西医外科学重点2019年山中医

西医外科.范畴：损伤、感染、肿瘤、畸形、其他（结石、梗阻、血障、内失、器官再植）第二章无菌术.无菌术：针对感染来源采取的一种预防措施，由灭菌法、抗菌法、一定的操作规范和管理制度组成.灭菌法：预先用物理方法彻底消灭与手术区域或伤口接触的物品上所附的微生物.消毒法（抗菌法）：用化学方法消灭微生物.高压蒸汽灭菌法：102.97~137.2kPa,121~126C,30min.肥皂刷手法：A从指尖到肘上10cm,3遍，10minB浸泡：肘上6cm,70%乙醇或0.1%新洁尔灭（苯扎澳按）5min6手术区皮肤消毒：A2.5%~3%碘酊涂擦皮肤，往土B70%乙醇或0.1%新洁尔灭擦2次C婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器选用刺激性小、作用持久的0.75%咄咯烷酮碘消毒D植皮时，供皮区的消毒70%乙醇2~3次注意事项：A手术区中心向四周擦，B感染伤口或肛门区手术：外周一感染伤口、会阴、肛门C消毒范围：手术切口周围15cm7.手术区铺无菌巾A2层无菌布单B先铺操作者对侧或不洁区（会阴），最后铺靠近操作者一侧C用布巾钳将交角处夹住D若位置不对，只能由手术区向外移E大单的头端应盖过麻醉架，两侧和足端应垂下手术台30cmF上下肢手术，皮肤消毒后先在肢体下铺双层无菌中单布G肢体近端手术，双层无菌巾包裹手足：手足部手术，双层无菌巾包裹肢体近端第三章麻醉.局麻药一次最大值（mg）普鲁卡因 1000、丁卡因 80、利多卡因400、布比卡因150、罗哌卡因 150.局部浸润麻醉：①一针技术②加压注射③分层注药④边回抽边注射⑤广泛浸润和重复浸润麻醉平面：感觉神经被阻滞后，可用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围，其上下界线称麻醉平面.穿刺成功：脑脊液自针内流出到达部位判断：①落空感（黄韧带）②负压试验阳性③气泡压缩④回抽无脑脊液⑤置管无困难，导管留置长度 3~5cm第四章体液与营养代谢1.阳离子 :NaKCaMg阴离子：ClHCO3HPO4蛋白质2.体液平衡：神经内分泌调节体液的渗透压：下丘脑 -垂体后叶-抗利尿激素血容量：肾素-血管紧张素-醛固酮系统动脉血 pH7.35~7.45血液缓冲系统最重要：碳酸氢盐 -碳酸系统 HCO3/H2CO3正常静脉血中：HCO为24mmol/L,H2CC3为1.2mmol/L,两者比值维持在20:1,决定血液pH值体液代谢的失调：①容量失调：等渗性液体较少或增加（无渗透压改变）②浓度失调：细胞外液的水减少或增加（渗透压改变）③成分失调：细胞外液中其他离子浓度的改变正常血清钠浓度：135-145mmol/L多进多排，少进少排，不进不排低渗性缺水病因：①胃肠道消化液长期丧失②大创面慢性渗液③大量排钠性利尿剂（嚷嗪类）未注意补钠④急性肾衰多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒、艾迪生病等肾脏排钠增多，又补充了水分低渗性缺水临床表现分 3度①轻度：血钠＜135mmol/L②中度：血钠＜130mmol/L,尿少③重度：血钠＜120mmol/L,少尿或无尿

补钠量（g）=（142-血钠测定值）+17X体重（kg）X0.6（女为0.5）10.血清钾的正常值:3.5-5.5mmol/L10.血清钾的正常值:3.5-5.5mmol/L多进多排，少进少排，不进也.低钾血症：血清钾＜3.5mmol/L病因：钾摄入不足，丢失过多，分布异常临床表现：低钾三联症①神经-肌肉症状：表情淡漠、倦怠嗜睡、烦躁不安，肌肉软弱无力低钾三联症T②消化系统症状：食欲不振、纳差、口苦、恶心呕吐腹胀③循环系统症状：心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞④泌尿系统症状：多饮多尿夜尿增多，排尿困难⑤酸碱平衡的影响：细胞内酸中毒和细胞外碱中毒并存，代谢性碱中毒，排出反常性酸性尿治疗：①积极治疗原发疾病②注重外科患者缺钾的预防③补钾原则方法：尿多补钾，尽量口服，低浓度慢速度，分阶段补给（KCL浓度＜0.3崛k40mmol/L,速度＜80滴/min即20mmol/h.