康复科诊疗规范

康复科诊疗规范中风病康复诊疗规范一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照“国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（1995年版）”。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2.西医诊断参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2010年版）。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。（3）症状和体征持续数小时以上。（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）疾病分期1.急性期：发病2周以内。2.恢复期：发病2周至6个月。3.后遗症期：发病6个月以后。（三）证候诊断.风痰瘀阻证：口舌歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木、舌暗紫，苔滑腻，脉弦滑。.气虚血瘀证：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。.肝肾亏虚证：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。二、治疗方案（一）急性期急性期是指发病两周以内。1.康复评定选择的量表包括意识状态的评定《Glasgow昏迷量表》和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。如果发现存在抑郁以及运动、感觉、认知、交流和吞咽功能缺损，由来自康复治疗小组的相应医师进行评定。2.康复方案患者生命体征稳定后即可介入康复治疗。进行床上良肢位的摆放、被动运动、早期床上活动（包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动）等康复训练。避免患侧肢体输液。在药物的使用不排除同时发挥传统康复方法的优势，可在心电监护下进行针刺、指针、鼻饲中药等治疗。（二）软瘫期1.康复评定运动功能评定首选Brunnstrom评价法、Fugl—Meyer量表，日常生活活动能力评定首选Barthel指数量表。此外，根据患者的功能障碍情况选择相关评定内容，如认知功能的评定包括失认症、失用症评定等；在康复训练中还应了解患者的心肺功能，避免过度疲劳，必要时可进行心肺功能评定。此期可以进行肌力评定，但须注意防止评定的姿势和方法引发痉挛的出现。2.康复方案此期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的I〜II级。其功能特点为中风患者肢体失去控制能力，随意运动消失，肌张力低下，腱反射减弱或消失。软瘫期的治疗原则是利用各种方法提高肢体肌力和肌张力，诱发肢体的主动活动，及早进行床上的主动性活动训练。同时注意预防肿胀、肌肉萎缩、关节活动受限等并发症。（1）巨刺法本期的传统康复治疗首选巨刺法即健侧取穴的方法，利用健侧经气，在针刺刺激下调动患侧经络中残存之真气，共同驱除同经之邪气，使瘫侧受损的功能得以恢复，潜在的运动能力得以发挥。这种刺激健侧的方法实际上是利用中风后偏瘫早期低位中枢控制的联合反应，共同运动通过健侧用力收缩来使患侧肌张力提高。（2）传统手法首选叩击法或拍法作用于患侧，叩击或拍打时手掌应尽量放柔软，慢拍快提，顺序从下到上，频率约100次/分钟，以皮肤发热潮红为度。若伴有患侧上肢肿胀，可选用滚法治疗，顺序从下到上。注意：各关节特别是肩关节、腕关节不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韧带、肌肉损伤，甚至引起关节脱位。（3）功能训练①维持床上正确体位：软瘫期积极维持床上正确体位。同时坐位或站立时应注意支持偏瘫侧上肢，尽量避免牵拉肩关节。②被动活动：若病人不能作主动活动，应尽早进行各关节被动活动训练。在进行训练时，训练时手法应在无痛范围内进行。