运动试验并发症

运动试验并发症及处理原则心脏负荷试验

运动负荷：运动心电图运动核素药物负荷：（药物包括多巴酚丁胺、潘生丁、腺苷等）。负荷心电图负荷心电图+超声心动图负荷心电图+核素---运动核素

运动试验的临床应用（一）诊断目的：帮助诊断胸痛原因；早期检出高危人群中的冠心病；早期检出高血压；了解运动引起的心律失常；了解各种和运动有关症状（如胸闷、心悸）的原因；鉴别多支冠脉病变中的罪犯血管；鉴别冠状动脉再血管化后再狭窄；鉴别心肌梗死后有无存活心肌。特殊工作人群（火车司机、飞行员、宇航员等）的检查。运动试验的临床应用

（二）研究目的评估抗心律失常药物的疗效；评估治疗冠心病药物的疗效；评估冠状动脉再血管化的疗效；运动试验的临床应用

（三）评估目的评估冠心病的预后；检出冠心病的高危病人，筛选应该进行冠脉造影及介入治疗的病人；评估冠心病药物及再血管化治疗效果；评估心肌梗死病人的预后；评估冠心病缺血阈值、冠脉储备及心功能。评估冠心病高危的外科手术病人是否能够承受手术治疗。运动试验的临床应用

（四）康复治疗制定心肌梗死后病人运动处方；制定心绞痛病人治疗后运动处方；制定其它心血管病人的康复治疗。肌肉运动的分类等长运动：肌肉做功时运动肌肉持续收缩。如：举重，握力运动、拉力运动。等张运动：肌肉长度变化不大，肌肉张力明显增高。如：步行、跑步、游泳、蹬车。运动时心血管反应等长运动时：肌肉张力明显增高；显著增加外周血管阻力；收缩压和舒张压明显升高；心脏后负荷增加；冠状动脉和骨骼肌血管阻力增加；冠脉灌注减少；心排血量和心率增加相对较少。等张运动时：骨骼肌及冠状动脉是扩张的；收缩压升高、舒张压不变；心排血量增加；周围血管阻力下降或不变；冠脉血流量和流速增加；心血管反应与耗氧量成比例。肌肉运动危险性等长运动心血管病人容易发生肺水肿、严重心律失常、急性心肌梗死及猝死，尽量避免这种运动形式。等张运动最符合人体的生理条件，是健康人和心血管病人宜采用的运动形式。等张运动的心血管反应心率反应随运动量增大而增加----心脏的变时性储备；影响因素：年龄、身体条件、健康状态、血容量以及环境影响；每增加10岁心率降低5～7次/分。等张运动的心血管反应

血压反应

运动量的增加，收缩压成比例上升；收缩压反映心肌收缩力----心肌收缩力储备；收缩压：正常人平均1.0kPa/MET，

>1.6kPa/MET----高血压反应低于0.47kPa/MET----低血压反应；极量运动试验：收缩压平均增加8.8kPa；舒张压一般不增加；

>1.33kPa----高血压反应。运动对心脏射血功能的影响成人极量运动时心输出量可由5L/min上升到25L/min。静息状态回心血量为120ml，每搏输出量70ml，射血分数58%。运动时回心血量可达160ml，每搏输出量130ml，射血分数84%。运动试验的禁忌证

绝对禁忌证

急性心肌梗死（3～5d）；不稳定型心绞痛；严重且未被控制的引起症状或血流动力学异常的心源性心律失常；急性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎；严重症状的主动脉瓣或瓣下狭窄；未被控制的心力衰竭；严重高血压或低血压；急性肺栓塞或肺梗塞；运动引起加重或影响运动的非心源性疾病（如感染、肾功不全、甲亢）；下肢栓塞；患者不愿意。运动试验的禁忌证

相对禁忌证

左主干狭窄；中度狭窄的瓣膜疾病；严重贫血；明显高血压或肺动脉高压；心动过速或心动过缓；高度房室传导阻滞；洋地黄用药期或中毒；电解质紊乱；饮酒后、镇静止痛药、雌激素等药物作用；预激综合征；频发室性早搏。运动试验分类