严禁以10%KC直接静脉推注、滴注）（每日补KCL3-6©.高钾血症：血清钾＞5.5mmol/L病因：①钾摄入过多②肾脏排钾减少③细胞内钾释出或外移治疗：①立即停止钾摄入②对抗心律失常③降低血钾浓度④促进排钾.代谢性酸中毒：由于非挥发性酸生成过多和排出障碍，或因体内失碱过多，使血浆HCO3M发性减少，是临床酸碱平衡紊乱最常见类型临床表现：①轻者因机体代偿，无症状，重者疲乏头晕嗜睡，呼吸深而快②呼出气体带有酮味③面颊潮红，口唇樱桃红，心率加快，心律失常，对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失④严重者恶心呕吐昏迷、血压下降乃至休克⑤继发高血钾治疗原则：去除病因、纠正缺水、恢复肾肺功能、输入碱性药第五章输血.血型：红细胞血型，红细胞表面各种抗原的差异.外科输血的适应症:①大量出血：一次出血量<500ml无需输血，出血量500-1000ml,根据有无血容量不足，输入等渗盐水或平衡液的同时输入血浆、血浆增量剂或全血；出血量>1000ml,除补充血容量，还应输入浓缩红细胞②贫血或低蛋白质血症③重症感染④凝血功能异常外科输血禁忌症①充血性心力衰竭②急性肺水肿、恶性高血压、脑出血及脑水肿③肾衰出现明显氮质血症④肝功能衰竭及各种黄疸注意事项:①严格查对，②认真检查，输注前轻柔转动血瓶血包，使血浆与红细胞混匀，切忌猛晃以防血细胞破坏发生溶血③保存时间3周④放置时间3-4小时⑤无菌操作⑥加强观察⑦保留血袋2h.与输血有关的不良反应：①发热反应（最常见，血压无明显变化）②过敏反应（无发热）、③溶血反应（最严重，血压下降）④细菌污染反应.血浆增量剂：右旋糖酊、羟乙基淀粉代血浆、明胶制剂5自体输血禁忌症：①血液被消化道内容物污染②血液内可能有癌细胞③血液内可能有感染④脏器功能不全⑤贫血或凝血因子缺乏.外科自体输血的常用方法：回收式、预存式、稀释式.成分输血：把血液中各种有效成分经过分离、提纯、浓缩，制成不同的血液制剂，根据不同患者不同需要进行选择优点：安全、疗效好、节约血源、稳定性好，延长血液保存时间第六章休克休克：机体受到强烈的损害性刺激后产生的以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱、功能受损为主要病理生理改变的综合征有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行的循环血量，不包括贮存在肝、脾、淋巴窦或停留在毛细血管中的血量中心静脉压 （CVP）：右心房的胸腔段上下腔静脉内压力，由中心静脉血容量、右心收缩与舒张、静脉运动活力、胸腔内压及心包内压等因素决定第七章围手术期处理.围手术期处理：.手术时机分为3类4种：①急症手术：紧急手术（抢救生命）；急诊手术（阻断病情恶化）②限期手术③择期手术围手术期预防性应用抗生素适用于：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术②肠道手术③操作时间长、创面大的手术④开放性创口，创口已污染；清创时间长或清创不彻底⑤恶性肿瘤手术⑥涉及大血管手术⑦植入人工材料的手术⑧器官移植手术.伤口分类：①I类：清洁无污染，甲状腺手术、腹外疝修补术②II类：可能污染，限期、择期的消化道手术切口、皮肤不易彻底灭菌的部位、6h内伤口经过清创缝合，新缝合的切口又再度切开③III类：污染，临近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，急性化脓性胆管炎、肠梗阻肠坏死等急腹症愈合分级：①甲级：愈合良好无不良反应②乙级：炎症，未化脓③丙级：感染化脓.