传染病学：艾滋病

春暖花开艾滋病

AIDS定义(definition)艾滋病（AIDS）--获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndrom）是由人免疫缺陷病毒（HIV--humanimmunodeficiencyvirus）引起的慢性传染病，主要经性接触、血液及母婴传播。HIV主要侵犯和破坏CD4+T细胞，导致机体细胞免疫受损，最终致各种机会性感染和肿瘤。流行状况(epidemiology)第一例：1981年美国中国第一例1985年“12.1”——Gettingtozero全球HIV/AIDS分布概况中国HIV/AIDS分布（2012年4月）2012年10月底累计报告HIV感染者和AIDS病人492191人，存活383285人，其中AIDS病人19万多人，死亡近6万人。云南、广西、河南、四川、新疆和广东6省累计报告感染者和病人数占全国报告总数的75.8％。中国HIV流行状况

湖南省疫情卫生厅通报,截至2012年12月底,全省累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人超过18000名，其中艾滋病人6400多名，死亡2900多名(排名全国第7位)。感染人数排前五位的为衡阳市、永州市、长沙市、怀化市和邵阳市。HIV/AIDS历年疫情报告情况（湖南省CDC）1992-2011.12HIV(+)16539AIDS:5054中国艾滋病疫情特点全国艾滋病疫情呈低流行态势，但部分地区疫情严重HIV感染数和AIDS病人数继续增加，但新发感染数保持低水平既往感染者逐渐进入发病期，AIDS发病和死亡数增加传播途径以性传播为主，所占比例继续增加感染人群多样化，流行态势复杂化流行环节(epidemicfeature)传染源(sourceofinfection)：

HIV感染者和AIDS病人

---唯一的传染源传播途径泰国HIV传播途径的变迁中国HIV传播途径的变化高危人群普通人群职业暴露易感人群性工作者4450%MSM3036%V吸毒20%母婴15—35%病原学(etiology)HIV—单链RNA病毒，逆转录病毒核心—Vpr，转录酶、整合酶、蛋白酶等包膜—外膜糖蛋白gp120、跨膜糖蛋白gp41、其他宿主蛋白。HIV主要感染CD4+T细胞、单核吞噬细胞、小神经胶质细胞和骨髓干细胞等。HIV呈20面体立体对称球形颗粒

表面有刺突状结构的糖蛋白GP41,GP1202个基因型：HIV-1，HIV-2HIV-1为主要的流行菌株HIV变异性很强基因组：HIV-19181bp，HIV-210359bp两端LTR，中间9个ORFgag、pol、env、tat、vif、nrf、vpr、

vpu（HIV-1）、vpx（HIV-2）病毒基因约全长HIV-19181bp、HIV-210359bp

3个结构基因gag、pol、env。3个调控基因：tat、rev、nef

3个病毒感染因子：vif、vpr、vpu(HIV-2为vpx)。HIV基因与编码的病毒蛋白及其功能Gag编码的核心蛋白前体P55裂解后为成熟P24、P17、P9、P6Pol编码RNA酶H、反转录酶和整合酶，即P66、P51、P32Envgp120和gp41的前体Rev增强gag和env基因表达Tat反式激活LTR启动基因Nef抑制HIV增殖Vif促HIV复制Vpr促HIV在吞噬细胞中增殖Vpu促进HIV-1从细胞膜上释放Vpx促进HIV-2增殖、形成病毒颗粒HIV的生活周期粘附、脱衣壳、逆转录、环化、整合、转录、翻译、核心颗粒装配及最后装配和出芽等步骤。HIV复制所需要的受体和辅助受体辅助受体CCCXC类CCR5（NSI）32CXCR4（SI）CCR1CCR2bCCR3

受体

CD4HIV高速复制每天产生10-12亿个新病毒颗粒HIV变异每天突变1万个逆转录酶缺乏3’-5’外切核酸的校读功能，使RNA转录为DNA时经常出现错误。比真核细胞高100万倍。发病机制HIV最先感染人的树突状细胞（DC）HIV和树突状细胞的DC-SIGN结合

DC-SIGN是四聚体膜蛋白，末端有植物血凝素连接区。HIV通过细胞膜DC-SIGN糖链相互作用和DC-SIGN结合带有HIV的树突状细胞，在淋巴结内感染表达CD4和辅助受体的单核巨噬细胞，称为顺式感染(infectionincis)通过DC将HIV提呈给邻近表达CD4和辅助受体的CD4+T细胞，则称为反式感染(infectionintrans)。HIV感染与复制免疫机制HIV感染后主要引起的免疫病理改变为：获得性免疫缺陷综合症1、CD4+T细胞数的减少及功能的减低Th细胞2、CD8+T细胞数的减少及功能的减低

CTL细胞，细胞毒性T细胞游离的Gp120结合CD4抗原，使没有感染的T细胞看着象感染细胞

补体介导溶解可以解释未感染HIV的T细胞的丢失CD4+T细胞减少的机制—破坏增加?CD4+T细胞减少的机制-产生减少？MemoryCD4thymusmemorynaivethymusAIDS<1x1011

CD4cellsEarlyHIVinfectionTotal#2x1011

CD4cells109HIV/dNaiveCD4NetNaiveCD4#5x107/dAgLosses:109

cells/dNetNaiveCD4#?/d

CD4+T细胞数量的减少分期

第一期原发感染期。CD4细胞数量一过性迅速减少第二期CD4细胞数量持续缓慢减少，临床无症状期第三期（AIDS前期）CD4淋巴细胞数较快速的减少CD4细胞数在350/mm3-200/mm3第四期(AIDS期)CD4淋巴细胞数再次快速的减少其他免疫细胞的破坏单核-吞噬细胞功能异常B细胞功能异常NK细胞异常免疫激活