对于已经出现有关节疼痛的病人，训练前可作热敷等止痛治疗。注意保护肩关节、髋关节。③床上训练：只要病人神志清醒，生命体征稳定，应及早指导病人进行床上的主动性活动训练，包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等等。（4）物理因子治疗：应用中医诊疗设备智能通络治疗仪、经络导平治疗仪进行神经肌肉电刺激和功能性电刺激、肌电生物反馈等物理治疗，提高肌肉张力，20分钟/次，1次/日。（5）作业治疗：这一时期作业治疗的主要目的在于配合运动治疗、物理因子治疗等其他手段提高患者躯体及肢体的肌力和肌张力，使其尽快从卧床期过渡到离床期，并能独立地完成一部分的日常生活活动如穿脱衣、穿袜子等，恢复一定的自理能力，从而建立和增强回归家庭、重返社会的信心。（三）痉挛期1.康复评定分别运用改良Ashworth量表、Brunnstrom评价法、Fugl-Meyer量表和BarthelIndex量表评定患者肌张力、肢体运动功能和日常生活活动能力的改善情况。2.康复方案此期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的O〜W阶段。此期的功能特点为肌张力增高、腱反射亢进、随意运动时伴随共同运动的方式出现。治疗重点在于控制肌痉挛、促进分离运动的出现。（1）针刺以“拮抗肌取穴”为基本原则。（2）传统手法治疗：不同的肌群部位采用不同的手法，可以调节患肢肌肉和神经功能，诱发正常运动模式的建立，有利于促进主动运动和分离运动的完成，提高整体功能的恢复。（3）中药外治：活血伸筋搽剂外用（4）功能训练：抑制协同运动模式，训练随意的运动，提高各关节的协调性和灵活性，帮助患者逐渐恢复分离运动。①抗痉挛手法：内容包括良肢位的摆放、抗痉挛模式（RIP）训练、关节活动度的保持以及痉挛肌肉的静态牵张等。针对痉挛可采用牵拉、挤压、快速摩擦等方法来降低患者上肢的肌张力。②感觉刺激：根据Rood技术，可以通过各种感觉刺激抑制痉挛，如轻轻地压缩关节，在肌腱附着点上加压，用坚定的轻的压力对后支支配的皮表（脊旁肌的皮表）进行推摩，持续的牵张，缓慢地将患者从仰或俯卧位翻到侧卧位，中温刺激，不感觉热的局部温浴，热湿敷等。③治疗性训练：坐位平衡训练、站立位平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等。OT：利用负重练习或在负重状态下的作业活动降低患侧上肢的肌痉挛。进行如持球、持棒等动作进行针对协同运动的练习。此外，还可选择抗痉挛的支具，其中常用支具有针对手指屈曲、腕掌屈曲痉挛的分指板、充气压力夹板。PT:痉挛机治疗仪治疗患肢：每日1次；淋巴循环治疗仪治疗患肢：每日1次。（5）物理因子治疗：应用中医诊疗设备磁振热治疗仪缓解肌肉痉挛，促进分离运动，20分钟/次，1次/日。（四）相对恢复期1.康复评定此期评定的重点是日常生活活动能力，可应用Barthel指数进行评定。可采用Fugl-Meyer量表评定患者运动功能。以便及时了解患者存在的障碍，调整康复计划和方法，为患者回到家庭和社区做好准备。心理和认知功能的评定可根据患者的情况加以选择应用。2.康复方案本期相对恢复期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的V〜W阶段。此期的功能特点为肌痉挛轻微甚至完全消失，能进行脱离协同模式的自由运动，甚至能进行协调的单关节运动。治疗上应在继续训练患者肌力肌耐力的基础上，加强身体协调性的训练和日常生活活动能力的培养，鼓励小组训练的方式积极参与社会活动。如果放弃或减少功能锻炼，已有的功能极易退化。（1）功能训练：在继续训练患者肌力肌耐力的基础上，以提高身体的协调性和日常生活活动能力为主要原则。训练内容有提高协调性、速度的作业治疗和增强肌力、肌耐力的运动治疗。（2）在进行功能训练的同时，可适当配合针灸、推拿等传统康复方法，以达到协同提高肌力、解除功能训练后肌疲劳的目的。按照“治痿独取阳明”理论选穴、针刺。三、护理①对中风急性期患者应避免不必要的搬动、情绪激动、用力咳嗽和排便等。②血压控制需适当，避免过高或过低。