医疗质量和医疗安全管理

医疗质量管理与医疗安全管理郧西县中医院医务科胡承林

二、医疗结构质量管理

一、医疗质量管理概述

三、医疗核心制度

四、案例分析目

录

CONTENTS一、医疗质量管理概述医疗质量01医疗质量管理02医疗结构质量管理03医疗质量基础指标04（一）医疗质量狭义角度：主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。如诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦等诊疗质量。广义角度：它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度（社会对医院整体服务功能评价的满意程度）、医疗工作效率、医疗费用是否合理、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。树立病人至上，质量第一，费用合理的原则预防为主，不断提高质量的原则系统管理的原则，强调过程，全部门和全员的质量管理标准化和数据化的原则科学性与实用性相统一的原则1.管理基本原则2.三级质量管理基础质量：指满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理环节质量：对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，是全员管理终末质量：《医院职工手册》《医疗质量管理手册》相关规定和标准3.构成要素（WTO）服务过程的有效性与舒适性（技术质量）资源的利用效率（经济效益）危险管理(发现和避免与医疗服务相关的损害、伤害和疾病)病人的满意程度那ThatDay回忆年那月的一个美好（二）医疗质量管理医疗质量管理的概念，被医疗质量管理之父的多那比第安（Avedis

Donabedian）提出的结构-过程-结果的三维内涵得到了国际医疗管理学界的广泛认同，从而建立了各自医疗质量评估范式。结构：指各类资源的静态配置；过程，即医疗机构动态运行的质量与效率；结果：结构与运行的最终质量测定。1.结构质量管理理（后面再介介绍）科室标准化建建设【目前医医院正在和蓝蓝海之略合作作打造郧西眼眼科中心就是是例子】建立质量量管理体体系【目目前医院院医疗质量量与医德德医风相相结合的的质控考核体系】制定质量量管理制制度【医医疗核心心制度、、科室管管理制度度、新技技术准入入制度等】2.医疗机构构动态运运行的质质量与效效率医疗质量量过程指指标是现现代质量量管理的的重点评评价内容容，它反应医医疗质量量实时控控制的管管理思想想。目前主要要指标：床位使用用率、床床位周转转率、人人均门诊诊量、平平均住院院日、每每床平均均收治疑疑难危重重病例数数、门诊诊收治待待诊率、、患者平平均医疗疗费用支支出情况况、药费费占总费费用比例例情况、、出入院诊诊断符合合率、误误诊率、、漏诊率率、诊断断困难发发生率、、及时检检查/治治疗的执执行率，，入院3日日确诊率率、药物物毒副反反应发生生率、抗抗生素使使用率、、医院感感染发生生率、I级切口口感染率率、治疗方案案错误发发生率、处方合格格率、标本采集集合格率率、物理理诊断与与仪器设设备检查查符合率率、术前诊断断与病理理结果符符合率、、医疗护护理差错错发生率率、医疗事故故发生率率、医疗投诉诉率等反应诊疗疗质量、、医疗效效率、医医疗费用用合理性性及社会会满意度度的动态态指标。。3.结构与运运行的最最终质量量测定。。主要目前前主要采采用反应应诊疗结结果的的的一些指指标：治愈率好转率死亡率术后10日病死死率危重病人人抢救成成功率。。二、医疗疗质量基基础指标标管理医疗质量量基础指指标主要要包括医医疗管理理中传统统的规章章制度：首诊负责责制三级查房房制度疑难病例例、死亡病病例讨论制度度会诊制度度（急诊诊抢救制制度）术前讨论论制度危急值报告制度度等十四项项核心医医疗制度度医疗文书书质量指指标：病病历优良良/合格格率、医医技检查查申请单单/报告告单书写写合格率率、会诊诊申请单单/记录录单书写写合格率率。这也是目目前质控控的重点点内容！！三、医疗疗核心制制度及注注意事项项（一）什么是规规章制度度？规章制度度是规范范规章制度度是有关关权利义义务的设设定规章制度度是协调调和处理理医疗及及其它各各项工作作的依据据规章制度度并非针针对个别别人个别别事件规章制度度面前人人人平等等医疗核心心制度无无条件执执行（二）质量量管理与医疗安安全之间关系系规章规章制度度医疗质量量医疗安全医患沟通通医患关系系转变（（患方））看来病人人越来越越厉害了了！！