重症胰腺炎诊治

重症胰腺炎沧县医院外三科刘中强胰腺炎的影像检查各有千秋超声：受肠胀气影响，轻度胰腺炎可能会漏诊，但超声对胆囊内阴性微小结石的诊断有优势，怀疑胆源性胰腺炎应常规检查。腹部CT：入院时查CT，3天后强化CT能发现早期坏死，1周后的强化CT对胰腺坏死诊断价值最大，CT动态监测判断预后。胸部CT：可明确有无胸腔积液MRI+MRCP，胰腺轻型水肿，核磁最敏感对胰管胆总管评估价值最大。重症胰腺炎的实验室检查72h后的CRP>150,提示胰腺坏死降钙素原动态监测对继发感染有价值PCT>0.5提示有感染，对腹腔感染特异性高。红细胞压积HCT>44%提示胰腺坏死血钙<1.75提示预后不良少见原因胰腺炎（肿瘤性、自身免疫性、病毒感染性、高钙血症性）筛查：肿瘤标志物、自免标志物、病毒抗体、甲状旁腺胰腺炎预后评估胰腺炎在诊治过程中的难点是：预测其严重程度和潜在并发症。医生的焦虑：来源于对未来的不确定性，没有能力决定它的发展趋势。重症胰腺炎标志：器官衰竭+胰腺坏死（全身并发症+局部并发症）评估方法：生理学指标+形态学指标死亡高峰：1周内和1月后两个死亡高峰期急性期常见现象：病情好转但血象升高动态CT对局部并发症预测价值高越靠近胰头、对胰管压迫越重，预后越差。只有胰腺或胰周炎性改变为轻度只要出现胸水、腹水、急性液体积聚、假性囊肿等局部并发症就是中度。胰腺坏死或继发感染视为重度。CT值：CT值越低，穿刺引流效果越好。一般囊肿CT值<25,如>50，常伴有出血。急性期死亡风险评估Ranson评分：3分以下病死率0，6分以上为50%入院时：年龄>55血糖>11.2，白细胞>16.0*10^9/l,ALT>250U/L,LDH>350U/L。48h内：血细胞比容下降>10%，血钙<2mmol/l碱缺失>4mmol/l，BUN上升>5mg%估计失液量6L，PaO2<60mmHg床旁严重度评分，BISAPBISAP评分<2分时，病死率<1%，当2､3､4､5分时，病死率分别为1.6%､3.6%､7.4%､9.5%。年龄大于60胸腔积液意识障碍BUN大于25，SIRS。急性期治疗原则1-2周为急性期，是第一个死亡高峰。死亡原因是：全身炎症反应综合症，毛细血管渗漏综合症，多器官功能障碍综合症。急性期治疗的重点是：重要脏器功能的维护充足的有效循环血量、良好的微循环、稳定的内环境是脏器功能正常的基础。ICU重症监护、呼吸机、血滤早期的液体复苏是治疗关键。12-24h内早期液体复苏体液不足表现：心率>120尿量<0.5ml/kgh血浆乳酸>4，HCT>44%，MAP<60,有三项达标可视为重度血容量不足。停止复苏时机HCT<35%心率<120尿量>1ml/kgh，MAP65-85mmHg，两项以上达标。乳酸钠林格比生理盐水复苏效果好。复苏时补液速度250-500ml/h复苏结束后重新调整速度，计算补液总量，生理需要量+继续丢失量胰腺炎药物应用善宁（0.1mg）1日极量20支。善宁0.2mg静推，0.025mg-0.05mg/h泵点（每日8-14支）善宁引起血糖调节异常，应监测血糖。善宁0.2mg皮下注射每8小时1次乌司他汀10-20万单位每8小时1次尽早恢复胃肠功能，早期肠内营养。大黄灌肠+芒硝外敷演进期、感染期治疗演进期（一般发病2-4周）以局部并发症为主要表现：急性液体积聚、急性坏死物积聚。重点：感染的综合防治（肠内营养）难点：外科干预时机选择。警惕：真菌感染。感染期：（一般发病4周以后）第二个死亡高峰以感染（局部感染、全身感染、真菌感染）和并发症（内漏、出血）为主要表现。治疗的重点是：外科治疗（穿刺引流，腔镜微创、开放手术）。胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿：可发生在腹腔、网膜囊、腹膜后、腺体实质内，体尾部多见，酒精性胰腺炎多见，与胰管相通或不通，胰管有或没有狭窄。形成时间一般为2周以上，产生较完整的囊壁需6周以上，囊壁厚度与时间成正比。约20%的早期囊肿可自然吸收，6周以后很难再吸收，则形成慢性囊肿，容易出现并发症。胰腺假性囊肿早期治疗超声或CT引导穿刺置管引流手术指征：感染（穿刺培养）、有压迫症状、进行性增大、>6cm、囊肿壁厚、多发囊肿。穿刺引流术存在的问题：感染、引流管阻塞、引流位置不良需反复调整、囊肿不能完全消失、复发、引流失败需开腹手术、慢性胰瘘。总体风险不大预后良好。若囊肿与胰管相通难免再开腹手术。术前应查MRCP胰腺假性囊肿5cm以下囊肿一般无症状，可不处理。但胰腺实质内3-5cm囊肿常产生较重症状，需要处理。即使微创治疗失败，再行开腹手术也不晚穿刺引流术后感染发生率约10%，通过冲洗通畅引流一般均能控制。引流时间一般为2周-3个月，平均1月开放手术尽量延迟到4周以后。腹膜后液体积聚、坏死物积聚腹膜后极易广泛感染，不可轻易穿刺引流或行坏死物清除术，尽量保守治