③积极治疗基础疾病，如糖尿病、冠心病和高血压等。④饮食：宜清淡，忌肥甘、辛辣刺激食物，多吃海鱼，戒烟酒。⑤生活要有规律，注意劳逸结合，避免过度情绪波动，保持大便通畅。四、疗效标准1.基本痊愈：神经功能缺损评分缺少91%〜100%,病残程度为0级。2.显著进步：神经功能缺损评分缺少46%〜90%,病残程度为1级〜3级。3.进步：神经功能缺损评分缺少18%〜45%,病残程度为1级〜3级。4.无效：各项指标无改变、评分减少或增加在18%以内。五、出院标准肢体功能基本恢复,可出院。院外进行康复治疗及门诊随访。颈椎病康复诊疗规范由于颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等）,出现相应的临床表现称为颈椎病。相当于中医“项痹病、眩晕病”范围。一、诊断本病种参照国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准之中医病证诊断疗效标准第1.9条,第65款进行诊断。二、中医治疗方案颈椎病的病变过程中,并非一成不变,其发生、发展、愈后各个不同时期具有不同特点,故应将其分为急性期、缓解期、康复期诊治。我院临床以推拿、中药、牵引为主,随症配合其他辅助治疗2-3项。（一）分期界定按照颈椎病的病情演变过程和临床实际治疗情况,分期根据发病治疗时间及病情轻重分为急性期、缓解期、康复期。急性期的治疗时间基本为3-5天,患者病情急性发作,表现为颈项疼痛、上肢反射疼痛麻木、下肢行走不稳、持物无力或眩晕症状严重,颈部活动明显受限；缓解期的治疗时间为10天（第4-14天）,此期患者处于病情迁延期或是急性发作期经治疗,疼痛或眩晕等症状得到缓解,颈部活动有所改善；康复期为第3周,此期患者经治疗疼痛或眩晕等症状基本消失,颈部活动明显改善,但仍不耐疲劳。（二）分期分型治疗1.急性期颈椎病症状复杂,但此期常出现严重的疼痛、眩晕、颈椎功能严重受限,或急性脊髓受压的症状体征。“急则治其标”，此期治疗目的是迅速解除颈项背部肌肉痉挛、消除神经根炎症水肿、血管痉挛，缓解疼痛、眩晕等症状。总治则：疏经通络、行气活血、镇痛定眩（1）应急措施:①床边先行手法拔伸牵引2-3分钟，缓解症状，调整颈部垫枕角度，续以枕颌带牵引，重量3-5kg，持续牵引1-2小时，间隔休息30分钟。②点按后溪、落枕、昆仑、太溪、曲池、缺盆、中府穴，强刺激量，每穴约30秒，2次/日。（2）随症加减：①颈项疼痛或伴上肢反射疼痛麻木、活动受限。a有受寒史，表现颈项疼痛僵硬，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧之风寒阻络者，在项背部行擦法、加强拿风池、拿颈项、拿肩井以祛风散寒，配合桂枝加葛根汤加减；b伴后枕部疼痛予拿风池、点揉风府，摩挲后枕部，3-5分钟；c巅顶头痛予拿五经、点按百会，2-3分钟；d偏头痛明显者，予调整第2、3颈椎后关节，点揉风池、率谷、太阳穴及扫散法，3-5分钟；e伴上肢麻木疼痛者，予床边牵引制动，牵引角度及重量应调整到患者疼痛消失或明显减轻为度，牵引角度一般前屈15-30°，常选择短时间（10分钟）的重牵（8-10kg）至疼痛明显减轻后改为较长时间的轻重量（3-5kg）牵引，牵引时间每次30-60分钟，每天2-3次；f颈椎后关节错位引起疼痛、活动受限，予牵引下正骨法。②头晕目眩，伴恶心欲呕，卧床不起常规手法：头颈部点穴手法：点按风池、风府、百会，每穴各1分钟，以向头部传导为佳。开天门、拿五经、扫散太阳各3-5遍。上颈椎错位予轻柔微调手法纠正错位。仰卧位间歇拔伸法3-5次。a伴欲呕或呕吐，劳累后诱发，舌淡苔白腻，脉弦滑或浮滑，痰湿上扰予桂枝加葛根汤合苓桂术甘汤加减b伴口苦咽干，受风寒后诱发，舌淡苔薄白，脉弦或浮弦考虑少阳不利予桂枝加葛根汤小柴胡汤为主加减c必要时静滴丹参注射液、灯盏花素注射液等，或口服抗眩晕中西药物。③出现脊髓受压症状、体征：下肢行走不稳、持物无力、束胸感，腱反射活跃、病理征阳性。a严格卧床制动。b床边牵引（颈椎管狭窄脊髓受压呈串珠样改变者慎用）。C手法治疗建议由高年主治医师以上完成，以点穴通络解痉、拔伸调曲减压。d微波无热量或微热量15分钟，或电脑中频20分钟。