医患关系系转变（（医方））白医战士士是怎么么转变为为白狼的的？（三）当前医疗疗核心制制度现状状“三不””现状医院的医疗核核心制度度不完善善（制度不不健全））医务人员员不熟知知医疗核核心制度度（制度不不熟悉））医疗核心心制度执执行不力力（执行不不得力））（四）执执行医疗疗核心制制度的现现实意义义规范医务人员员的诊疗行为为提高医疗疗质量，，保障医医疗安全全医务人员员自律维维权的需要（五）医医疗核心心制度具具体内容容5part01首诊医师师负责制制度02三级医师师查房制制度03疑难病例例讨论制制度04会诊制度度和分级级会诊管管理规定定05危重病病人抢抢救制制度郧西县县中医医院十十四项项核心心医疗疗制度度核心制制度是是临床床工作作的高高压线线06手术分分级管管理制制度07术前病病例讨讨论制制度08死亡病病历讨讨论制制度09查对制制度（（医嘱嘱、处处方、、药品品、器器械））10中医病病历书书写基基本规规范（2010版））郧西县县中医医院十十四项项核心心医疗疗制度度核心制制度是是血的的教训训换来来的！！11医师值值班与与交接接班制制度12临床用用血审审核制制度13医疗机机构病病历管管理规规定（（2013版））14手术安安全核核查制制度15危急值值报告告制度度郧西县县中医医院十十四项项核心心医疗疗制度度1.首诊医医师负负责制制度患者首首先就就诊的的科室室为首诊科科室第一个个接诊诊患者者的医医师为为首诊医医师“力求求四心心”：：要以高高度责责任心心、同同情心心接待待就诊诊病人人，做做到问问诊仔仔细、、检查查认真真，诊诊断治治疗精心，解答问问题耐心，接待待病人人虚心，让病病人及及家属属放心！经检查查排除除本科科疾病病后或或诊断断不清清的急急危、、重症症、疑疑难病病例，，首诊诊医师师应先先对患患者进进行一一般抢抢救，，并马马上通通知有有关科科室值值班人人员，，不得得敷衍衍延误误时间间，应应邀科科室则则应积积极派派人会会诊或或接受受病员员，应应由首首诊科科室或或被邀邀科室室共同同商量量进行行抢救救处理理。如如首诊诊医师师提前前离开开，未未向接接诊医医师介介绍病病情及及完成成抢救救，在在此期期间发发生问问题，，由首首诊医医师负负责。。对急、、危重重症病病从要要做到到以下下几点点：（1））及时时检查查、尽尽快处处理、、准确确记录录，说说明病病情负责到到底。（2））特别别注意意医疗疗保护护制度度，以以高度度责任任心诊诊治病病员，，首诊诊医师师及被被邀医医师或或科室室均不得借借故推推诿，尤其其对延延误病病情，，造成成不良良后果果者，，要追追究责责任，，严肃肃处理理。（3））对危危重病病员在在病情情不允许许搬动转转送急急诊科科的，，要分分秒必必争就就地处处理，，积极极组织织抢救救。（4））首诊诊科室室对抢抢救有有困难难者，，可向向有关关科室室提出出急诊会会诊或按程序序请本本科二二线值值班医医师、、主任任会诊诊。由护护士直直接或或电话话通知知被邀邀科室室或医医师，，并记记录时时间，，被邀邀医师师接到到急诊诊会诊诊通知知后，，在10分分钟内内赶到到抢救救地点点。（5））会诊诊医师师未到到达之之前，，首诊诊科室室必须积积极抢抢救治治疗，详细细记录录。（6）会诊诊确诊后，，属于哪一一科室即以以该科为主主，组织抢抢救，首诊诊科室则应应向接受科科室办好移移交手续，，书写好病病历及病程程记录，并并注明科室室，签全名以示负责。。（7）医技技科室及其其他辅助科科室，遇有有抢救患者者要全力配配合，简化化手续，迅迅速检查，，不得延误误，更不能能借故推托托。（8）病情情允许时，，可考虑进进一步检查查，转科或或住院治疗疗。有关医医师要妥善善安排，负负责到底，，尤其对于于危重病、、外伤、或或其它在搬搬运途中有有可能发生生意外的患患者，要安安排担架，，合理运送送，并且一一定要有医医师或护士士陪送。A住院医师B主治医师C科主任主任医师副主任医师师2.三级医师查查房制度（1）我院坚持科科主任（主主任医师、、副主任医医师）、主主治医师、、住院医师师三级责任任查房制。科主任、主主任医师、、副主任医医师查房，，应有主治治医师、住住院医师、、护士长和和有关人员员参加，主主治医师查查房应有住住院医师参参加。