腰、臀及下肢疼痛

腰臀及下肢疼痛南方医科大学康复医学院樊涛病人腰痛医生头痛据有关资料报道，几乎每个人的一生都会受到腰痛的困扰.在整个人群中80-90%左右的人患过不同程度的腰痛。门诊诊次居感冒之后。流行病学资料美国近年用于腰痛的医疗费用每年约340亿美元，如计算因腰痛而误工的影响，每年总经济损失达800亿美元。流行病学资料什么叫腰痛?腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛；腰痛不是疾病的名称,而是一些疾病的症状或综合征。这个“腰痛”现在为什么这么多？因为，我的解剖生理结构很特殊啊！四平八稳吧！人类进化脊柱腰段、骶段生理性弯曲特点脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化。天生我材必有

痛！腰痛的分类

(一)软组织性腰痛：脊柱旁肌、棘上、棘间韧带、横突韧带等软组织引起的腰痛。可分为外伤性：如腰部软组织损伤、挫伤;炎症性：如肌纤维织炎、筋膜炎;劳损性：如腰肌劳损、腰椎横突综合征;压迫性：如梨状肌损伤综合征等。

(二)骨关节性腰痛：是指脊椎骨及关节，由于某种原因产生的腰痛。外性伤：如脊椎小关节滑膜嵌顿、错位、骨折等;炎症性：如致密性骨炎、强直性脊柱炎：退变：如腰椎小关节退变、增生等;结构不稳定性：如腰椎椎弓峡部不连、腰椎滑脱、脊柱侧弯等。

(三)椎管内源性腰痛：指椎管内某种原因所致的腰痛。如腰椎间盘突出症、椎管狭窄、椎管内肿瘤等。

(四)其他原因引起的腰痛：内脏疾病反射性腰痛。腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症

定义：

指腰间盘的纤维环破裂，其内的髓核向椎管内突出、压迫和刺激椎管内的神经根、血管等软组织，产生腰腿痛的临床症状

椎间盘的构成：

由上下软骨板，中心的髓核和周围的纤维环组成，位于上下椎体之间病因椎间盘退行性改变损伤腰腿痛的发病机制突出的髓核刺激后纵韧带，经窦椎神经产生腰痛突出的髓核产生化学物质，刺激神经根产生腰腿痛自身免疫致使脊神经根产生无菌性炎症突出的髓核刺激压迫发炎的脊神经根受压的脊神经根缺血

临床表现

症状

有腰部损伤史、腰痛并向下肢放射下肢麻木、乏力马尾神经障碍体征腰椎活动受限与跛行压痛、叩击痛神经系统表现：

L4L5S1感觉↓股前区及小腿外侧小腿后侧足背小腿内侧足背内侧外侧足底

肌力踝背伸↓踇背伸↓趾及踝跖屈↓

反射膝腱↓跟腱↓

脊神经出椎间孔走行图

颈神经是从上一椎间孔发出的，如C3神经是从C2/3椎间孔发出的，胸、腰神经是从下一椎间孔发出的，如L4神经是从L4/5椎间孔发出的。

特殊检查直腿抬高试验及加强试验阳性屈颈试验阳性下肢感觉、肌力和腱反射减退诊断典型的临床表现直腿抬高试验及加强试验阳性排除骨肿瘤和脊柱结核CT、MRI显示椎间盘突出，压迫神经根，出现相应的临床表现鉴别诊断：腰椎管狭窄症、干性坐骨神经痛、腰肌劳损等CTMRI类型：根据髓核突出方向1、后外侧突出：突出的椎间盘位于中线偏外，神经根的前方，压迫神经根。2、前突出：不引起症状，无临床意义。3、中央型突出：突出的椎间盘位于中线，压迫马尾神经和累及二侧的神经根腰椎间盘的分型依据CT或MRI图象的表现膨隆型突出型脱出型游离型康复治疗

急性期主要是通过治疗，使椎间盘承受的压力减少，促进突出物缩小还纳，解除神经根受压或促进炎症水肿消退，松解粘连。后期在于增强脊柱的稳定性，恢复脊柱各轴位的运动功能，巩固疗效，减少复发。（一）非手术治疗1卧床休息和腰围固定

