糖尿病患者的微血管并发症详解演示文稿

糖尿病患者的微血管并发症详解演示文稿第一页，共七十四页。（优选）糖尿病患者的微血管并发症第二页，共七十四页。概述微血管并发症（视网膜病变、肾病、神经病变）可于2型糖尿病诊断之前出现，最早达7年这在一定程度上是由于很多2型糖尿病患者高血糖的发生是隐匿的第三页，共七十四页。微血管疾病的影响视网膜病变:

20-74岁成年人新发失明的最常见原因。肾病:

以尿白蛋白排泄率增高、高血压、肾功能不全为特征，占终末期肾病新发病例(ESRD)的~40%神经病变:

糖尿病患者中发病率很高。60%~70%的糖尿病患者患有不同形式的神经病变，通常为末梢对称性感觉神经病变。第四页，共七十四页。视网膜病变第五页，共七十四页。视网膜病变的病理生理学同时出现微血管阻塞和毛细血管漏出:小血管闭塞可导致视网膜缺血，动静脉吻合，和新生血管形成。毛细血管漏出导致视网膜内出血，局部或弥漫性水肿第六页，共七十四页。糖尿病视网膜病变的临床分期糖尿病视网膜病变是由于供血视网膜组织的血管的进展性破坏引起的早期临床表现为小动脉瘤，可能不引起视觉改变在早期，特征性改变为血管渗透性增高第七页，共七十四页。1型和2型糖尿病患者的视网膜病变Wisconsin州糖尿病视网膜疾病流行病学研究(WESDR)随访1型和2型糖尿病患者

FongDSetal.DiabetesCare2004;27(Suppl1):S84-S87.1型糖尿病患者2型糖尿病患者患者诊断糖尿病到发生视网膜病变的时间在糖尿病最初的3–5年内很少多达21%出现任何视网膜病变的糖尿病患者在20年内几乎100%在20年内>60%糖尿病视网膜病变患者失明3.6%(86%可归因于糖尿病)1.6%(33%可归因于糖尿病)第八页，共七十四页。糖尿病视网膜病变的自然史分为两类: 非增殖性病变(NPDR) 增殖性(PDR)NPDR进一步分为轻度，中度和重度糖尿病黄斑水肿(DME)可发展包括NPDR和PDR新血管的失控增长(新生血管形成)和DME是1型和2型糖尿病患者视觉丧失的主要原因。第九页，共七十四页。糖尿病视网膜病变的自然史轻度非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)中度NPDR重度NPDR极重度NPDR(增殖前期DR)增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)第十页，共七十四页。正常眼底检查第十一页，共七十四页。视网膜病变的早期征象第十二页，共七十四页。进展性毛细血管阻塞第十三页，共七十四页。更广泛的毛细血管阻塞第十四页，共七十四页。增殖性视网膜病变第十五页，共七十四页。增殖性视网膜病变期的纤维组织增生第十六页，共七十四页。黄斑水肿的临床征象第十七页，共七十四页。糖尿病视网膜病变的危险因素其发生和进展与高血糖的持续时间和严重性有关高血压和其他血管危险因素（如肥胖，高血脂）可参与视网膜病变的发生/进展妊娠期偶尔可与DR的快速进展有关第十八页，共七十四页。视网膜病变的诊断FongDSetal.

DiabetesCare2004;27(Suppl1):S84-S87.视网膜病变的症状可采用的实验室检查视物模糊或复视扩大的间接的检眼镜检查联合组织显微镜检查环状、闪光或空白斑七-标准野立体30°眼底照相暗点或浮动的斑点一只或双眼疼痛或压力增高周边视觉损失无散瞳照相第十九页，共七十四页。降低视网膜病变发生或进展的危险性血糖控制–1型糖尿病糖尿病控制和并发症研究(DCCT)

DCCT对1441名采用强化及常规高血糖治疗的1型糖尿病患者进行了比较受试者在进入研究时没有视网膜病变，与常规治疗组相比，随机接受强化治疗的受试者DR发生危险性下降76%进入研究时已发生DR的受试者中，随机接受强化治疗的受试者视网膜病变进一步加重的危险性较常规治疗组下降54%第二十页，共七十四页。血糖控制–2型糖尿病英国前瞻性糖尿病研究

(UKPDS)UKPDS对3867名采用强化及常规高血糖治疗的新诊断2型糖尿病患者进行了比较随机接受强化治疗的受试者发生微血管并发症，包括需要视网膜成像的危险性较常规治疗组下降流行病学分析显示A1C每下降1%，微血管并发症的危险性下降35%。降低视网膜病变发生或进展的危险性第二十一页，共七十四页。血压控制UKPDS同样观察了血压控制的影响，1148名受试者随机接受严格血压控制（目标血压BP<150/85mmHg)和一般血压控制（目标BP<180/105mmHg)严格和一般血压控制的血压达标：144/82vs

