儿童急性脑梗塞

急性脑梗塞第一页，共三十四页。病因脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。第二页，共三十四页。易感人群

1．有脑梗塞家族史的人；2．高血压及某些低血压病人；3．糖尿病病人；4．脑动脉硬化病病人；5．肥胖病人；6．多血质人（指红细胞增高、红细胞比积增高的人）；7．高凝状态及血脂增高的病人；8．低纤溶状态（指自身溶解血栓的功能下降）；9．高粘血症（指纤维蛋白原、血脂、红细胞增高、高凝等原因造成的血液粘滞度增高的病人）；10．大量吸烟的人（每天10支以上，超过10年）；11．血栓前状态（泛指曾有一过性脑缺血发作或心绞痛发作等）；12．高龄。

13.感染因素作为独立因素备受学者关注

第三页，共三十四页。类型

主要脑血栓形成、脑栓塞及腔隙性脑梗塞三类。（一）脑血栓形成病因有：1．动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。2．动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。3．高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。4．血液病红细胞增多症等易发生血栓。5．机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。第四页，共三十四页。(二）栓塞性脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类：1．心源性急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。2．非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。

第五页，共三十四页。(三)腔隙性脑梗塞长期的高血压导致大脑半球或脑干深部的小穿通动脉病变，管腔闭塞，最终缺血性梗死，坏死液化的脑组织被吞噬细胞清除而形成的腔隙。第六页，共三十四页。临床表现梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下：（1）起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。（2）头痛、眩晕、耳鸣、偏瘫，可以是单个肢体或一侧肢体，出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷。（3）脑CT检查的意义：脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66.5%～89.2%，显示初期脑出血的准确率100%。因此，早期CT检查有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞发病在24小时内，或梗塞灶小于8毫米，或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查，以免延误治疗。第七页，共三十四页。并发症1、心肌梗死是脑梗塞的常见并发症，目前发病机制不明，有研究表明，很多脑梗塞病人，在急性期，常常伴有心肌缺血的表现，2、肺部感染是脑梗塞病人最常见的并发症3、尿路感染：见于留置导尿管的病人，或大小便失禁，得不到良好护理的病人，4、肾功能不全：也是造成病人死亡的重要并发症，主要与以下方面因素有关：脑梗塞是一种"应激"状态，体内的高肾上腺素水平，容易造成肾动脉收缩，影响肾血流量。很多药物如甘露醇、抗生素也会对肾功能造成不同程度的影响。5、褥疮：病人长期卧床，如果不经常翻身的话，造成局部组织长期缺血、坏死，就形成了褥疮。6、关节挛缩：脑梗塞病人如果没有得到良好的康复训练，患侧的肌肉会发生废用性萎缩，会造成病人关节畸形、挛缩。7、应激性溃疡：出血性中风病人和大面积脑梗死病人，常常出现上消化道大出血，也是临床上常见并发症和常见死亡原因。8、继发性癫痫：9、脑梗塞后的精神科问题：这个问题越来越得到了关注。10、痴呆：目前，有报道说，腔隙性缺血灶和血管性痴呆有一定的联系。更有的病人，出现了广泛的皮质下的动脉硬化、梗死，出现认知功能的下降第八页，共三十四页。儿童发生脑梗塞主要由于外伤、感染、先天疾病、血液系统疾病，如血管发育不全或血管畸形等所致。大多数儿童发生脑梗塞的原因与中老年患者不同，动脉粥样硬化是中老年人发病的原因，而小孩发病原因包括外伤、感染、先天疾病、血液系统疾病，如血管发育不全或血管畸形等。第九页，共三十四页。儿童外伤后脑梗死的发病机制是由于儿童基底节区供血的大脑前、中动脉的穿支动脉直角从主干分出，细长迂曲，发育不成熟，调节能力差，在外伤产生脑组织相对运动时，出现血管牵拉、变形、移位，造成血管内膜损伤，血栓形成脑梗死。局部缺血水肿的脑组织又加重了血管压迫，第十页，共三十四页。首都医科大学宣武医院神经内科武剑教授建议，儿童发生脑梗塞，除了做一些影像学检查外，还应重点进行血液学检查，推断是否存在免疫学异常以及感染。另外还需要做详细的脑血管检查，看患儿在先天或者遗传方面，是否存在脑血管本身的发育缺陷，这样就基本上可以判断出病因，做出诊断和治疗。第十一页，共三十四页。支原体（mycoplasma）是细胞外生存的最小微生物。是一类缺乏细胞壁的自我复制的生物体，大小一般在0.3-0.5um之间，呈高度多形性，有球形、杆形、丝状、分枝状等多种形态。它不同于细胞，也不同于病毒。种类繁多、分布广泛、造成的危害相当大，涉及人、动物、植物及昆虫等多个领域，给人类健康和科研工作带来不利影响。支原体属有80余种，与人类有关的支原体有肺炎支原体（MP），人型支原体（MH）、解脲支原体（UU）和生殖支原体（MG），前者引起肺炎，后三者引起泌尿生殖道感染。第十二页，共三十四页。支原体感染的临床表现有肺炎、皮疹,血液学异常、心肌炎、心包炎及关节炎等.可伴发多种中枢神经系统损害,如格林一巴利氏综合征、横贯性脊髓炎、脑干综合征，瑞氏综合征、小脑综合征、无菌性脑膜炎、局灶性和弥漫性脑炎及脑梗塞、脑出血第十三页，共三十四页。肺炎支原体所致中枢神经系统感染目前有3种学说:病原直接侵入脑中枢;免疫介导学说;神经毒素作用。第十四页，共三十四页。到目前为止,国内外对MP脑炎的诊断尚无统一标准。一般根据CNS症状、体征结合MP肺炎的病史,血清MP-IgM检测阳性,CSF及EEG检查进行综合判断。MP肺炎后出现脑炎症状时容易想到MP脑炎的诊断,而脑炎表现作为MP感染的首发症状时诊断较困难。第十五页，共三十四页。钟建民

