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文档简介
一例发热病人的护理查房怀化市中医院呼吸科洪慧2016年12月病情介绍1、一般资料:呼吸科21床,向桂连,女,72
岁,务农。2、主诉:因“反复咳嗽、咳痰、发热20天”于2016年11月24日16:00步行入院。病情介绍3、现病史:患者于20天前受凉后出现咳嗽咳痰,为阵发性咳嗽,咳少量白色黏痰,伴低热,体温多在38.5℃以下,多为午后发热,不伴畏寒,有活动后心悸、气促,感乏力,纳差。无盗汗、无胸痛、无咯血、无呕吐等不适,曾在当地医院及怀化市一医院予抗感染、止咳化痰等治疗,症状无明显好转,今为求进一步诊治入住我院。起病以来,精神食纳差,夜寐欠佳,二便少,体重减轻未对比。现症见咳嗽、咳痰、发热、活动后心悸、气促、乏力、纳差。舌质红,苔薄白,脉滑。病情介绍4、既往史:既往有“类风湿性关节炎”9年、“糖尿病”4年,“高血压”2年,“肾功能不全”半月病史。5、个人史:无外地久居史。工作及生活环境良好。生活规律,无不良嗜好。无毒物和血吸虫疫水接触史。无冶游史。病情介绍6、过敏史:否认药物及食物过敏史。7、婚育史:适龄婚育,子女身体健康。8、家族史:否认家族性、遗传性疾病史。病情介绍——体格检查
T:37.0℃P:90次/分
R:24次/分
BP:150/69mmHg
发育正常,营养中等,神清合作,精神疲倦,自动体位,慢性面容,语言清晰。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染,弹性好,无明显皮疹及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅五官大小形态正常,无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻翼无煽动,外耳道无流脓,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓正常无畸形,语颤正常,双肺叩诊清音,呼吸音粗,双下肺可闻及少许湿性啰音;心前区无异常隆起,心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内侧约0.5CM,心界不大,无震颤,心率90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无局限性隆起,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,无压痛及反跳痛,未扪及明显包块,肝脾未扪及,双肾区无压痛及叩击痛,肠鸣音可。肛门直肠未查。外生殖器未查。脊柱四肢无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。病情介绍——辅助检查怀化市一医院2016.11.11ECG示房性心动过速;BR示WBC12.1*10^9/l,N89.1%;ESR121mm/h;RF51iu/ml;SR+OB弱阳性;BUN11.62mmol/l,Cr203umol/l;UA554umol/l。心脏彩超示二尖瓣及主动脉瓣反流,左室舒张功能减退、收缩功能正常。上腹彩超未见异常;2016.11.16胸部CT示1.双肺内病灶考虑:多为感染性病灶,2.纵膈淋巴结稍大3.心脏影稍饱满,主动脉、冠状动脉粥样硬化4.双侧胸膜局部稍增厚。入院护理诊断1、体温过高——与呼吸道感染有关2、低效型呼吸形态——与肺部感染有关3、营养失调——低于机体需要量
与厌食,高
热有关4、活动无耐力——与卧床休息、缺乏能量、呼
吸功能改变有关5、潜在的并发症——感染性休克护理措施1.按呼吸科一般护理常规。2.保证病室安静、空气清新。3.密切观察神志、生命体征、呼吸情况并做好记录。4.观察患者的体温变化,做好发热护理,监测患者体温,遵医嘱
及时留取相关标本并给予物理或药物降温,热退时避免当风受
凉。5.观察患者咳嗽、咳痰,如无力咳嗽及咳痰,遵医嘱予雾化、吸痰必要时。重视基础护理,定时翻身拍背,防止并发症。6.保持口腔清洁,做好口腔护理。护理措施
7.患者以卧床休息为主,观察褥疮的创面变化,予以适时清创及换药。
8.遵医嘱饮食以高热量、高维生素和优质蛋白为宜,进食避免辛
辣、油腻、生冷、煎炸、刺激性或硬固食物,少量多餐,如不能经口进食,必要时遵医嘱予留
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