科主主任、主任任医师、副副主任医师师查房每周周1—2次次，主治医医师查房每每日至少一一次，查房房一般在上上午进行，，住院医师师对所管理理病员每日日至少查房房二次（上上、下午各各一次）。。一线及二二线值班医医师每日必必须坚持夜夜查房。（2）对危重、急急症病员，，住院医师师应随时观观察病情变变化并及时时处理，必必要时可请请主治医师师、副主任任医师、主主任医师及及科主任随随时会诊检检查病员。。（3）查房前医护护人员做好好准备工作作，如病历历、X光片片、各项有有关检查报报告及所需需要的检查查器材等。。查房时要要自上而下下逐级严格格要求，认认真负责。。经治的住住院医师要要报告简要要病历、当当前病情，，并提出需需要解决的的问题。主主任或主治治医师可根根据情况做做必要的检检查和病情情分析，并并做出肯定定性的指示示。（4）住院医师查查房内容：：要求重点巡巡视，重视视疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的病病员，同时时巡视一般般病员，检检查化验报报告单，分分析检查结结果，提出出进一步检检查意见，，检查当天天医嘱执行行情况，给给予必要的的临时医嘱嘱并开写次次晨特殊检检查的医嘱嘱，检查病病员饮食情情况，主动动征求病员员对医疗、、护理、生生活等方面面的意见。。3.疑难病例讨讨论制度（1）凡遇疑难病病例，要由由科主任或或主治医师师主持召开开讨论会，，有关人员员参加，尽尽早明确诊诊断，提出出治疗方案案。（2）疑难临床病病例（病理理）讨论会会可以单科科进行，亦亦可多科联联合举行。。有病理检检查的病例例，可邀请请病理科医医师参加。。（3）举行临床病病例讨论会会，主持科科室要事先先做好准备备，将有关关材料加以以整理，尽尽可能写出出书面摘要要，事先发发给与会人人员，以便便做发言准准备。（4）疑难临床病病例讨论会会由主治科科的科主任任或主治医医师主持，负责介绍和和解答有关关病情、诊诊断、检查查、治疗方方面的问题题，并提出出分析意见见（病历由由住院医师师报告）。。（5）会议结束时时主持人应应做总结，，主持科室室要做好记记录，及时时整理，归归入病案。。4.会诊制度和和分级会诊诊管理规定定普通会诊会诊时限：不得超过24小时

科内会诊科间会诊全院会诊门诊会诊院外会诊外出会诊普通会诊科内会诊：：对本科内本本专业较疑疑难或急重重症病人，，由主治医医师提出，，经科主任任同意后，，召集本科科室有关医医务人员参参加，进行行会诊讨论论，以进一一步明确和和统一诊疗疗意见。同同时应在病病历中准确确、完整的的做好会诊诊记录。科间会诊：：（1）本科科内病人遇遇有其他科科室专业病病情时，可可由主治医医师提出，，经科主任任同意后，，邀请相关关专业科室室会诊。（2）申请请会诊科室室会诊前必必须准备好好有关资料料，提供简简要病史，，必要的辅辅助检查，，提出初步步诊断意见见、会诊目目的与要求求，并注明明会诊日期期和时间，，由经管住住院医师认认真填写会会诊申请单单，经主治治医师签字字后，由护护士送往相相关会诊科科室。（3）各科科室应建立立会诊登记记本，由专专人负责保保管。申请请会诊科室室送出会诊诊申请单时时应有登记记，由接到到会诊申请请单科室的的办公班护护士或值班班医师签字字并写明收收到时间，，以备检查查。（4）被邀邀请会诊科科室应按申申请会诊的的级别要求求（分级会会诊要求见见后），派派出相应级级别的医师师前往申请请科室会诊诊。科间会诊：：（5）需要要特殊专科科会诊（如如查眼底、、做妇检））的轻病人人。可自行行携带会诊诊单到有关关专科检查查，少数确确需携带病病历前往检检查者，必必须由科室室医务人员员护送，不不得将病历历交给病员员及其家属属。（6）会诊诊时经治医医师应陪同同进行，以以便随时介介绍病情，，听取会诊诊意见，共共同研究治治疗方案，，同时表示示对被邀医医师的尊敬敬。（7）会诊诊医师应以以对病人完完全负责的的精神和实实事求是的的科学态度度认真会诊诊，并将检检查结果、、诊断及处处理意见详详细记录于于会诊单上上。（8）如遇遇会诊医师师无法解决决的疑难问问题或病情情复杂病例例，应立即即请示上一一级医师协协助会诊，，或向医务务部汇报建建议全院会会诊，根据据不同情况况妥善处理理，保证会会诊质量。。门诊会诊：：（1）由首首诊科室医医师在门诊诊病历上写写明本科情情况和处理理意见，提提出申请会会诊的科室室；由病人人持门诊病病历直接前前往被邀请请科室会诊诊，会诊医医师应将会会论意见详详细记录在在门诊病历历上，并签签全名。