临床表现潜伏期：平均8-10年表现多种多样分期：

3期---急性期、无症状期、艾滋病期急性期（primaryinfection）初次感染2-4W病毒血症的表现血清中可查到HIV-RNA和P24抗原查不到HIV抗体CD4+T细胞一过性减少1-3W可自行缓解无症状期（asymptomaticinfection）持续6-8年多种因素影响此期的时间HIV持续复制CD4+T细胞逐渐减少具有传染性艾滋病期（AIDS）HIV相关症状不明原因的发热、腹泻、体重下降持续性全身淋巴结肿大（部位、大小、持续时间）各种机会感染及肿瘤

口腔念珠菌感染单纯疱疹病毒感染卡波济肉瘤卡式肺囊虫肺炎青霉菌感染进行性多发性脑白质炎实验室检查一般检查免疫学检查：CD4细胞生化检查病原学检查（HIVRNA）

病原学检查初筛试验ELISA法、金标法等ELISAisusedforscreening.IfELISAispositiveoninitialandrepeattests,WesternblotisdonetoconfirmpresenceofHIVproteinsHIV抗原包被聚苯乙烯版孔血清样本抗-HIV抗体抗人免疫球蛋白酶结合物底物ABTS底物变绿确证试验：Westernblotisaconfirmatory。

3条带以上才判断阳性。我国HIV实验判断标准HIV抗体阳性：至少有两条膜带（gp160/gp120/gp41）和至少一条核心带(P24）同时出现。（3条带）HIV抗体阴性：无HIV抗体特异性带出现。HIV抗体可疑：出现HIV特异性抗体带，但带型不足以确认阳性者。诊断与鉴别诊断诊断原则流行病学史初筛（病原学）确认（病原学）诊断标准急性期：窗口期无症状期艾滋病期原因不明的持续发热或腹泻一个月以上体重下降>10%以上反复发作的口腔念珠菌、疱疹病毒感染肺炎（肺孢子虫或其他细菌）活动性结核或非结核分支杆菌深部真菌出现下列临床症状要考虑AIDSCNS占位病变中青年出现痴呆活动性巨细胞病毒感染弓形虫脑病马尔尼菲青霉菌感染反复发生的败血症卡波济肉瘤、淋巴瘤治疗

国家免费艾滋病抗病毒治疗手册

（2005年）（2007年）（2012年）抗反转录病毒治疗

（AntiretrovirusTherapyART）最大限度抑制病毒复制保存和恢复免疫功能减少免疫重建炎性反应综合症（IRIS）降低机会感染和病死率，提高生活质量和延长生存时间减少HIV的传播，预防母婴传播目标：ART药物核苷类（nucleosidereversetranscriptaseinhibitorNRTI）非核苷类（non-nucleosidereversetranscriptaseinhibitorNNRTI）蛋白酶抑制剂（proteaseinhibitorPI）NRTI选择性抑制HIV反转录酶，掺入正在延长的DNA中，抑制HIV复制。齐多夫定（zidovudine，ZDV,AZT）拉米夫定（lamivudine，3TC）去羟肌苷（dideoxynosineDDI）司他夫定（stavudined4T）阿巴卡韦（abacavir，ABC）双汰芝（combivir）：复合制剂（3TC/AZT）替诺福韦（tenofovirTDF）NNRTI作用于反转录酶，使其失去活性奈伟拉平（nevilapine，NVP）依非韦伦（efavirenz，EFV）PI抑制蛋白酶，阻断HIV复制和成熟过程中必需的蛋白质合成利托那韦（ritonavir，RTV）茚地那韦（indinavir，IDV）沙奎那韦（saquinavir，SQV）奈非那韦（nelfinavir，NFV）克力芝（洛匹那韦和利托那韦）复合制剂克力芝（洛匹那韦和利托那韦）双汰芝（LAM+AZT）Truvada（TDF＋FTC

）

Stribild(elvitegravir/TDF/FTC/cobicistat)最新药物Cenicriviroc——CR5/CCR2Inhibitor，NewAntiretroviralAgents，BothAnti-HIVandAnti-inflammatoryEffectsTenofovirAlafenamide——NewPro-drugLooksBetterToleratedonKidneysMK-1439——aNovelHIVNNRTI,ShowsPromiseinEarlyClinicalTrials中国使用的药物一线药物

AZT/TDFD4TddI3TCNVPEFVIDV二线药物

TDFLPV/rHAARTHighActiveAnti-RetroviralTherapy2-NRTI+1-NNRTI/PI治疗时机

临床分期

CD4+细胞计数(个/mm)

推荐意见急性期无论CD4+细胞多少考虑治疗无症状期>350定期复查

200-350定期复查：CD4一年内下降>30%HIV-RNA>105/ml

患者要求并有良好的依从性

★≦350启动治疗

艾滋病期无论CD4多少进行治疗AIDS相关性疾病是食道念珠菌病（13%），卡波西肉瘤（11%），以及肺结核（10%）CD4细胞计数与AIDS相关疾病发生率长期治疗的问题耐药性持久性依从性耐受性治疗的局限性骨密度降低Prévalenceaccrued’ostéoporoseoud’ostéopénieauniveauvertébral,deshanchesoudesbras:63%despatients肾脏问题30%despatientsVIHontdesanomal