2药物治疗3腰椎牵引4按摩推拿5物理治疗

6骶管注射、椎间孔神经根阻滞7运动疗法（二）、微创治疗1、射频热凝靶点消融术2、经皮穿刺椎间盘臭氧消融术3、经皮穿刺腰椎间盘切吸术

（三）、手术治疗1、一侧椎板切除髓核摘除术2、经后路椎板间开窗减压+髓核摘除+椎间融合内固定术骶管注射射频热凝靶点消融术

将射频电流通过毁损电极达到椎间盘髓核组织，引起离子振荡产热，热能打断髓核的有机分子键，使髓核内的胶原蛋白分子收缩，髓核组织变性，体积缩小，椎间盘内压降低，从而减轻了对周围神经的压迫，达到盘内减压，靶点消融之治疗目的。经皮穿刺椎间盘臭氧消融术

臭氧具有极强的氧化能力及消炎镇痛作用，将它注入突出的椎间盘髓核组织内，可以瞬间氧化髓核组织内的蛋白多糖、破坏髓核细胞，使蛋白多糖的功能丧失，髓核组织的渗透压不能维持，导致水分丧失而萎缩，从而降低椎间盘内压力，使症状得以消除，达到彻底治疗的目的。＊手术器械穿刺针臭氧发生器医用纯氧监视设备：透视、C形臂、DSA、CT、MR等经皮腰椎间盘切吸术于80年代中期开始应用于临床,以穿刺并逐级扩张法将套管插入椎间盘,进行切割、绞碎并吸出椎间盘组织,可起到减压、解除压迫、缓解症状的作用。带髓核钳手动式椎间盘切割器pressor®经皮椎间盘切除器

符合椎间盘微创治疗的理论

经皮椎间盘切除器是利用超微切吸技术治疗椎间盘突出症。该产品已于2003年8月正式得到美国FDA批准，并又于2008年8月得到中国国家药监局批准应用于临床。经皮椎间盘切除器构造图刀头尖端移动式收集仓深度调节标尺电源开关1.5mm穿刺套管pressor®腰椎管狭窄症定义：腰椎管因某种因素产生骨性或纤维性结构异常，导致一处或多处管腔狭窄，使马尾神经或神经根受压所引起的一种综合征。腰4、腰5发病率最高，40岁以上多见。黄韧带的增生椎间盘突出骨质增生先天性的椎管狭窄分类骨性：即脊椎退变所致的狭窄。因脊椎受老年改变及劳损的影响，而使椎板增厚，椎体骨赘增生等。软组织性：棘间韧带和黄韧带肥厚等。先天因素：畸形导致椎管狭窄其他：腰椎的炎症使椎管内壁滋生新生物导致狭窄脊髓马尾神经按狭窄发生部位分类中央椎管狭窄：发生在椎管中央部侧隐窝狭窄：发生在椎管侧方,侧隐窝指椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要发生在三叶形椎管，以下位两个腰椎处最为典型。一般认为侧隐窝前后径小于3mm以下者为狭窄，5mm以上者为正常，在此之间者为相对狭窄。病因病理中央型狭窄通常发生于椎间盘水平，通常是椎间盘突出、关节面局部过度退变和黄韧带肥厚的结果。侧方型狭窄主要是侧隐窝狭窄，是关节突骨质增生和纤维软组织退变所致。椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，引起马尾神经或神经根受到压迫刺激，从而出现一系列临床体征，主要是疼痛和下肢活动受限。【临床表现】1.下腰痛常伴有单侧或双侧臀部、大腿外侧胀痛，感觉异常或下肢无力。2.脊柱后伸时症状加重，前屈时，症状减轻或者消失。3.间歇性跛行为腰椎管狭窄症的典型症状，也是诊断本病的重要依据。4.鞍区麻木、大小便失禁5.主诉多而体征少。诊断及鉴别脊髓造影的诊断符合率为90%左右，但不能显示侧隐窝。CT,尤其对侧隐窝的狭窄诊断较准确。根据X线、脊髓造影、CT及临床表现来确诊。