蔡兰云江西省儿童医院内科，2003年实用临床医学

1992~2002年间我院神经内科收治住院资料完整的脑梗塞患儿共98例，所有病例均经头颅CT证实。第十六页，共三十四页。儿童脑梗塞的病因，弓形体感染3030.61%钩端螺旋体感染1616.33%结核性脑膜炎99.18%病毒性脑炎88.16%脑血管畸形44.08%法乐氏四联症33.06%原因不明2828.57%。第十七页，共三十四页。医药论坛杂志2004年3月第25卷第6期河南省安阳市儿童医院儿内科收集1998年~2002年收治肺炎支原体感染病例共200例,其中合并神经系统损害的11例，11例中诊断为脑炎及脑膜脑炎8例,脑干脑炎1例,脑炎并发脑梗塞及脑出血各1例。第十八页，共三十四页。中国现代药物应用2009黑龙江省漠河县人民医院2005年1月至2008年9月,儿科收治MP感染引起的神经系统改变患儿8例。2例为脑梗塞第十九页，共三十四页。2009年12月第47卷第12期，中华儿科杂志肺炎支原体肺炎合并脑梗死三例分析

王维申昆玲3例(9、4、5岁）患儿均为学龄或学龄前期儿童，以呼吸道感染起病，出现急性偏瘫，伴或不伴抽搐发作。血清肺炎支原体抗体IgM测定阳性。肺部影像学提示大片炎性实变，有合并肺不张或胸腔积液，头颅影像学提示大脑中动脉栓塞及相应供血区脑梗死。第二十页，共三十四页。Fumarola等在体外研究中发现包括肺炎支原体在内的一些支原体产生的多聚糖，可通过人体单核细胞诱导促凝血的发生。其他的因素包括原发或继发的AT一Ⅲ的缺乏，蛋白C或s或二者共同的缺乏，aPL的产生等。第二十一页，共三十四页。AT一Ⅲ降低可发生血栓或DIC。有研究表明肺炎支原体肺炎患儿无论急性发作组还是缓解期组AT一Ⅲ都明显低于对照组。其降低的原因尚不清楚，推测可能是由于缺氧、感染以及多系统受损导致肝细胞受损，肝功能减退影响了AT一Ⅲ的合成；另外缺氧使红细胞增多，血黏度增加，微循环血流淤滞，易使微血栓形成；内皮细胞在支原体的毒性白刺激下，可增加组织因子的释放，启动外源性凝血系统，促进凝血过程，使AT一Ⅲ消耗增加。第二十二页，共三十四页。建议对肺炎支原体肺炎患儿应详细询问血液系统既往史及家族遗传病史，重视神经系统的症状体征的出现，积极完善影像学检查，常规检查AT一Ⅲ、蛋白C和蛋白S及aPL等指标，以帮助预测未来的血栓形成及栓塞的潜在危险和拟定相关的处理措施，及时给予对症治疗对这类患儿应该有效。第二十三页，共三十四页。有人报导在伴发神经系统并发症的支原体感染病例中,发现有针对脑抗原的抗体。伴有支原体感染的脑炎患儿的活检和死检标本,均显示有炎性细胞增殖、水肿、血栓形成和血管周围炎等改变,共病理学所见与麻疹、风疹、水痘及腮腺炎等感染后脑炎一致。推测患者的脑梗塞的发生,可能是继发于支原体所致的脑部局灶性炎症的结果。局灶性血管炎导致血栓形成。第二十四页，共三十四页。任何感染均可造成血管内皮细胞的损伤，支原体感染也不例外。在血管损伤处，内皮细胞会被激活转变为促血栓形成状态，或脱落暴露于循环血液中成为内皮下血管壁的血栓形成的成分。第二十五页，共三十四页。November29,2001法国一位作者发表一个8岁男孩第二十六页，共三十四页。November29,2001第二十七页，共三十四页。脑血管造影显示多个狭窄（箭头）这表明血管炎。第二十八页，共三十四页。台湾一名作者中枢神经系统的参与是最常见的肺外表现肺炎支原体感染，中风是最特殊的情况。一个4岁的孩子支原体感染第三天出现急性脑卒中。脑磁共振血管造影显示第一颈椎水平之上的双侧颈总动脉和椎动脉闭塞。第六天因中枢性尿崩住PICU，第40天死亡。第二十九页，共三十四页。第三十页，共三十四页。TheTurkishJournalofPediatrics2006;48:166-171一个7岁女孩第三十一页，共三十四页。儿童脑梗塞中感染和炎症性病因远较成人常见和重要得多，而罕见有动脉硬化、缺血性心肌病和高血压。其发病机理可能为各种病原微生物感染或非感染因素累及脑血管壁，从而导致脑血管血栓形成以致脑梗塞的发生和发展。第三十二页，共三十四页。谢谢！第三十三页，共三十四页。内容梗概急性脑梗塞。10．大量吸烟的人（每天10支以上，超过10年）。11．血栓前状态（泛指曾有一过性脑缺血发作或心绞痛发作等）。13.感染因素作为独立因素备受学者关注。2．动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。5．机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。其病因很多，主