结核病防治核心信息知晓率调查问卷

结核病防治核心信息知晓率调查问卷您好！我们是

（单位名称）的工作人员，为了解公众对结核病防治核心知识的知晓情况，开展本问卷调查，向您了解一些有关结核病防治知识的问题，您的回答将对下一步做好结核病防治宣传教育工作很有意义，同时我们将按照有关规定严格做好保密工作，希望您能按照实际情况回答我的问题，配合我们做好这次调查，对您的支持配合表示衷心的感谢！问卷编码：□□□□□□□□□□□调查地点：

县（市、区）

乡（镇）/街道

村/居委会联系电话：调查日期：

年

月

日

调查员（签名）：一、一般情况1.

姓名：2.

性别：

□（1）男

（2）女3.

户口所在地：

□（1）本县（市、区）

（2）本省非本县（市、区）

（3）外省4.

民族：□（1）汉族

（2）壮族

（3）满族

（4）回族

（5）苗族（6）维吾尔族

（7）其他

（请在横线上写明具体民族）5.

出生日期：

□□□□□□年

月

日6.

文化程度：

□（1）文盲与半文盲

（2）小学

（3）初中及同等学历（4）高中及同等学历

（5）大专及以上7.

职业状况：

□（1）机关、事业单位

（2）企业、商业人员

（3）在校学生（3）农业劳动者（从事农林牧渔工作）

（5）离退休

（6）其他二、结核病核心信息8.

肺结核（肺痨）主要通过下列哪些途径传染？

□（1）呼吸道

（2）消化道

（3）血液

（4）不知道9.

您认为出现下列哪种症状，应该怀疑得了肺结核？

□（1）头痛，眩晕

（2）反复咳嗽、咳痰或痰中带血

（3）腹痛、腹泻（4）不知道10.

如果怀疑自己得了肺结核，最好应到哪去看病?

□（1）自己买药进行治疗

（2）到正规医疗机构就诊（3）不就诊

（4）不知道11.

我国对肺结核患者有哪些优惠政策？

□（1）全部免费

（2）部分免费

（3）不免费

（4）不知道12.

肺结核能治好吗？

□（1）全都能治好

（2）大部分能治好

（3）不能治好

（4）不知道三、接受健康教育情况13.

您以前是否接受过有关结核病的宣传教育？

□（1）接受过

（2）未接受过（跳至15题）14.

您是通过以下哪种途径接受的？（可多选）

□□□□□□（1）广播

（2）报纸、杂志、书刊

（3）传单、折页、宣传画（4）电视

（5）磁带、录像带、光盘

（6）集会、展览、义诊（7）宣传栏、墙报、黑板报

（8）网站、微博、微信

（9）学校教育（10）就诊时医生宣传

（11）村干部宣传

（12）听亲友及其他人说（13）健康讲座

（14）其他15.

您希望通过哪种途径了解结核病防治信息？（可多选）

□□□□□□（1）广播/电视/电影/网络/音像材料

（2）报刊杂志（3）张贴画/宣传栏/板报/展板/墙体标语

（4）传单/折页/小册子（5）学校教育

（6）医生宣传

（7）村干部宣传（8）听亲友及其他人说

（9）其他16.

如果送你一些有关预防结核病的宣传材料，你最喜欢哪类？（可多选）□□□□□□（1）什么都行

（2）声像制品（磁带、录像带、光盘）（3）文字为主的材料（报纸、杂志、书、小册子）（4）图画为主的材料（宣传画、折页、连环画）（5）网络版（专门的网站、微博、微信朋友圈）17.

你喜欢什么样的网络咨询或查询方式？（可多选）

□□□□□□（1）到医学专业的网站查看

（2）医学专业人员在线咨询（3）12320服务网站

（4）到微信朋友圈询问（5）用百度或谷歌搜索

（6）不知道18.

你喜欢下面哪种网络传播知识的形式？（可多选）

□□□□□□（1）文字+图片

（2）长微博或长微信

（3）文字+链接（4）文字+视频

（5）动画或者演示

（6）不知道填表说明一、填表须知1．调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯正楷字书写，如1，2，3，....10，不得用自由体书写。2．数字和编码不要填出格外，如数字填错，用双横线将整笔数码划去（不要只划某一数码），并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。3．调查的问题要求患者本人回答，不可代答。4．凡涉及年月日的项目，均应填写阳历年月日。关于具体时间的填写，若患者只能回忆到年和月而无法确定到日，则询问是哪一旬。若为上旬，则填写5日，若为中旬，填写15日，若为下旬，填写25日。5．本调查表除注明可多选以外，其余均为单选题。6．有多项选择的项目，请将相应的号码填在右边的方框中；如选择“其他”则将具体情况填写在“其他”的横线上，并将号码填在右边的方框中。为有利于核查，防止错填，请同时在问卷选好的项目号码上划圈，如

。7．调查表填写完成之后，调查人员对调查表进行核查，核实无逻辑错误后，签字上交。二、问卷内容说明及相关指标解释1．第6题-文化程度文盲或半文盲指不识字或识字不足一千五百个，不能阅读通俗书报，不能写便条的人。2．第7题-职业状况（1）机关、事业单位：指在党政机关、事业单位和社会团体中的公务人员；（2）企业、商业人员：指在企业和商业（包括商贸业、餐饮业、旅游业、体育事业、科技教育事业、文化娱XX以及社会服务事业）中从事非专业性的、非体力的或体力工作的人员；（3）农业劳动者：指承包集体所有的耕地，以农（林、牧、渔）业为唯一主要的职业，并以农（林、牧、渔）业为唯一收入来源或主要收入来源的农民；（4）在校学生：指调查时为在校学生的