（2）病人人到相应门门诊科室会会诊时，叫叫号护士应应予优先安安排，病人人不必重复复挂号。（3）如病病情特殊或或危重病人人无法行动动时，首诊诊科室可用用电话通知知，应邀会会诊科室应应立即派人人前往会诊诊，不得推推诿院外会诊：：外出会诊：：会诊要求（1）申请会诊诊科室应严严格掌握会会诊指征。。（2）对住院病病人入院三三日内诊断断不明确或或治疗效果果差的病人人应组织科科内会诊；；对住院病病人入院3日以上，，5日以内内诊断不明明确或治疗疗效果差的的病人应组组织科间会会诊；对住住院病人入入院5日以以上，7日日以内诊断断不明确或或治疗效果果差的病人人应组织全全院会诊；；对7日仍仍不能明确确诊断或全全院会诊没没有解决问问题的病人人应要求院院外会诊或或转院治疗疗。（3）对门诊病病人经2次次就诊仍诊诊断不明或或治疗效果果差的，在在第3次就就诊时应组组织门诊会会诊；（4）对疑难病病例、危重重病人、特特殊病人、、自己要求求会诊的病病人应及时时组织会诊诊。会诊要求（5）对病情突突然变化的的病人，有有医疗纠纷纷苗头的病病人，可能能导致医疗疗事故的病病例要组织织急诊会诊诊。（6）术前诊断断不清，医医院新开展展的手术术术前必须会会诊。（7）切实提高高会诊质量量，做好会会诊前的充充分准备。。会诊医师师应认真做做好会诊记记录，提出出明确的会会诊意见和和具体的处处理方案，，如遇疑难难复杂病例例不能处理理时，会诊诊医师必须须立即请示示上级医师师或科主任任协助会诊诊，以免延延误病情。。（8）任何科室室或个人不不得以任何何理由或借借口拒绝按按正常途径径邀请的各各种会诊要要求。（9）各级会诊诊医师应遵遵循首诊医医师负责制制。分级会诊的的规定（1）会诊级别别：将各种种类型的会会诊分为三三个级别，，即一级会会诊、二级级会诊、三三级会诊。。医师在填填写会诊申申请单时必必须在会诊诊单上方注注明会诊级级别。（2）分级会诊诊的指征：：一级会诊：：指病情复复杂和特殊殊、危重疑疑难病例，，涉及多专专业学科的的跨科疾病病，大型手手术和高难难度复杂手手术等的会会诊，决定定转科治疗疗的病人。。一级会诊诊必须要申申请科室主主任同意并并签字。二级会诊：：指本科室室专业不能能处理合并并有其他专专业疾病的的一般病人人和急诊病病人，需要要他科指导导和协助时时的会诊（（如术前检检查发现心心电图轻度度异常或肺肺功能轻度度损害等））。二级会会诊可由主主治医师、、二线值班班医师同意意并签字。。三级会诊：：指轻病人人涉及其他他专业或专专科检查的的普通会诊诊（如阑尾尾炎病人做做妇检，内内科请外科科换药等））。三级会会诊由主治治医师同意意并签字。。5.危重病人抢抢救制度（1）对危重患者者，应做到到详细询问问病史，准准确掌握体体征，密切切观察病情情变化，及及时进行抢抢救。（2）抢救工作应应由值班医医师、护士士长负责组组织和指挥挥，并将病病情及时报报告上级医医师，科主主任或主任任医师应亲亲自到场指指导和协助助抢救，遇遇有疑难问问题，及时时邀请会诊诊，对重大大抢救或特特殊情况（（如查无姓姓名、地址址者，无经经济来源者者）须立即即报告医务务科和主管院长长。（3）凡属危重抢抢救病人，，主管医师师应填写病病重（危））通知单，，一式二份份，交家属属一份，病病历保留一一份。在抢抢救过程中中，应按规规定作好各各项抢救记记录，若因因抢救来不不及记录时时，须在抢抢救结束后后6小时内内补记。（4）各科应有抢抢救室，抢抢救车及抢抢救器械专专人保管，，作好急救救、抢救药药品、器械械的准备工工作，随时时检查、随随时补充。。药剂科、、器械科、、总务科和和各科室应应保证药品品、器械的的正常供应应，便于工工作。（5）抢救时，当当班医护人人员要及时时到位，按按照各种疾疾病的抢救救程序进行行工作。护护士在医生生未到以前前，应根据据病情，及及时做好各各种抢救措措施的准备备，如吸氧氧、吸痰、、人工呼吸吸、建立静静脉通道等等。护士在在执行医生生的口头医医嘱时，应应复述一遍遍，认真、、仔细核对对抢救药品品的药名、、剂量，抢抢救时所用用药品的空空瓶，经二二人核对后后方可弃去去。危重病病人就地抢抢救，病情情稳定后，，方可移动动。（6）抢救时，非非抢救人员员及病人家家属一律不不得进入抢抢救室或抢抢救现场，，以保持环环境安静，，忙而不乱乱。抢救完完毕，整理理抢救现场场，清洗抢抢救器械，，按常规分分别消毒以以便备用，，清点抢救救药品，及及时补足，，抢救物品品合格率要要达到100%。