三无对象专用表

PAGE三无对象专用表四川省城市居民最低生活保障调查审批表申请人姓名：（户主）低保证号码：四川省民政厅监制低保申请家庭基本信息户主姓名共同生活的家庭成员人享受低保人照片身份证号码导致家庭贫困的具体原因收入匮乏□教育费支出高□医疗费支出高□无工作□临时灾难□无劳动能力□希望得到哪些支持低保救助□就业支持□技能培训□教育救助□医疗救助□其他救助□户籍所在地派出所联系电话邮政编码住房情况住房类别居住地址廉租房□公有住房□私有住房□无住房□租赁□自有□借住□其他□家庭现实际月收入元家庭大宗财产登记冰箱台空调台手机部洗衣机台电脑台彩电台家庭存款有价证券折算元其他：住房面积㎡租房费用元/月开户行银行帐号近3月家庭收入支出情况第一月收入元，支出元(其中食品支出元，教育支出元，医疗支出元)第二月收入元，支出元(其中食品支出元，教育支出元，医疗支出元)第三月收入元，支出元(其中食品支出元，教育支出元，医疗支出元)备注低保申请家庭成员基本信息（户主）姓名性别身份证号码民族出生日期年月户口性质非农业□农业□是否中共党员是否民主党派是否劳模与户主的关系文化程度接受职业技能培训情况婚姻状况本人□配偶□子女□父母□儿媳□女婿□祖父母□孙子女□兄弟姐妹□其他□文盲□学龄前□小学□初中□高中□大专□本科□研究生□年月，取得业资格证书。未婚□已婚□离异□丧偶□其他□养老保险证书号：基本医疗保险证书号：其他技能：现工作单位：人员类别健康状况国有企业集体企业其他类型在职职工□退休人员□失业人员□灵活就业人员□未就业人员□学生□三无人员□学龄前□其他□健康□一般□残疾□重病□慢性病□艾滋病□中央□省属□地市□区县□街道□中央□省属□地市□区县□街道□国家机关□事业单位□乡镇企业□私营企业□个体劳动□其他□视力残疾□听力语言残疾□智力残疾□肢体残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□患何种重病：患何种慢性病：征地无业□水库移民□国有森工□农垦企业人员□高校毕业生□释放人员□退役军人□优抚对象□劳动能力月收入明细（元）合计：元，其中：低保认定收入元地方认定的特殊类别有劳动能力□无劳动能力□部分丧失劳动能力□其他□工资元退休金元零工元失业保险金元遗属生活费元租金元经营收入元赡养费元抚(扶)养费元其他元备注：精简退职人员生活费元优抚抚恤费、补助金元其他元低保申请家庭医疗基本信息家庭成员是否购买了城镇职工基本医疗保险（是，则填写医疗保障卡号）是否购买了补充医疗保险是否购买了生育保险是否购买了少儿医疗互助医疗保险是否购买商业医疗保险（是，则填写商业医疗保险险种，并填写保险号）家庭成员现患何病种年基本医疗所需费用年实际医疗支出费用大病慢性病残疾合计自负借款亲友社会帮扶政府救助病种治疗采用方式病种治疗采用方式病种治疗采用方式门诊住院药物维持门诊住院药物维持门诊住院药物维持城市居民最低生活保障申请承诺书由于家庭生活困难，现代表家庭向政府申请城市居民最低生活保障，并做如下承诺：一、我在申请及被调查中所有表述的内容完全真实。如不属实，愿意按照《城市居民最低生活保障条例》及省、市（州）、县（市、区）的实施细则或实施办法的规定以及相关文件接受处罚。二、我和我的家庭成员愿意按照《城市居民最低生活保障条例》及省、市（州）、县（市、区）的实施细则或实施办法以及有关文件的规定，履行以下义务：1、积极配合政府职能部门工作人员或政府委托从事低保工作的人员入户调查、并如实反映情况，决不骗取最低生活保障。2、在领取城市居民最低生活保障金期间，按规定定期到所在社区居委会签到，并积极参加所在街道（乡镇）、社区居委会组织的各种公益性社区服务劳动，积极参与政府和社区为我的家庭成员进行的职业培训和介绍的工作。3、当我的家庭成员发生变化以及家庭收入出现变化的时候，我保证在1个月内及时到所在社区居委会如实反映。承诺人签字：按印：年月日城市居民“三无对象”审批表调查公示情况：经调查，该家庭人口人，调查核实收入元，家中具体困难如下：。调查人签字：低保申请家庭户主签字（按印）：年月日年月日居委会评审意见街道办事处（乡镇）审核意见县（市、区）民政局审批经调查，同意该家庭申请“三无对象”待遇，纳入城市低保，月补助最低生活保障金元，享受分类施保调节金元；合计领取低保金元。经审核，同意该家庭申请“三无对象”待遇，纳入城市低保，月补助最低生活保障金元，享受分类施保调节金元；合计领取低保金元。经审查，同意该家庭享受“三无对象”待遇，纳入城市低保，月补助最低生活保障金月补助最低生活保障金元，享受分类施保调节金元；合计领取低保金元。自年月日开始执行，年月日结束。经办人签字：审查人签字：年月日（单位盖章）经办人签字：审核人签字：年月日（单位盖章）经办人签字：审批人签字：年月日（单位盖章）城市居民“三无对象”待遇复查表（年月）个人申报家庭信息变化情况：现家庭月收入元现居住地址其他需说明的情况低保申请家庭户主签字（按印）：年月日居委会评审意见街道办事处（乡镇）审核意见县（市、区）民政局审批经调查：1、同意继续享受“三无对象”待遇。□2、建议取消“三无对象”待遇。□经审核：1、同意继续享受“三无对象”待遇。□2、建议取消“三无对象”待遇。□经审查：1、继续享受“三无对象”待遇。月补助最低生活保障金元，享受分类施保调节金元，合计领取低保金元。自年