ACS的发生有突发性和至死性特征。据Framingham调查无症状

心肌梗死男性28％，女性35％

根据各国经验：预防在冠心病死亡率降低中起的作用都超过了50％

1、血清脂质测定

了解是否有脂质代谢紊乱及高脂血症，对动脉粥样硬化和ACS的预防和诊治有重要意义2、同型半胱氨酸检测（homocysteine,HCY）是蛋白质代谢过程中降解产物。高浓度的HCY会导致动脉粥样硬化和冠心病的发生。HCY水平可用于心血管病危险性评估。临床意义（1）HCY水平增高以下疾病危险性可能增加：AS/MI、中枢血管疾病、外周血管疾病、脑卒中、痴呆症和糖尿病并发症。（2）HCY水平减低可降低AMI等缺血性心肌损伤和其他缺血性血管病的发生。3、超敏C-反应蛋白为心血管炎症病变的生物标志物Hs-CRP>3mg/L是炎症持续存在的信号，提示存在动脉粥样硬化的危险应排除其他感染、组织损伤、恶性肿瘤等4、糖尿病及高血糖测定

糖尿病在临