手术后并发症①术后出血:原因：手术创面大，结扎线脱落，止血不完善，潜在凝血机制障碍，术中出现大出血，输入大量库血，术后出现 DIC处理：尽快扩容、输血、维持血压②术后感染③切口裂开:原因：术后一周左右，腹部和肢体邻近关节多见预防措施：A缝合切口时在良好麻醉、肌肉松弛条件下进行B对切口裂开可能性大的患者，在逐层缝合腹壁的基础上加用全层腹壁减张缝合C术后及时处理腹胀问题D咳嗽时最好平卧位E腹部手术后腹带加压包扎腹部F切口完全裂开，无菌敷料覆盖切口④应激性胃炎⑤消化道漏⑥褥疮⑦下肢深静脉血栓第八章重症救治与监测1心搏骤停：心跳的有效收缩和排血功能突然衰竭，全身血液循环停止，血液供应中断，并伴有呼吸停顿，导致组织缺血、缺氧和代谢障碍，表现为临床死亡状态.类型:心跳停止、室颤、心电-机械分离.诊断：①意识突然消失②大动脉搏动消失③自主呼吸停止④瞳孔散大，对光反射消失⑤皮肤黏膜苍白4初期复苏：①开放气道，清除呼吸道异物或分泌物，处理舌后坠，维持呼吸道通畅②人工通气，③建立人工循环：胸外心脏按压（ECC于胸骨上施加压力使心脏的容积改变，从而推动血液循环按压:胸骨中下1/3交界处，3-5cm胸外按压有效的指征:①触摸到颈动脉及其他大动脉的搏动②测到血压③皮肤口唇红润④自主呼吸恢复⑤瞳孔逐渐缩小⑥眼睑反射恢复⑦下颌、四肢肌张力恢复5.脑复苏的治疗措施：①低温-脱水疗法：及早、足够降温，降温到底，及早脱水疗法②高压氧治疗③巴比妥类药物④钙通道阻滞剂⑤其他药物治疗第十章外科感染1外科感染：需要外科感染的治疗，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染2.非特异性感染：①同一种致病菌引起多种化脓性感染②不同致病菌引起一种化脓性感染③局部红肿热痛，功能障碍外科感染的临床表现：局部：红肿热痛及功能障碍，全身：轻者无全身症状，较重者发热头痛，全身不适、乏力、食欲减退、脉退、白细胞计数增高、核左移.波动感是诊断浅表脓肿的主要依据.正确合理使用抗生素：①能用单一抗生素不联合用药②能用窄谱不用广谱③严重感染原因不明者广谱或联合用药.局部感染：痒、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎、脓肿①拜：单个毛囊及其皮脂腺的急性化脓性感染，金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌②痈：多个相邻毛囊及其皮脂腺或汗腺同时或先后发生的急性化脓性感染，好发于皮肤厚韧的颈背，金黄色葡萄球菌③急性蜂窝织炎：皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染，溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌④丹毒：皮肤或黏膜内网状淋巴管的急性感染，亦称为网状淋巴管炎，下肢及头面部，乙型溶血性链球菌⑤急性淋巴管炎：致病菌从破损的皮肤黏膜侵入，或从其他感染灶经组织淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及周围的炎症，中医“红丝疔”急性淋巴结炎：急性淋巴管炎继续扩散，经淋巴管蔓延到所属区域淋巴结引起的急性化脓性感染⑥脓肿：急性感染后组织、器官或体腔内病变组织坏死、液化形成的局限性脓液积聚，并有一完整的脓壁，金黄色葡萄球菌【临床表现及治疗】「局部红肿痛，逐渐肿大，数日后结节中央变软，出现黄白色小脓栓。方-局部治疗为主，早期热敷、超短波、红外线、中药金黄散、玉露散、鱼石脂软膏；脓栓出现,石碳酸或碘酒；局部成脓变软、波

