护理记录单模板

护理记录单模板护理记录单模板护理记录单模板护理记录单模板编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:常用护理记录模板脑梗塞入院护理记录：患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。5级：正常肌力。冠心病入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。日常护理记录单：患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。慢性支气管炎：入院护理记录：患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性咳嗽，咳少量痰为白色泡沫痰，且不易咳出，无咯血及痰中带血，伴活动过后胸闷、气短，咽痛，全身粘膜无出血点及黄染，颈静脉无怒张，桶胸。测测体温37℃、脉搏72次／分、呼吸22次／分、血压130／90mmHg，遵医嘱给止咳、祛痰、抗炎等药物应用。持续1-2L/分低流量吸氧、雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支持治疗等。给予清谈易消化饮食、用氧安全指导；介绍管床医生、责任护士、医院环境等。日常护理记录：患者入院第三天，偶有咳嗽，憋喘较入院时减轻，口唇、指甲色泽红润，精神一般，遵医嘱用药，指导患戒烟、介绍疾病相关知识。阑尾炎：入院护理记患者男，23岁，主因“转移性右下腹痛3小时”，来我院就诊，门诊检查后以“急性阑尾炎”收入院，并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”。入院时观患者持续下腹疼痛，为钝痛，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐，肛门，停止排气、排便，无排尿困难，测T:℃、P:101次/分、R:22次/分、BP110/75mmHg。入院后遵医嘱给术前准备，同时给管床医生、床位护士的介绍及入院宣教，于16时30分送入手术室，手术于17时30分返回病房，神志清，切口敷料干燥无渗血渗液，测T:℃、P86次/分、R20次/分、BP100/60mmHg给去枕平卧位、腰麻后护理，嘱其暂禁食禁饮，遵医嘱给止血、抗炎药物应用，输液顺滴无反应。（导尿管、引流管情况）日常护理记录患者手术第二天，神志清，精神一般，诉切口疼痛能忍，肛门已排便排气，鼓励并帮助其下床活动，告知术后早期下床活动的重要性，宣教饮食从流汁到软食到普食。疝气1、入院护理记录：患者男25岁，因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊，门诊以“右腹股沟斜疝”收入院，并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”。患者入院时神志清，精神一般，右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块，表面光滑，边界清晰，质地软，挤压时无疼痛，用手向上挤压包块可还纳入腹，咳嗽时肿块增大，平卧位肿块可自行消退，测℃次/分R:20次/分60mmHg。入院后遵医嘱给术前准备：禁食、备皮、签订手术同意书，送手术室。患者手术于11：30返回病房，观患者神志清，精神一般，腹部刀口敷料干燥无渗出，测℃次/分R20次/分/60mmHg给去枕平卧位、腰麻后护理，嘱其暂禁食禁饮，遵医嘱给止血、抗炎药物应用，输液顺滴无反应。（导尿管、引流管情况）日常护理：患者术后第一天，神志清，精神好，主诉刀口处疼痛，未予以特殊处理，腹部刀口敷料干燥无渗出，无污染，予以流质饮食，嘱其卧床休息，治疗遵医嘱执行。胆囊结石入院护理记录单：患者女，52岁，“右上腹疼痛不适2月余”步行来检查，门诊以“胆囊结石”收入住院，并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。患者入院时右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，测℃、P76次/分，R19次/分，BP140/90mmHg，右上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，皮肤巩膜无黄染，二便正常。入院后即给心理疏导、介绍住院环境、手术医生、麻醉医生、床位护士并给有关疾病知识宣教，术后早期活动、饮食指导等，协助完善术前检查，遵医嘱给术前准备，14：20送入手术室。患者手术后于17：50返回病房，嗜睡状态，呼之能应，立即给去枕平卧头偏向一侧，3-4L/分流量吸氧，床边心电监护，按全麻后护理，测℃，P75次/分，R19次/分，BP110/60mmHg，腹部手术切口为四孔式，切口敷料包扎好，无渗出，嘱禁食水，医嘱予抗炎、补液支持治疗。2、日常护理记录：患者术后第二天肛门排气，医嘱停禁食水改为流质饮食，告知术后相关护理及其注意事项，鼓励下床活动，平卧改为半卧位，以减轻腹部切口张力，用药遵医嘱。顺产：入院护理记录单：患者女，27岁，因“停经39周，下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分，步行入院。入院时测℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，胎动6次/分，宫缩不规则。B超提示：胎位LOA，胎心音150次/分，双顶经92cm，羊水，胎盘前壁，2-3级成熟。入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。