（7）若遇特殊情情况超出一一科范围或或本科力量量不足时，，科室之间间应支援配配合，必要要时医院成成立临时抢抢救组织，，加强抢救救工作。（8）各有有关关科科室室遇遇有有危危重重病病人人的的检检查查、、治治疗疗、、取取药药、、住住院院等等均均应应及及时时处处理理，，不不得得过过分分强强调调手手续续，，以以免免延延误误抢抢救救。。不不得得因因抢抢救救而而忽忽视视正正规规操操作作和和传传染染病病人人的的消消毒毒隔隔离离以以免免造造成成事事故故和和交交叉叉感感染染。。（9）凡遇遇有有重重大大灾灾害害、、事事故故抢抢救救，，接接到到病病人人或或省省、、市市卫卫生生厅厅（（局局））的的呼呼叫叫时时，，应应服服从从医医院院统统一一组组织织，，立立即即准准备备，，随随叫叫随随到到。。若若把把病病人人接接运运回回院院抢抢救救，，本本专专业业无无法法加加床床时时，，找找到到其其他他专专业业借借床床，，必必须须无无条条件件服服从从。。总总值值班班有有权权协协调调处处理理，，如如被被借借床床科科室室有有空空床床而而拒拒绝绝不不借借，，一一切切责责任任由由该该科科室室负负责责。。6.手术分分级管管理制制度住院医医师：：取得得执业业医师师资格格后的的医师师主治医医师：：取得得主治治医师师资格格后的的医师师正副主主任医医师：：取得得相应应资格格后的的医师师（1））医师分级四级手术三级手术二级手术一级手术（2））手术分分级管管理制制度手术根根据复复杂程程度分分为一级手手术：：技术术难度度较低低、手手术过过程简简单、、风险险度较较小的的普通通常见见的基基本手手术。。二级手手术：：技术术难度度一般般、手手术过过程不不复杂杂、风风险度度中等等的手手术。。三级手手术：：技术术难度度较大大、手手术过过程较较复杂杂、风风险度度较大大的、、疑难难重症症大手手术。。四级手手术：：技术术难度度大、、手术术过程程复杂杂、风风险度度大的的手术术，可可能引引起司司法纠纠纷的的、重重大疑疑难手手术，，新开开展的的重大大手术术、残残废性性手术术、科科研项项目。。手术批批准权权限决定手手术治治疗方方式、、参加加人员员及具具体分分工：一、二二、三三级择择期手手术由由科主主任批批准急诊手手术由由二线线值班班医师师批准准，三三级及及以上上须科科主任任批准准。四级手手术由由医务务科及及主管管院长长批准准。二级以以上手手术须须术前前讨论论，四四级以以上手手术，，须科科内讨讨论，科主任任签字字后报报医务务部和和分管管院长长审批批，由由副主主任医医师以以上人人员签签发手手术通通知单单。此此外，，在急急诊或或紧急急情况况下，，为抢抢救病病员生生命，，经治治医师师应当当机立立断，，争分分夺秒秒积极极抢救救，并并及时时向上上级医医师和和总值值班汇汇报，，不得得延误误抢救救时机机。各级医医师开开展规规定范范围外外手术术由所所在科科室根根据其其实际际工作作能力力和水水平测测定后后报医医务部部审核核，批批准后后方可可执行行。对连连续续两两年年发发生生两两起起以以上上（（含含两两起起））医医疗疗纠纠纷纷、、差差错错的的医医师师，，经经医医务务部部审审查查，，分分管管院院领领导导审审批批，，由由医医务务部部正正式式通通知知当当事事医医师师手手术术级级别别降降一一级级使使用用，，直直至至取取消消手手术术资资格格。。重重新新恢恢复复手手术术级级别别，，须须经经个个人人申申请请、、科科室室同同意意、、医医务务部部审审查查、、分分管管院院领领导导审审批批后后执执行行。。发发生生医医疗疗事事故故的的按按有有关关规规定定执执行行。。若遇紧急急特殊情情况，医医师超范范围开展展与职、、级不相相称的手手术，需需请示科科主任批批准后进进行，并并报总值值班备案案。术后后24小小时内补补办书面面手续。。各科室根根据本科科实际情情况制定定本专业业手术具具体分级级标准，，并确定定各级手手术人员员，经医医务部组组织专家家讨论审审批后执执行。7.术前病例例讨论制制度（1）术前讨论论会议一一般由科科主任医医师或副副主任医医师以上上人员主主持，科科内有关关医师参参加。（2）凡中级以以上手术术（即二二级以上上手术））和新开开展的手手术，都都需认真真进行术术前讨论论和周密密准备，，必要时时邀请麻麻醉科及及有关人人员参加加。（3）讨论时由由经治医医师报告告病例（（包括一一切检查查资料）），提出出诊断与与鉴别诊诊断、手手术指征征及术前前准备情情况，然然后由分分管主治治医师补补充。（4）术前提出出手术方方案，预预计术中中可能出出现的意意外及其其并发症症，以及及相应的的预防措措施和应应急处理理预案。。