极量运动试验运动量↑，氧耗量平行↑，氧耗量达到最大时，增加运动量，氧耗量不再增加----极量运动；精疲力竭----极量运动，心率----最大平均值。运动试验分类

次极量运动试验极量运动的85％～90％，最大氧耗量的85％～90％；最大心率的85％～90％时为次极量运动----目标心率；目标心率公式：目标心率＝190－年龄（年）。运动试验分类

症状限制性运动试验出现严重症状或体征作为终止运动指标，血压下降、严重心律失常、呼吸困难、头晕眼花、步态不稳等；冠心病：严重心肌缺血----中止运动；最常用的运动心电图试验。症状限制性运动试验的终止指标

普通病人达到目标心率；出现进行性加重的心绞痛；出现ST段水平型或下斜型下降≥1.5mm或ST段抬高≥1mm；出现恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动、R-on-T、室上性心动过速、频发多源室早；收缩压不升或降低超过10mmHg；血压过高超过220mmHg；明显症状和体征：呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行；运动引起室内阻滞；病人要求；急性心肌梗死；仪器故障，出现无法监测血压和心电图。症状限制性运动试验的终止指标

心肌梗死后达到目标心率；病人要求；明显症状和体征：呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、疲劳、胸痛、中枢神经系统症状等；出现恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动、RonT、室上性心动过速、房颤、频发多源室早；最大心率≥120bpm（应用β受体阻滞剂者≥110bpm）；运动时血压低于静息时血压；心率对于运动反应不良；ST段下降≥2mm或抬高≥1mm；运动引起室内传导阻滞。运动试验的并发症

心源性

心动过缓

·窦性心动过缓；

·房室传导阻滞；

·室性逸搏心律

·心脏停搏；猝死（室性心动过速和心室颤动）；急性心肌梗死；急性左心力衰竭；低血压或休克。

非心源性骨骼肌损伤；持续数日的过度疲劳；头晕；晕厥；全身疼痛。运动试验前准备工作病人：检查的必要性和危险性、检查过程、检查的安全性，签署知情同意书；病史、体格检查及12导联心电图，有无运动试验的禁忌证；术前2小时禁食，禁烟酒；术前停用用β受体阻滞剂、洋地黄类药物至少3～4个半衰期（12~24小时）；急救设备，急救药物；临床医师和技术人员要密切配合。运动过程中可能出现的情况

头晕、苍白及皮肤湿冷：

皮肤湿冷、苍白----循环不良，严重者----头晕、血压下降及ST段改变；神态淡漠，意识混乱，步态蹒跚----心排血量低----大脑供血不足，立即中止试验，监测血压；低血糖反应、虚脱。运动过程中可能出现的情况

心绞痛胸闷不适与心绞痛；心绞痛----中止试验；典型症状加上心电图ST段的改变（水平型或下斜型下移）。运动过程中可能出现的情况

呼吸困难和疲劳呼吸困难及疲劳是常见的；低负荷量或低心率时出现明显呼吸困难或疲劳----心功能不全。运动过程中可能出现的情况

跛行、下肢关节疼痛跛行或下肢关节疼痛----动脉粥样硬化或糖尿病；下肢末端皮肤苍白、变冷----中止试验。运动过程中可能出现的情况

查体奔马律和心前区抬举样搏动----左室功能不全，中止试验；新出现的二尖瓣关闭不全的杂音----乳头肌功能不全所造成的，中止试验。运动引起心律失常的病理生理运动诱发心律失常----交感神经张力增高，心肌氧需增加；外周小动脉扩张，静脉回流减少，心输出量减少，心率快时冠脉灌注减少；交感神经张力高刺激异位浦氏纤维起搏点活动，加快其动作电位四相除极，自律性增加；交感神经兴奋而迷走神经反射减弱，窦性心律增快产生对异位心律的超速抑制。运动引起心律失常

窦性心律失常窦性心动过速----正常反应，运动负荷增加心率越快；窦房阻滞或窦性静止----窦房结功能不全；窦性心动过缓----窦房结缺血。运动引起心律失常窦性静止----严重心肌缺血的心脏病人；窦房结功能：静息ECG示窦性心动过缓，运动试验心率反应正常----运动员迷走神经占优势。运动引起心律失常