分勉后护理记录：产妇于2：20在会阴侧切下分娩一女婴，2：50分抱入病房，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，测℃，P：126次/分，R：28次/分。3：05产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有50ml血液流出，子宫收缩好，测℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，给产后饮食指导，母婴接触、指导产后乳房护理、早吸吮、母乳喂养、24小时母婴同室等。分勉后护理记录：突出专科护理（观察产妇子宫收缩、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、计划生育指导等）剖宫产：入院护理记录单：患者女，27岁，因“停经39周，下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分，步行入院。入院时测℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，胎动8次/分，宫缩不规则。B超提示：胎位LOA，胎心音146次/分，双顶经92cm，羊水，胎盘前壁，2-3级成熟。患者疤痕子宫，定于16时30分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”，立即给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教并遵医嘱给术前准备，于16：20送入手术室，产妇于16：45在手术室产一女婴，17：00抱入病房，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，测℃，P：126次/分，R：28次/分。17：30产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有30ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，尿袋约100ml淡黄色尿液，测℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，帮助母婴接触、指导早吸吮、嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。剖宫产护理记录（顺产后改剖宫产）：产妇于2：20出现胎儿宫内窘迫，医嘱于2：50分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”，立即遵医嘱给术前准备，于2：40分送入手术室，产妇于3：15在手术室产一女婴，3：30分抱入病房，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，测℃，P：126次/分，R：28次/分。3：50产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有30ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，尿袋约100ml淡黄色尿液，测℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，帮助母婴接触、指导早吸吮、嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。剖宫产术后日常护理记录：产妇术后第一天，神志清楚，生命体征平稳，双侧乳房稍胀，乳头无凹陷，有少量黄色乳汁分泌，协助婴儿吮吸，腋窝无淋巴结肿大，腹部敷料清洁干燥，切口无红肿，无渗出，子宫复旧好，宫底脐下2指，恶露为血性、量少，无异味，尿管已拔除。婴儿头发干燥无异味，面色正常，口唇红润，哭声响，皮肤清洁，双下肢活动自如，脐部干燥无渗出无红臀及尿布疹。指导母乳喂养，24小时母婴同室、新生儿护理、个人卫生，饮食给流汁，协助鼓励产妇早期下床活动。突出专科护理（观察产妇子宫收缩、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、计划生育指导等。子宫肌瘤：入院手术护理记录：患者女，36岁，因“3年外院体检查B超发现子宫实质性占位”来我院要求入院手术治疗，门诊检查后收入住院。入院时食欲正常、睡眠好，精神好，大小便正常，体重无明显增减月经无明显改变，无尿频、肛门坠胀感，无腹痛，白带正常，无异味，测℃、P80次/分、R20次/分、BP110/70mmhg。入院后给患者术前心理疏导、进行住院环境、床位医生、护士介绍，讲解有关疾病知识等。医嘱定于今日14：30在腰麻下行“剖宫探查术（子宫肌瘤剔除术）”，立即遵医嘱给术前准备，14：20送入手术室，手术于16：20分返回病房，立即给去枕平卧位，腰麻后护理，患者神志清、精神差，面色黄，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，阴道少量血性分泌物，导尿管在位通畅，尿袋约100ml淡黄色尿液，测℃，P：84次/分，R：20次/分，BP100/60mmhg，给心电监护，遵医嘱给止血、抗炎等药物，输液顺滴无反应。日常护理记录：患者术后第一天，切口疼痛，能忍，未做处理。腹部刀口敷料干燥无渗出，无污染，予以流质饮食，协助并嘱其早期下床活动，治疗遵医嘱执行。卵巢囊肿1、入院护理记录患者女，43岁，因“”来院要求入院手术治疗，门诊收入住院并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术”。入院时食欲正常、睡眠好，精神好，大小便正常，体重无明显增减月经无明显改变，轻度腹痛，偶有下腹部沉坠感和牵扯性酸痛。测℃、P80次/分、R20次/分、BP110/70mmhg。入院后给患者术前心理疏导、进行住院环境、床位医生、护士介绍，