1、三大症状：间歇性跛行，主观症状重而客观体征相对少，腰部后伸疼痛受限；2、影像显示骨性或纤维结构致椎管的相对狭窄，压迫硬膜囊和神经根做出诊断。

CT诊断要点：

①椎管中央前后径：颈椎管＜10mm，腰椎管＜12mm（相对狭窄）或10mm（绝对狭窄）；

②腰椎椎弓根间径≤16mm，腰椎椎管横断面积≤1.45cm2；

③侧隐窝前后径≤2mm。

脊髓造影与腰椎间盘突出鉴别：

1.最大区别为“三大症状”。

2.腰椎间盘突出直腿抬高试验多为阳性，而腰椎管狭窄症一般为阴性。

3.影像学检查的区别也比较大。与腰椎间盘突出鉴别：二者是单独的两种疾病，但同时还有一定联系，可以相伴发生，而且伴发比例相当高，这也是人们易将二者混淆的原因。因为在腰椎间盘突出症后期，由于相应的小关节发生滑膜炎性渗出反应、关节软骨磨损及碎裂，导致在椎体侧后缘及关节突处出现增生的骨赘，继发腰椎管狭窄症。在两病同时发生时，患者可同时表现两者的症状及体征，临床诊断多无困难【治疗】

对腰椎管狭窄症多采取非手术治疗与手术治疗两种方法。一般对退行性腰椎管狭窄症非手术治疗可使症状缓解，但对发育性腰椎管狭窄症非手术治疗则收效不大。

1．非手术治疗

多采用卧床休息、物理治疗及药物治疗等。

(1)卧床休息一般卧床休息3～5周。

(2)物理治疗适当的物理治疗可消除局部肌肉痉挛和疲劳。(3)药物治疗用非激素类消炎止痛药及活血通络类中药。

(4)硬脊膜外注入激素类药物可增加椎管内的容积，促进静脉回流以减轻症状。所用药物为2％利多卡因2~5ml／次，醋酸泼尼松龙2ml／次或地塞米松10~15mg/次加入适量生理盐水中注入硬脊膜外，每周1次或每月1次，2~3次为一疗程。(5)使用弹力围腰可以防止腰部过伸动作。2．手术治疗

有以下情况者适于手术治疗：（1）症状较重，经非手术治疗6个月以上无效，影响正常生活和工作者。（2）有明确的神经根传导功能障碍，尤其是某些肌肉功能明显障碍或肌肉萎缩者。（3）有马尾神经损坏症状与体症者，则应尽早手术。

梨状肌综合征一、概念 由于外力损伤梨状肌而致局部充血、水肿、肌痉挛，进而刺激或压迫坐骨神经而产生局部疼痛，活动受限和下肢放射性痛、麻木等一系列症状的综合症，称为梨状肌综合征，又称梨状肌损伤、梨状肌狭窄综合征。二、解剖生理在人的臀部肌肉非常丰满、结实,脂肪也不少。而梨状肌却是臀部一块深层肌肉,其形状有点象“梨”,故起名叫“梨状肌”。梨状肌起于盆腔内骶骨前面2、3、4骶前孔的外侧，向外下穿过坐骨大孔达臀部，以肌腱止于股骨大转子。梨状肌主要是协同其它肌肉完成大腿的外展、外旋动作。与坐骨神经的位置关系正常型－坐骨神经干从梨状肌下孔穿出，至过腘窝处分为二终支；内侧为胫神经，外侧为腓总神经。变异型－①坐骨神经高位分支：坐骨神经在梨状肌以上分支，腓总神经由梨状肌肌腹中穿出，胫神经由梨状肌下缘穿出。②坐骨神经干由梨状肌腹穿出或上缘穿出。

