腰背痛的鉴别诊断

腰痛的鉴别诊断长海医院顾伟副教授2010年4月8日第1页，共36页。主要内容第一部分：概述第二部分：病因分类第三部分：问诊要点第四部分：鉴别诊断第2页，共36页。第一部分：概述

第3页，共36页。病人腰痛医生头痛第4页，共36页。据有关资料报道，几乎每个人的一生都会受到腰痛的困扰.在整个人群中80-90%左右的人患过不同程度的腰痛。门诊诊次居感冒之后。流行病学资料第5页，共36页。美国近年用于腰痛的医疗费用每年约340亿美元，如计算因腰痛而误工的影响，每年总经济损失达800亿美元。流行病学资料第6页，共36页。什么叫腰痛?腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛；腰痛不是疾病的名称,而是一些疾病的症状或综合征。第7页，共36页。这个“腰痛”现在为什么这么多？第8页，共36页。因为，我的解剖生理结构很特殊啊！嘿嘿嘿…：）第9页，共36页。四平八稳吧！第10页，共36页。人类进化第11页，共36页。1.脊柱自身的解剖结构第12页，共36页。脊柱腰段、骶段生理性弯曲特点脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化。第13页，共36页。脊柱连接、稳定和平衡结构脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生症状。

第14页，共36页。椎间盘构成及特点椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。仅纤维环表层有细小血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修复。第15页，共36页。优秀的士兵来源于严格的军事训练体能训练是军事训练的基础电影：士兵突击第16页，共36页。玩电脑第17页，共36页。驾车第18页，共36页。2.脊柱与邻近器官的关系第19页，共36页。与腹、盆腔脏器相邻，其血液、淋巴液循环及神经纤维“如环无端”。内脏病变通过直接侵袭或循环通道可以累及后腹膜与脊柱腰段周围组织。也可以通过感觉传入纤维将疼痛刺激“嫁祸”到腰部皮肤筋膜。第20页，共36页。tumourinflammationlumbago第21页，共36页。我好痛，因为因为我很特殊呜呜呜…第22页，共36页。天生我材必有

痛！第23页，共36页。第二部分：病因分类腰痛病因复杂多样，除腰背部局部病变可引起损伤，也可由全身性疾病（发热性、传染病）和胸、腹、盆腔器官疾病引起。第24页，共36页。一、按解剖部位分四类脊柱病变脊椎旁软组织疾病脊神经及皮神经病变内脏疾病第25页，共36页。1、脊柱病变强制性脊柱炎、增殖性脊柱炎、颈椎病、感染性脊柱炎（结核性或化脓性）、脊柱外伤、脊椎肿瘤、脊椎先天性畸形等。第26页，共36页。2、脊椎软组织疾病椎间盘突出、腰椎关节紊乱、腰肌劳损、肌纤维炎、梨状肌损伤综合征、风湿性多肌痛等。第27页，共36页。3、脊/皮神经病变脊髓压迫症、急性脊髓炎、腰骶神经根炎、颈椎炎、蛛网膜下腔出血、带状疱疹等。第28页，共36页。4、内脏病变胸腔、腹腔、盆腔及腹膜后内脏疾病均可引起腰痛，但以肾脏、胰腺和盆腔疾病较常见。第29页，共36页。二、按致病因素分五类外伤性（骨折、脱位、劳损）感染性（骨结核、骨髓炎）肿瘤（原发性、继发性）关节病变（AS、RA、OA…）关节结构异常第30页，共36页。三、按疼痛机制分五类感觉神经末梢受刺激。常为局部病变引起，骨膜、韧带、肌腱、肌肉、关节病变、劳损；内脏器官病变引起牵扯痛。脊神经根受刺激引起神经根痛。第31页，共36页。疼痛性质

局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。

放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。第32页，共36页。压痛点

表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。

第33页，共36页。第三部分：问诊要点起病时间、缓急、部位、程度、性质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；有无发热、肌痛、关节活动障碍，尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结核、肿瘤史；职业特点，如弯腰、负重、转体等工种。第34页，共36页。第四部分：鉴别诊断伴脊柱畸形；伴活动受限；伴发热；伴顽固性腰背痛；伴尿频急痛；伴妇科症状。第35页，共36页。内容梗概腰痛的鉴别诊断。据有关资料报道，几乎每个人的一生都会受到腰痛的困扰.在整个人群中80-90%左右的人患过不同程度的腰痛。美国近年用于腰痛的医疗费用每年约340亿美元，如计算因腰痛而误工的影响，每年总经济损失达800亿美元。腰痛不是疾病的名称,而是一些疾病的症状或综合征。：）。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生症状。椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。仅纤维环表层有细小血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修复。优秀的士兵来源于严格的军事训练。与腹、盆腔脏器相邻，其血液、淋巴液循环及神经纤维“如环无端”