重要脏器功能的观课件

重要脏器功能的观察与护理2016-03-22概念多脏器功能衰竭是指机体在严重创伤、感染、休克和大手术后，发生两个或两个以上器官或系统同时序惯发生功能衰竭的临床综合征。

受累器官包括:肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等。观察一、呼吸功能监测

(1)临床症状的观察包括体位，呼吸机的协调运动，注意呼吸快慢、深浅节律，有无紫绀、哮鸣音、出汗、“三凹征”警惕呼吸衰竭出现。

（2）

监测脉搏血氧饱和度，正确抽取和分析血气分析，了解全身组织氧化情况，保证气道通畅氧疗的有效实施。遵守机械通气临床应用指南，做好气道的最佳湿化和通畅、固定，严格预防呼吸机性关性肺（VAP)。如有以下情况及时报告医生：RR

＞30次/分或

＜10次/分，SPO2＜90%。

三、脑功能监测

密切评估意识、瞳孔、肌力、格拉斯哥评分、头痛和恶心呕吐等症状，通过体位、脱水、通气、镇静、降温和放脑脊液等措施控制颅内压<15mmHg。严密观察脱水的效果。如新发现瞳孔直径>5mm或双侧不等大，及时通告医生。四、肾功能监测

监测每小时尿量、尿比重、血肌酐、尿素氮，了解肾灌注状态和肾功能，动态监测内环境变化，酸碱度和胃粘膜PH值等。如尿量＜0.5ml/kg/h，通知医生。五、胃肠道功能的监测

观察患者的腹痛、腹泻、腹胀、大便、腹部伤口、消化道引流的情况

，每4~8小时监测腹部的改变，必要时监测淀粉酶、腹腔压。早期肠内营养的患者做好营养通路的固定、通畅，每4~6小时胃内储留量。控制血糖，如果>12mmol/L，≤4mmol/L,或使用胰岛素时糖<6mmol/L,及时通知医生。如果引流量突然增加或引流>150ml/h或性状改变，新出现腹膜刺

激症，腹围迅速增加，腹胀加重，胃管引流非血性变成血性，及时通知医生。六、凝血功能监测

临床上病人血小板计数降低应引起注意。其他包括凝血酶时间、部分凝血酶时间、纤维蛋白原等。七、体温监测

注意有无高热或体温过低，体温>40℃,提示严重感染，提示临终危重或状态。

危重病人在吸痰前后，给予纯氧１～2min,严格监测血氧饱和度。严格无菌操作气管插管、呼吸机管道、吸痰管以及操作不当均能造成肺部感染。吸痰盘每四小时更换一次，每根吸痰管只限使用一次，吸气管内导管及口腔、鼻腔要严格区分，呼吸机管道每天更换。（2）在机械通气中，应主要强调临床观察，不能完全依赖报警装置。若呼吸机报警失灵或关闭后就有可能忽视一些可能发生的问题。

（3）湿化温化：为防止吸入干燥气体对气管、支气管粘膜的损害，吸入气必须湿化，保持其温度在接近正常体温，一般在32℃~37℃，湿化罐定时加入灭菌注射用水，禁止用生理盐水损坏湿化瓶。（1）根据患者情况持续低流量吸氧1~2L/分。（2）急性左心衰发作时可给予乙醇湿化吸氧。（3）并控制液体滴速<30滴/分。（4）依据患者病情给予半卧位休息，气短严重，心慌时可酌情给予坐位。中心静脉压监测的护理（1）中心静脉压通过锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管至上腔静脉测压，是反映血容量的一个重要指标，也是被用于危重病人静脉高营养治疗，正常值为5~1cmH2O,一般中心静脉压在5cmH20以下为低压，应补充血容量，中心静脉压高于15cmH20时，输液时应慎重，并密切注意心功能改变。（2）根据监测中心静脉压变化，了解有效血容量，及时补充胶体，提高血浆渗透压，减少肺毛细血管渗出，改善氧合，保证重要脏器的有效血供，维持水电解质平衡。四、肺性脑病的护理

（1）颅脑损伤患者要及时评估其有无误吸、咳嗽，吞咽反射有无受损，脑血管意外和头部外伤患者吞咽困难发生率达25%~30%。慢性氧表现为智力或定向功能障碍，CO2潴留常表现为先兴奋后抑制现象。（2）观察病人有无失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡现象，是否有神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、昏迷等，一旦出现肺性脑病的症状

与体征要保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧躁动不安者应给予适当约束，慎用镇静剂，做好气管切开的准备。五、肾功能障碍的护（1）严重呼衰可合并肾衰，早期应注意观察有无夜尿增多、少尿、面部浮肿情况。（2）肾功能障碍时，病人的饮食及进水量，输注液体量，呕吐物及大小便量均应正确记录，严格控制入液量，甘露醇的每日用量限于150g以内，也可以与甘油果糖交替使用，减少甘露醇的用量，是预防急性肾功能损害的积极方法。一旦出现肾功能衰竭，立即停用甘露醇及肾毒性药物，必要时进行血液透析治疗。（3）观察腹水、水肿消退情况，每天测体重、腹围，以量出为入，入量比出量少500ml，宁少勿多为原则，特别是用于利尿剂还无尿量增加，应减慢输液速度和控制输液量。六、胃肠功能障碍的护理

（1）宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食。

（2）呕吐或呕血时应暂时禁食，注意有无头晕、心悸、冷汗、脉率加快及血压下降等急性消化道

大出血现象，记录呕血、便血量。

（3）还应注意腹痛、腹泻情况。

八、用药护理（1）输液是用药和给予营养支持的重要途径，但输液要谨慎、适量，掌握单位时间速度，高分解不超过40滴/分（脱水剂除外，但亦视心脏情况而定），在多通路输液时，要掌握输液总速度，即每通路液体每分钟输入速度相加等于输液总速度，切不可因突出某一类药物用量而忽略输液总速度。

（2）为防止液体过量，应监测右心房或中心静脉压，无条件者依靠病情观察。若患者出现循环系统衰竭时，需及时调整药物浓度和滴注速度，注意观察血压、心率变化，保护心肌。（3）有计划完成每天输液量，防止输液过多加重心力衰竭，适量使用强心利尿剂及血管扩张剂，如西地兰、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收缩力，减轻心脏前后负荷，改善心功能。十、做好基础护理，加强心理护理（1）MODS的病人应保持室内清洁卫生，保持适当的温、湿度，注意口腔、鼻饲和皮肤护理。定期清洁口腔、翻身、防止口腔炎和褥疮。饮食宜清淡，少食多餐，保持大便通畅。对发热病人应采取温和的降温方法，避免使用大量激素使体温骤降发生虚脱。做好基础护理的同时，也应做好心理护理。（2）由于病情危重，病人极易产生恐惧、焦虑悲观的的心理护理，清除患者心理的各障碍，给予病人关心体贴，耐心疏导，实施有效的心理护理，清除患者心理的各障碍，使其

积极配合治疗，促进疾病的康复。

小结多器官功能衰竭病情危重、复杂、变化快、死亡率高。此类病人抢救的成功取决于护理人员的密切配合