三、病因病理

病因：风寒、间接外力、梨状肌变异或坐骨神经高位分支。病理：肌束痉挛、梨状肌撕裂，局部充血、水肿，容易压迫坐骨神经，引起腿痛。四、诊断1、多有臀部急、慢性损伤史或受凉史。2、患侧臀部深层紧痛，可向坐骨神经区域放射痛。（大腿后侧、腘窝、小腿后外侧、足外侧及足跟部）3、严重者患侧下肢不能伸直，自觉下肢缩短，步履跛行，或呈鸭步移行。

（一）症状（二）体征1、压痛：腰部无压痛与畸形，活动不受限。在梨状肌体表投影区的深层有明显压痛，有时沿坐骨神经区域放射痛、麻。2、肌痉挛：在梨状肌体表投影区，可触及条索样或弥漫性肌束隆起。病久者，伤侧臀部肌肉松软、无力，重者可出现萎缩。3、直腿抬高在60°以前疼痛明显，超过60°以后，疼痛反而减轻。4、梨状肌紧张试验阳性。

下肢直腿抬高试验（存在疼痛弧）因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，所以疼痛明显，但超过60°以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。60°痛梨状肌体表投影区髂后上棘与尾骨尖连线的中点向股骨大转子尖端划一连线，为梨状肌下缘；髂后上棘与股骨大转子尖端划一连线，为梨状肌上缘；上下缘区域内即为梨状肌体表投影。梨状肌紧张试验病人俯卧位。操作者立于患侧，一手固定股部下段，另手握拿踝部，将膝关节屈曲90度，使小腿外展。此时，股骨大转子内旋，拉紧梨状肌，若臀部与下肢出现疼痛，再将小腿内收，使梨状肌放松，症状减轻或消失。五、治疗原则：

舒筋活血，通络止痛。主要手法：推揉、拨、压、动。部位：患侧臀部及下肢。理疗、小针刀、封闭等。操作方法1、松解手法滚患侧臀部及掌根按揉臀部，然后再滚大腿后外侧。患者取俯卧位

2、弹拨止痛沿梨状肌肌腹垂直方向弹拨，并点按阿是穴、环跳、承扶、风市、阳陵泉、委中、承山等穴3、理筋整复拇指推按阿是穴，肘压阿是穴4、滑利关节

滚法结合被动运动，伸屈膝关节，外展、外旋髋关节。5、舒筋活血抖下肢，擦臀部六、注意事项治疗期间适当休息，不要从事重体力劳动。不可因梨状肌位置较深而使用暴力。注意局部保暖。坐骨神经痛梨状肌综合征是指梨状肌损伤而致局部充血、水肿、肌痉挛，进而刺激或压迫坐骨神经，其主要表现为臀部疼痛并向患侧放射，即坐骨神经压迫症状。坐骨神经痛是指坐骨神经通路及其分布区的疼痛。也就是说任何原因引起的臀部、大腿后侧、小腿后外侧和足外侧缘的疼痛均称之为坐骨神经痛。坐骨神经痛在体内各种神经痛中居于首位，是常见病。但坐骨神经痛只是疾病的一个症状，它本身不是一个独立的疾病。发病年龄常在20～60岁，其中40岁左右最多见。20岁以前和60岁以后少见。

在临床中造成坐骨神经压迫症状的疾病有多种，而坐骨神经痛按病因的不同可分两大类，即原发性坐骨神经痛和继发性坐骨神经痛，而根据坐骨神经痛症状表现来分又可分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛

。原发性坐骨神经痛主要是由于感染或中毒直接损害坐骨神经引起，也叫坐骨神经炎，临床上少见。多和肌炎、肌纤维组织炎同时发生。受寒、受潮可为其诱发因素。

坐骨神经炎起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后部、腘窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。

继发性坐骨神经痛是坐骨神经通路受邻近组织病变的刺激、压迫或破坏引起的疼痛。临床上所见的坐骨神经痛大多数为继发性坐骨神经痛。

坐骨神经痛常常在外伤、体力劳动或受凉后起病，或由于以上原因而复发。多数表现为一侧疼痛，个别为双侧。典型的坐骨神经痛表现为一侧腰部、臀部疼痛，并向大腿后侧、小腿后外侧、足外侧放射。走路和改变体位可使疼痛加剧，平卧时病腿抬高受限。