（5）讨论时应应充分发发表意见见，全面面分析，，任何意意见均应应有充分分的理论论根据，，最后尽尽可能达达到意见见统一，，并作出出明确结结论。（6）术前讨论论意见及及结论应应及时记记入病历历。8.死亡病例例讨论制制度(1)病人死亡亡后，必必须在死亡后一一周内进行死亡亡病例讨讨论。(2)涉及纠纷纷和刑事事案件的的死亡病病例必须在6小时内内完成死亡亡病例讨讨论。(3)参加死亡亡病例讨讨论的人人员由科科室负责责人根据据情况决决定。(4)死亡病例例讨论程程序：A讨论前经经治医师师必须完完成死亡亡记录。。B讨论时经经治医师师汇报病病情摘要要、治疗疗经过、、死死亡原因因。C讨论内容容应包括括：①诊诊断；②②治疗；；③死亡亡原因；；④应吸吸取的经经验教训训。死亡讨论论记录：：（1）各各科建立立专用死死亡讨论论记录本本，在进进行死亡亡病例讨讨论时，，指定人人员在死死亡讨论论记录本本上按要要求进行行记录。。（2）死死亡讨论论记录本本应指定定专人保保管，未未经主管管院长或或医务部部同意，，科室外外任何人人员不得得查阅或或摘录。。（3）经经治医师师根据讨讨论发言言内容进进行综合合整理，，经科主主任或主主持人审审阅签字字后，附附在病历历上。9.查对制度度临床各科科室：(1)开医嘱、、处方或或进行治治疗时，，应查对对病员姓姓名、性性别、住住院号（（门诊号号）。(2)执行医嘱嘱时要进进行“三查八八对一注注意”：操作前前查、操操作中查查、操作作后查。。对床号号、姓名名和服用用药的药药名、剂剂量、效效期、浓浓度、时时间、用用法。并注意用用药后的的反应。(3)清点药品品时和使使用药品品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，，如不符符合要求求，不得得使用。。(4)给药前要要注意询询问有无无过敏史史；使用用毒、麻麻、限剧剧药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药时时要注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松动、、裂缝；；给多种种药物时时，要注注意配伍伍禁忌。。(5)查对时如如发现不不是在本本院药剂剂科配方方发放的的药品应应拒绝执执行，外外购药品品不得在在本院门门诊及病病房使用用。(6)输血前，需需经两人查对，无误误后方可输输入，输血血时须注意意观察保证证安全。9.查对制度输血科（血血库）血型鉴定和和交叉配血血试验，两两人工作时时要“双查查双签”，，一人工作作时应重复复一次。发血时应与与取血人共共同查对科科别、床号号、姓名、、血型、交交叉配血试试验、血瓶瓶号、采血血日期、血血液质量。。手术室药房理疗科供应室等10.病历书写基基本规范与与管理制度度中医病历书书写规范（2010版版）详细课件见OA系统公告通知11.医师值班与与交接班制制度（1）医院在非办办公时间及及节假日，，各科须设设有值班医医师，科室室必须设立立一线值班班（住院医医师）和二二线值班（（主治医师师或主任、、副主任医医师）。值值班医师应应严格坚守守工作岗位位。（2）当日值班医医师为24小时值值班负责制制，接受各级级医师交办办的医疗工工作。交接接班时，应应巡视病室室，了解危危重病员情情况，并作作好床前交交接。（3）各科室医师师在下班前前应将危重重病员的病病情和处理理事项记入入交班本，，并作好交交班工作。。值班医师师对重危病病员应作好好病程记录录和医疗措措施记录，，并扼要记记入医生交交接班本。。（4）值班医师负负责各项临临时性医疗疗工作和病病员临时情情况的处理理，对急诊诊入院病员员及时完成成病历，给给予必要的的医疗处理理。（5）值班医师遇遇有疑难问问题时，应应请示主治医师或或上级医师师处理。（6）一线值班医医师在值班班期间24小时不得擅自离离开病房，护理理人员邀请请时应立即即前往视诊诊，二线值值班医师不不得离开医医院，如有有事离开病病房时必须须向一线值值班医师说说明去向。。（7）值班医师一一般不脱离离日常工作作，如因抢抢救病员不不能休息时时，应根据据情况给予予适当补休休。（8）每日晨，值值班医师将将病员情况况向主治医医师或主任任（副主任任）医师报报告，并向向经治医师师交代危重重病员情况况及尚待处处理的工作作。（9）节假日期间间，各科室室主任必须须每日参加加晨查房工工作，了解解新入院及及危重病员员情况，解解决科室医医疗中存在在的疑难问问题，亲自自参加科室室危重病员员的抢救及及大的手术术。