房性心律失常房早、房速、房扑和房颤；风心病、高心病、甲亢、预激综合征、心肌病、心功能不全。运动引起心律失常

房室阻滞服用地高辛、普罗帕酮或心肌炎；Ⅱ度Ⅰ型和Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞----频率依赖性的，严重传导系统疾患，终止试验；运动引起心律失常

交界性心律失常交界性早搏和交界性心动过速；很难与房早和房速相鉴别，故通称室上性早搏或室上性心动过速。预激综合症运动引起心律失常

室性心律失常室搏，室速或室颤；室性早搏不一定是心肌缺血；室早的级别越高、出现时间越早----病变越重或预后越差；室速：冠心病和其它器质性心脏病；运动引起心律失常

室性心律失常多形性室速、右室源性室速和分支型室速----交感神经张力增高或触发机制；室颤的发生率较低；心肌梗死后室颤发生率有所增高；心室颤动：严重冠脉病变，正常人；心室颤动：运动后，运动中。运动引起心律失常

室性早搏年龄及心脏异常猝死家族、心肌病、心脏瓣膜病、严重心肌缺血；正常人，冠心病；正常人很少出现多形、成对的室早或室速；心率加快时心室的不应期即延长，异常冲动的传导受阻，无心脏病证据的年轻人有室性早搏，运动后室性早搏消失；运动后恢复期的室性早搏一般没有意义。运动引起心律失常

室内阻滞室内阻滞，运动前存在的室内阻滞可在运动中消失，运动诱发频率依赖性室内阻滞，之后可能在静息状态出现慢性阻滞；左束支阻滞----难以评价心肌缺血；125次/分以下时出现左束支阻滞伴典型心绞痛者冠心病相关；大于125次/分时出现左束支阻滞----冠脉正常；左束支阻滞在运动中可正常化；左或右束支阻滞、左前、左后分支阻滞或双束支阻滞。运动引起心律失常预后静息时有室性早搏，运动时早搏增多----冠脉病变；多源、频发、成串或呈联律的室性早搏---死亡率增加；运动后室性早搏----良性；冠心病的室早多起源于室间隔或左室，常被轻微运动所诱发；运动诱发心绞痛发作，同时出现严重室性心律失常，即使无ST段的改变也应视为存在心肌缺血。运动引起心律失常原因服用利尿剂、地高辛等时，运动可诱发心律失常；咖啡因或饮酒可加重心律失常；运动增加心肌氧需,诱发冠心病人心肌缺血，随之出现心律失常；心内膜下心肌缺血(ST段压低)不如透壁性心肌缺血(ST段抬高)更易发生心律失常.运动引起晕厥剧烈体力运动时血液中儿茶酚胺过度分泌，刺激心脏β受体，使心肌收缩力增强和血管收缩，左心室处于高收缩状态刺激左心室内的压力感受器，过强的刺激信号传至延髓的心血管调节中枢，一旦运动终止引起反射性交感神经活动减弱，迷走神经活性增强，继而引起心血管抑制而发生晕厥。运动引起急性心肌梗死急性心肌梗死的发生率约为万分之一，见于不稳定型心绞痛患者。急性心肌梗死，急诊PCI手术。运动引起急性前壁导联ST段损伤型抬高－－前降支病变男性,49岁,不稳定心绞痛,运动7:50开始Ⅴ2、Ⅴ3导联8:23时Ⅴ1-Ⅴ4导联ST段迅速抬高,终止运动0:50时ST段抬高达0.15~1.0mv.终止运动1:50~2:50时ST段回落,但Ⅴ2-Ⅴ4导联T波异常高尖,结束运动8:50ST-T恢复原状.冠状动脉造影前降支分出第一对角支后狭窄80%.运动引起T波高尖运动引起心肌梗死并室早运动试验中出现情况如何处理

室速或室颤室速发生率约为0.1~0.3％；室颤为万分之二；室速或室颤：中止试验，平卧，电除颤，人工呼吸，心外按压等。运动引起室速运动试验并发症Rochmis等收集73个医疗中心17万受检者：死亡16例，死亡率0.01%。8例于运动当即死亡，8例于试验一周内死亡，4例有非致命性并发症；我国有因运动试验引起死亡的例子；我院1978年：急性心肌梗塞5例，均经急诊PCI或溶栓后再通，心室颤动