e必要时静滴甘露醇、七叶皂甙钠等脱水药物3-7天。2．缓解期（治疗第4-14天）患者处于病情迁延期或是急性发作期经治疗，疼痛或眩晕等症状减轻，颈部活动有所改善。此期治疗可充分发挥推拿手法理筋正骨的优势，调整颈椎内外动静力学平衡。以整体观念和辨证论治思想为指导，发挥经络系统的调整作用和中医推拿手法的补泻作用，“标本兼治”。⑴常规推拿治疗：治则：舒筋通络、整脊调衡目的：充分松解颈项背部肌肉，调整颈椎结构序列、曲度，达到新的动静力学平衡。根据具体情况选择坐位、俯卧位、侧卧位或仰卧位，以患者感觉舒适及便于治疗操作为宜。①理筋：a.从风池穴到颈根部，用拇指与其余四指相对应的拿捏法在后项部上下往返操作3-5遍。b.滚法、掌揉颈项背部约5分钟至项背部微微发热。c.弹拨颈背夹脊位置椎旁肌，由浅入深，反复3遍。d.患者侧卧位：用拇指或大鱼际按揉法，沿颈脊旁0.5寸至上背部，颈脊旁1.5寸至项部至肩峰，及乳突开始沿两侧横突位置至缺盆穴3-5遍，使颈肩部紧张的肌肉得到充分放松。②整脊：复式拔伸整脊法患者仰卧位，施术者双手分持患者颈项部，拇指前置于下颌骨，四指后置于项后，分别取头颈部中立位、前屈位10°与前屈位20°进行纵向拔伸，每一组拔伸均为纵向拔伸30秒，间歇10秒，间歇时以双手四指在颈后部、横突部轻轻揉动，重复3次。取前屈角度拔伸时应加大拔伸力度。结束时以双手在颈部做揉法1分钟。或选择性施以坐位牵颈摇头法、侧卧位摇正法、短杠杆微调手法等，手法总以轻巧、沉稳为度。(2)随症加减①风寒湿痹阻：主症：颈项强痛，或伴肩、上肢串痛麻木,以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；兼症：恶寒畏风；舌、脉象：舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。手法加减：a.患者取正坐位，医者立于其前侧，用拇指点按患者后溪、风府、风池、大椎，酸胀为度，意以祛太阳之风邪，散寒通络止痛；同时嘱患者主动做颈椎前屈、后伸、左右旋转或侧屈等运动，幅度由小逐渐加大。b.拿风池、拿颈项、拿肩井，从上往下，反复3遍。c.直擦督脉及膀胱经，横擦项背部，透热为度，另外配合拔罐、热敷可获得良效。②气滞血瘀：主症：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定；兼症：肢体麻木；舌、脉象：舌质暗脉弦。手法加减：a.点揉大椎、肩井、膈俞、天宗、心俞、膻中，弹拨极泉、少海酸胀为度。b.弹拨棘突旁夹脊位置椎旁肌，在颈背棘突旁触及条索、结节可予重点弹拨以化瘀散络。c.推法、掌推法：顺脊柱两旁颈、背肌作推法，由浅入深。另可配合走罐，刮痧以活血化瘀通络止痛。③痰湿阻络：主症：颈部疼痛，头晕目眩，头重如裹；兼症：四肢麻木不仁，纳呆或肥胖；舌、脉象：舌质暗红，舌苔厚腻，脉弦滑手法加减：a.头颈部点穴手法：点按风池、风府、百会，点揉脾俞、胃俞、内关、足三里、膈腧、丰隆等穴，每穴各1分钟，开天门、拿五经、扫散太阳各3-5遍。b.搓摩胁肋以疏肝健脾化痰，约1分钟。c.摩腹以健脾和胃化痰，约5-10分钟。④肝肾不足：主症：颈部酸痛，眩晕头痛，病程日久；兼症：耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤；舌、脉象：舌质红，少津，脉弦。手法加减：a.点揉肝俞、肾俞、足三里、夹脊、八髎等穴。b.拳背扣击颈背部督脉，膀胱经，以振奋阳气，大椎穴为重点。c.掌擦颈背腰部，直擦督脉、膀胱经，横擦肾俞、八髎透热为度，以温经通络，补肝肾，强筋骨。⑤气血亏虚：主症：颈部酸痛，头晕目眩；兼症：面色胱白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力；舌、脉象：舌质淡，少苔，脉细弱。手法加减：a.点揉脾俞、胃俞、气海、关元、足三里、三阴交等穴，酸胀为度，每穴约30秒。b.平推背部，从上往下，反复3遍。c.捏脊3-5遍、摩腹5-10分钟。⑥气虚血瘀：主症：颈部酸痛，头晕头痛；兼症：四肢麻木，倦怠乏力；舌、脉象：舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。