12.临床用血审审核制度（1）血液资源必必须加以保保护，合理理应用，避避免浪费，，杜绝不必必要的输血血，提倡成成分输血。。（2）临床医师和和输血医技技人员应严严格掌握输输血适应证证，正确应应用成熟的的临床输血血技术和血血液保护技技术，包括括成分输血血和自体输输血等。（3）输血科负责责临床用血血的技术指指导和技术术实施，确确保贮血、、配血和其其他科学、、合理用血血措施的执执行。（4）输血申请应应由经治医医师逐项填填写《临床床输血申请请单》，由由主治医师师核准签字字，连同受受血者血样样于预定输输血日期前前送交输血血科备血。。（5）如果因病情情需要，输输血量一次次超过1600毫升升时要履行行报批手续续，经治医医师必须填填写《临床床输血审批批单（超过过1600毫升以上上）》，并并经科主任任签名同意意后，报医医务部批准准，审批单单必须由输输血科留存存备案。（6）决定输血治治疗前，经经治医师应应向患者或或其家属说说明输同种种异体血的的不良反应应和经血传传播疾病的的可能性，，征得患者者或家属的的同意，并并在《输血血治疗同意意书》上签签字。《输输血治疗同同意书》入入病历。无无家属签字字的无自主主意识患者者的紧急输输血，应报报医务部或或分管院长长同意备案案并记入病病历。危重重抢救患者者紧急情况况下需要用用血时，行行政上班时时间内报医医务部审批批，行政上上班时间外外报总值班班，必须由由当班医生生及医务科工作人员或或总值班签签名，医务务科或总值班备备案。（5）如果因病情情需要，输输血量一次次超过1600毫升升时要履行行报批手续续，经治医医师必须填填写《临床床输血审批批单（超过过1600毫升以上上）》，并并经科主任任签名同意意后，报医医务部批准准，审批单单必须由输输血科留存存备案。（6）决定输血治治疗前，经经治医师应应向患者或或其家属说说明输同种种异体血的的不良反应应和经血传传播疾病的的可能性，，征得患者者或家属的的同意，并并在《输血血治疗同意意书》上签签字。《输输血治疗同同意书》入入病历。无无家属签字字的无自主主意识患者者的紧急输输血，应报报医务部或或分管院长长同意备案案并记入病病历。危重重抢救患者者紧急情况况下需要用用血时，行行政上班时时间内报医医务部审批批，行政上上班时间外外报总值班班，必须由由当班医生生及医务科工作人员或总总值班签名，，医务科或总值班备案案。13.医疗机机构病历管理理规定国家卫生计生生委、国家中中医药管理局局下发《医疗疗机构病历管管理规定》国国卫医发[2013]31号文件详细内容见（（OA公告通通知）14.手术安全核查查制度（1）手术安全核查查是由具有执执业资质的手手术医师、麻麻醉医师和手手术室护士三三方（以下简简称三方），，分别在麻醉醉实施前、手手术开始前和和患者离开手手术室前，共共同对患者身身份和手术部部位等内容进进行核查的工工作。（2）本制度适用于于各级各类手手术，其他有有创操作可参参照执行。（3）手术患者均应应配戴标示有有患者身份识识别信息的标标识以便核查查。（4）手术安全核查查由手术医师师或麻醉医师师主持，三方方共同执行并并逐项填写《《手术安全核核查表》。（5）实施手术安全全核查的内容容及流程A麻醉实施前：：三方按《手手术安全核查查表》依次核核对患者身份份（姓名、性性别、年龄、、病案号）、、手术方式、、知情同意情情况、手术部部位与标识、、麻醉安全检检查、皮肤是是否完整、术术野皮肤准备备、静脉通道道建立情况、、患者过敏史史、抗菌药物物皮试结果、、术前备血情情况、假体、、体内植入物物、影像学资资料等内容。。B手术开始前：：三方共同核核查患者身份份（姓名、性性别、年龄））、手术方式式、手术部位位与标识，并并确认风险预预警等内容。。手术物品准准备情况的核核查由手术室室护士执行并并向手术医师师和麻醉医师师报告。C患者离开手术术室前：三方方共同核查患患者身份（姓姓名、性别、、年龄）、实实际手术方式式，术中用药药、输血的核核查，清点手手术用物，确确认手术标本本，检查皮肤肤完整性、动动静脉通路、、引流管，确确认患者去向向等内容。D三方确认后分分别在《手术术安全核查表表》上签名。。(6)手术安全核查查必须按照上上述步骤依次次进行，每一一步核查无误误后方可进行行下一步操作作，不得提前前填写表格。。(7)术中用药、输输血的核查：：由麻醉医师师或手术医师师根据情况需需要下达医嘱嘱并做好相应应记录，由手手术室护士与与麻醉医师共共同核查。