动感明显切开引流痈:a早期，局部大片微隆紫红色炎症浸润区，坚韧，边界不清；②随后中央坏死，粟粒状脓栓，破溃后蜂窝状；③中央坏死溶解后大量脓液；一④病灶向周围及深部组织浸润，周围出现浸润性水肿，局部淋巴结肿大疼痛初起热敷、理疗、药物外敷；成脓后切开引流，切口线应超过病_变边缘少许；创面过大,待肉芽生长良好可植皮急性蜂窝织炎皮下蜂窝织炎产气性蜂窝织炎新生儿皮下坏疽皮下蜂窝织炎产气性蜂窝织炎新生儿皮下坏疽巴结肿痛；②病重皮肤褐色，水疱或破溃出脓;-③畏寒风热全身不适②病重皮肤褐色，水疱或破溃出脓;L①局限于皮下结缔组织，不侵及肌层;②皮下捻发音，-I③破溃后脓液恶臭，④全身症状重「①初期发热哭闹拒食，皮肤红，质地硬，稍肿胀，界限不清，发红皮肤受压后变白；■②病变迅速扩展，皮肤变软，中央暗红，皮肤与皮下组织分离,触诊皮肤漂浮感，，脓液积聚多时波动感；L③晚期皮下组织和皮肤广泛坏死而脱落口底、颌下和颈部急性「小儿多见，口底、颌下和颈部肿胀疼痛，高热、蜂窝织炎吞咽困难、呼吸窘迫甚至窒息【治疗】①早期局部与痈相同；②脓肿形成，及时切开引流；③口底、颌下急性蜂窝织炎应早期切开减压，以防喉头水肿,窒息；④产气性皮下蜂窝织炎应早期广泛切开引流，切除坏死组织用3%过氧化氢冲洗湿敷伤口丹毒：①发病急，畏寒发热头痛，白细胞计数增多；一②局部片状红斑，鲜红，中间淡，边缘清楚，略隆起，手指轻压红色消退，放手后恢复；③红肿向周围蔓延，中央红色消退、脱屑，成棕黄色；■④有时红肿区水疱，局部疼痛烧灼样；⑤附近淋巴结肿大疼痛[⑥足癣、丝虫感染引起下肢丹毒反复发作，淋巴肿甚象皮肿■抬高患处，局部及周围皮肤50%硫酸镁湿热敷，全身应用抗生素急性淋巴管炎：网状（丹毒）、管状管状又分为深浅：全身不适、畏寒发热头痛乏力食欲不振，白细胞计数增高A浅层淋巴管：伤口近侧一两条红线，硬，压痛B深层淋巴管，无红线，患肢肿胀压痛急性淋巴结炎:轻者局部淋巴结肿大压痛，重者局部红肿热痛，全身症状脓肿：浅表：局部隆起，红肿热痛，界限清楚，压之剧痛，波动感深部：红肿波动感不明显，局部疼痛压痛，疼痛区凹陷性水肿，患处功能障碍脓肿切开引流原则及注意：①切口在脓肿最低位，浅部脓肿在搏动最明显处切开，深部脓肿在穿刺抽得脓液后，保留穿刺针头，切开皮肤，进入脓腔，引导切开或置管引流②切口要有足够长度，不可超过脓腔壁③与皮纹血管神经导管平行④引流充分：脓肿切开后用手指探查脓腔，将纤维间隔分开全身性感染：病原微生物经局部病灶进入血液循环，并在其内生长繁殖和产生毒素，引起严重全身性反应脓毒症：有全身炎症反应表现，体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称菌血症：脓毒症的一种，细菌侵入血液循环，血培养阳性全身性炎症反应综合征 （SIRS）：机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应，表现为散播性炎症细胞激活，炎性介质释放脓毒症的表现：①骤起寒战，继以高热或低温；②头痛头晕恶心呕吐腹胀；③面色苍白或潮红、出冷汗；④神志淡漠或烦躁，澹妄或昏迷；⑤心率加快，脉搏细速，呼吸困难或急促；⑥肝脾肿大，严重者黄疸、皮下出血、瘀斑G+农毒症:①无寒战，稽留热或弛张热，②面色潮红、四肢温暖，③皮疹、呕吐、腹泻，④出现转移性脓肿⑤发生休克时间晚G-脓毒症:①突发寒战，间歇热，严重时体温不升或低于正常②白细胞计数不增高或反见减少③休克发生早，持续时间长④无转移性脓肿真菌性脓毒症:似G-败血症，突发寒战、高热，病重时淡漠嗜睡、血压下降、休克，少数有消化道出血，体内组织脏器多发性小脓肿【治疗】原发感染灶处理，抗菌药物应用，支持疗法与对症治疗，减轻中毒症状和防治休克破伤风：由破伤风杆菌侵入人体伤口，在缺氧环境下繁殖，产生毒素而引起的以局部或全身肌肉持续性收缩和阵发性痉挛为特征的一种特异性感染【临床表现】前驱症状：乏力、烦躁不安、头痛头晕、咀嚼无力、伤口局部疼痛、附近肌肉牵拉感、反射亢进典型表现：①肌肉持续性收缩，首先是咀嚼肌，苦笑面容，角弓反张，呼吸肌群和