根性坐骨神经痛

多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢，初期表现不典型，多为一侧腰痛，腰部酸胀、怕冷。腰痛多在活动后出现，休息后消失。疼痛向患侧臀部、大腿后侧、小腿后外侧、足外侧放射，伴有麻木或感觉异常。咳嗽、打喷嚏、大便可使疼痛加剧，疼痛为电流样，由腰沿坐骨神经走行向远端放射。大多数患者在下腰部患侧棘突旁有明显压痛点，当压迫此点时，疼痛常由局部向该侧下肢放射。屈颈试验阳性直腿抬高试验阳性。特点：窜痛明显，疼痛以坐骨神经近端为主，腰椎脊旁有明显压痛点并沿坐骨神经向下肢放射，咳嗽、大便、弯腰、下蹲等增加腹压动作可加重疼痛。干性坐骨神经痛多由梨状肌损伤、臀部脓肿、坐骨神经鞘膜瘤等病变造成。疼痛部位多位于臀部、大腿后侧、小腿后外侧以及足部。疼痛呈持续性，阵发性加剧，有时为烧灼样或刀割样，夜间和活动后加重，咳嗽、喷嚏等动作时疼痛无加重。坐骨神经走行区压痛明显，而腰椎部位无压痛。直腿抬高试验阳性，屈颈试验阴性。

特点：患侧下肢沿坐骨神经干呈放射性疼痛，尤以坐骨神经远端为多见，在臀以下沿坐骨神经走行方向有压痛点，咳嗽等增加腹压动作时疼痛不明显。

项目

分类根性坐骨神经痛干性坐骨神经痛疼痛部位腰部、臀部、大腿后侧、小腿后外侧以及足部臀部、大腿后侧、小腿后外侧以及足部疼痛性质腰部酸胀、怕冷，疼痛呈电流样的持续性，阵发性加剧，烧灼样或刀割样压痛部位腰部坐骨神经区域压痛屈颈试验阳性阴性直腿抬高试验阳性阳性加剧因素咳嗽、打喷嚏、大便等增加腹压时疼痛加重咳嗽、喷嚏等动作时疼痛无加重相同点病程稍长时间会出现臀部和小腿肌肉松弛。较长者可出现这些部位的肌萎缩，（患侧臀变小、小腿变细）可出现疼痛区的感觉异常，跟腱反射减弱或消失。个别还可出现患侧下肢皮肤发凉、干燥少汗或多汗。根性坐骨神经痛与干性坐骨神经痛的区别鉴别诊断腰椎间盘突出症：本病与腰椎间盘突出症的主要区别点，在于无腰椎间盘突出症的腰部体征。若与腰椎间盘突出症并发，则可兼有两者的症状、体征，而以明显的腰部体征和坐骨神经受压为主要特征。2、臀上皮神经损伤：疼痛位于臀部及大腿后侧，痛不过膝，压痛点在髂嵴中点下方2cm处，梨状肌紧张试验阴性。诊断：病史、症状、体征查清病因，全面检查根性与干性的鉴别诊断治疗：查出病因，行病因治疗对症治疗干性坐骨神经痛可作坐骨神经痛走行的神经阻滞或痛点阻滞根性坐骨神经痛可行椎旁、硬膜外、骶管阻滞1骼后上棘一大转子线2骶尾关节一大转子线3坐骨结节一大转子线4坐骨神经坐骨神经阻滞经典技术膝关节骨性关节炎

★定义

骨关节炎(osteoarthritis,简称ＯＡ)

是以软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病。

好发部位好发于人体负重部位―――膝、髋关节、腰椎，特别是膝关节。为什么骨关节炎好发于负重关节，尤其是膝关节？？？？？？？？？？

随着年龄增大，关节软骨变性，本身就容易发生磨损，那么关节负重越大，其关节软骨磨损程度愈严重，骨关节炎发生概率就越高。而人在行走时，膝关节所承受的重量是本身体重的四倍之多