手法加减：a.点揉脾俞、胃俞、隔俞、天宗气海、关元、足三里、三阴交等穴，酸胀为度，每穴约30秒。b.弹拨棘突旁夹脊位置椎旁肌，在颈背棘突旁触及条索、结节可予重点弹拨以化瘀散络。c.推法、掌推法：顺脊柱两旁颈、背肌作推法，由浅入深。d.摩腹5-10分钟。⑦气虚湿盛：主症：颈项酸痛,上肢沉重麻木，酒食后加剧；兼症：以重痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；舌、脉象：舌淡，苔厚，脉弦滑。手法加减：a.点揉气海、关元脾俞、胃俞、内关、足三里、膈腧、丰隆等穴，每穴各1分钟。b.搓摩胁肋以疏肝健脾化痰，约1分钟。c.摩腹以健脾化湿，约5-10分钟。（3）中药汤剂颈椎病的临床表现虽多，但最基本的表现多围绕着“头项强痛”、“项背强几几”而展开。而该处病变正属太阳之病，病理变化可归结为邪犯太阳，营卫不和，经输不利。颈椎病虽多，诱因亦繁，然皆以太阳之营卫不和，经输不利为基本病变。针对此基本病机，治当调和营卫，解肌舒经，桂枝加葛根汤是为贴切。故桂枝加葛根汤加减化裁可作为颈椎病辨病论治的基础方，用于各个证型。①风寒湿痹阻：主症：颈项强痛，或伴肩、上肢串痛麻木,以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；兼症：恶寒畏风；舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。治法：疏风散寒祛湿通络治疗：桂枝加葛根汤合羌活胜湿汤加减②气滞血瘀：主症：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定；兼症：肢体麻木；舌质暗脉弦。治法：行气活血化瘀通络治疗：桂枝加葛根汤合身痛逐瘀汤加减③痰湿阻络：主症：颈部疼痛，头晕目眩，头重如裹；兼症：四肢麻木不仁，纳呆或肥胖；舌质暗红，舌苔厚腻，脉弦滑。治法：健脾化湿祛痰通络治疗：桂枝加葛根汤合半夏白术天麻汤加减④肝肾不足：主症：颈部酸痛，眩晕头痛，病程日久；兼症：耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤；舌质红，少津，脉弦。治法：补益肝肾治疗：桂枝加葛根汤，偏阳虚合右归丸加减，偏阴虚合左归丸加减⑤气血亏虚：主症：颈部酸痛，头晕目眩；兼症：面色胱白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力；舌质淡，少苔，脉细弱。治法：益气养血治疗：桂枝加葛根汤合补中益气汤加减⑥气虚血瘀:主症：颈部酸痛，头晕头痛；兼症：四肢麻木，倦怠乏力,遇劳则甚；舌质淡暗，苔薄白，脉沉细涩。治法：益气养血佐以温通血脉治疗：桂枝加葛根汤合黄芪桂枝五物汤加减⑦气虚湿盛：主症：颈项酸痛，上肢沉重麻木，洒食后加剧；兼症：以重痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；舌淡，苔厚，脉弦滑。治法：益气化湿、通络止痛治疗：桂枝加葛根汤合防己黄芪汤加减（4）颈椎牵引适用于各型颈椎病，可选用坐位或仰卧位用枕颌四头带牵引。根据病变部位确定牵引角度，牵引时间约20分钟。牵引重量可从6kg开始，按患者适应情况逐渐增加至10kg。对上段颈椎（颈1-颈3）采用垂直牵引，持续20分钟。对中下段颈椎（颈4-颈7）采用前屈位牵引，持续20分钟。1天1次，10次为1疗程。禁忌：身体虚弱无法耐受牵引者；颈椎管狭窄脊髓受压呈串珠样改变者。（5）其他辅助治疗①针刺根据症状所累及的部位，按照“经络所过，主治所及”的原则选用相应穴位针刺。取穴：风池，大椎，肩井，夹脊a转侧不利：外关，阳陵泉b俯仰不利：后溪，昆仑c头晕：太冲,三阴交d胸闷，出汗，心悸：内关，公孙e头晕，血压偏底：百会加灸f双下肢无力：足三里，阳陵泉②理疗及局部外敷常用方法有中药配方湿热敷、高频电疗法、超声疗法、低频脉冲、磁热疗法等，可随症选择性应用。③穴位注射可选用复方丹参注射液、当归注射液、黄芪注射液、复方骨肽、神经营养药（弥可保、VitB1、VitB12、胞二磷胆碱）等，针对颈背部痛点、阳性反应点或穴位注射治疗，对消除疼