(8)住院患者《手手术安全核查查表》应归入入病历中保管管，非住院患患者《手术安安全核查表》》由手术室负负责保存一年年。(9)手术科室、麻麻醉科与手术术室的负责人人是本科室实实施手术安全全核查制度的的第一责任人人。(10)医疗机构相关关职能部门应应加强对本机机构手术安全全核查制度实实施情况的监监督与管理，，提出持续改改进的措施并并加以落实。。15.危急值报告制制度危急值的概念念：“危急值”是是指表明患者者可能正处于于生命危险边边缘状态的某某检验（检查查）结果值。。接获非书面危急值报告接获者做正确记录患者识别信息检查结果报告者姓名报告者电话向报告者复述确认无误提供给医师医师处置、下达医嘱护士执行医嘱危急值报告处处理流程图住院患者病情情评估管理制制度评估重点范围围：新入住院患者者评估手术前评估麻醉评估危重病人评估估住院患者再评评估（包括手手术后评估、、出院前评估估）评估人员资质质：主治医师（二二线）以上职职称人员必要时可申请请院内会诊对对患者病情进进行综合性评评估。住院患者病情情评估管理制制度评估时限：普通患者病情情综合评估应应在住院24小时内完成成急诊患者在2小时内完成成ICU患者应应在30分钟钟内完成评估内容：包括患者一般般情况描述疾病危险度（（除此次就诊诊疾病外，还还应涉及基础础病、伴发病病等其他危险险影响因素））诊疗方案的确确定依据和预预后（包括手手术适应症、、手术指征的的判断依据及及手术预后））等要求做出正确确、科学的评评估住院患者病情情评估管理制制度病情评估记录录在首次上级级医师查房录录中进行书写写-------新入住住院患者评估估对于病情变化化患者应在诊诊疗方案调整整前进行病情情评估，在当当日病程记录录中进行书写写对于危重病人人，应随时根根据患者病情情变化及时进进行病情评估估，在当日病病程记录中进进行书写麻醉科手术室室实行手术风风险评估制度度对手术科室的的病人进行手手术风险评估估，要求手术术科室在术前前小结、术前前讨论中予以以评估，及时时调整诊疗方方案。手术术前前实实行行患患者者病病情情评评估估，，术术前前主主管管医医师师应应对对病病人人按按照照手手术术风风险险评评估估表表内内容容进进行行逐逐项项评评估估。。医疗疗（（安安全全））不不良良事事件件报报告告制制度度（一一））医医疗疗（（安安全全））不不良良事事件件的的定定义义本制制度度所所称称医医疗疗（（安安全全））不不良良事事件件是是指指在在临临床床诊诊疗疗活活动动中中以以及及医医院院运运行行过过程程中中，，任任何何可可能能影影响响病病人人的的诊诊疗疗结结果果、、增增加加病病人人的的痛痛苦苦和和负负担担并并可可能能引引发发医医疗疗纠纠纷纷或或医医疗疗事事故故，，以以及及影影响响医医疗疗工工作作的的正正常常运运行行和和医医务务人人员员人人身身安安全全的的因因素素和和事事件件。。（二二））医医疗疗（（安安全全））不不良良事事件件类类别别根据据医医疗疗（（安安全全））不不良良事事件件所所属属类类别别不不同同，，划划分分为为7类类：：（1））病病房房诊诊治治问问题题：：包包括括错错误误诊诊断断、、严严重重漏漏诊诊、、错错误误治治疗疗、、治治疗疗不不及及时时、、院院内内感感染染等等。。（2））不不良良治治疗疗：：包包括括错错用用药药、、多多用用药药、、漏漏用用药药、、药药物物不不良良反反应应、、输输液液反反应应、、输输血血反反应应等等。。（3））意意外外事事件件：：包包括括跌跌倒倒、、坠坠床床、、烫烫伤伤、、自自残残、、自自杀杀、、失失踪踪、、猝猝死死等等。。（4））辅辅助助检检查查问问题题：：包包括括报报告告错错误误、、标标本本丢丢失失、、标标本本错错误误、、检检查查过过程程中中出出现现严严重重并并发发症症等等。。（5））手手术术相相关关问问题题：：如如手手术术患患者者、、部部位位和和手手术术方方式式选选择择错错误误，，患患者者术术中中死死亡亡、、术术中中术术后后出出现现并并发发症症、、手手术术器器械械遗遗留留在在体体内内、、住住院院期期间间同同一一病病人人的的再再次次手手术术、、麻麻醉醉相相关关事事件件等等。。（6））医医患患沟沟通通：：包包括括医医患患沟沟通通不不良良、、医医患患语语言言冲冲突突、、医医患患行行为为冲冲突突等等。。（7））其其他他非非上上列列导导致致医医疗疗不不良良后后果果的的事事件件。。（二二））医医疗疗（（安安全全））不不良良事事件件类类别别根据据医医疗