154/87mmHg随机接受严格血压控制的受试者视网膜病变加重减少34%，视觉减退的危险性下降47%降低视网膜病变发生或进展的危险性第二十二页，共七十四页。阿司匹林治疗是否有效?糖尿病视网膜病变早期治疗研究(ETDRS)对阿司匹林650mg/天是否可延缓视网膜病变的进展进行了观察结果显示阿司匹林治疗无效第二十三页，共七十四页。1型糖尿病–诊断后3-5年2型糖尿病–

诊断时妊娠–

已确诊糖尿病妇女应在怀孕前和妊娠前三个月进行筛查随访检查每年如果有异常情况需要更频繁随访一次或更多次眼底检查正常可考虑减少筛查次数(每2–3年一次)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2009;32(Suppl1):S6-12.视网膜病变筛查的推荐指南?第二十四页，共七十四页。是否需要筛查视网膜病变?是一个重要的健康问题有比较明确的自然史早期检查可有效治疗筛查是:易于操作患者可接受有效花费是的，因为视网膜病变…第二十五页，共七十四页。谁可以操作视网膜病变筛查?首选眼科医师配镜师视网膜成像/照相工作人员可选择的*糖尿病医师/内分泌医师医院基础的糖尿病中心临床医生全科医师*Trainingrequired第二十六页，共七十四页。检眼镜的作用第二十七页，共七十四页。眼科医师工作的标准常规:

DR眼底伴有大量渗出或视力减退早期:

DR眼底伴有硬性渗出物或出血，任何黄斑或增殖前期病变重度:

增殖性病变，视网膜前或玻璃体出血、视网膜剥离、黄斑水肿第二十八页，共七十四页。糖尿病视网膜病变治疗:

外科手术激光照射凝血:有效延缓疾病进展和降低失明危险性，但不能恢复已丧失的视力玻璃体切割术

(高危手术):移除积血、碎片和瘢痕组织，减轻视网膜牵引力第二十九页，共七十四页。糖尿病视网膜病变的治疗:药物干预黄斑变性的超剂量维生素疗法?实验性药物如生长抑素类似物（如奥曲肽）和蛋白激酶C（PKC）抑制剂可能有效噻唑烷二酮治疗与黄斑水肿的发生有关第三十页，共七十四页。未治疗的DR导致失明

FongDSetal.

DiabetesCare2004;27(Suppl1):S84-S87.血管渗透性增加轻度非增殖性病变中重度非增殖性糖尿病视网膜病变增殖性糖尿病视网膜病变失明神经血管性青光眼血管阻塞黄斑水肿,血管渗漏导致视网膜增厚糖尿病视网膜病变的进展视网膜和玻璃体新生血管增长视网膜前和玻璃体出血纤维组织收缩和视网膜剥离第三十一页，共七十四页。预防糖尿病视网膜病变相关失明需要…严格血糖控制严格控制血压(<130/80mmHg)常规综合性眼科检查第三十二页，共七十四页。糖尿病肾病第三十三页，共七十四页。概述:糖尿病肾病超过40%的终末肾病新发病例(ESRD)可归因于糖尿病少数高于肾病和肾脏疾病的平均发病率19%3%12%23%43%第三十四页，共七十四页。糖尿病肾病的定义糖尿病微血管并发症的特征为:出现白蛋白尿(≥30mg/G肌酐)血压升高>130/80肾小球滤过率逐渐下降

第三十五页，共七十四页。糖尿病肾病的自然史1型糖尿病和2型糖尿病相似~20-30%的1型糖尿病患者在诊断后15内出现微量白蛋白尿，2型糖尿病为10年2型糖尿病患者微量白蛋白尿通常在诊断时出现约50%白蛋白尿患者将发展为明确的肾病其他肾病发展的危险因素：老年、合并血管疾病、高血压第三十六页，共七十四页。慢性肾病的分期分期描述GFR(mL/min/1.73m21肾脏损伤伴GFR正常或↑≥902肾脏破坏伴轻度↓GFR60-893中度↓GFR30-594重度↓GFR15-295肾衰<15(或透析)第三十七页，共七十四页。CKD五期1期超过滤,或出现肾小球滤过率(GFR)↑;肾脏体积增大2期肾小球开始出现破坏，伴微白蛋白尿发生3期

白蛋白排泄率(AER)超过200mcg/min;血肌酐和尿素氮升高;这一时期血压可能升高第三十八页，共七十四页。CKD5期4期

GFR↓下降至<60ml/min,蛋白尿增加;高血压常见;血肌酐和BUN进一步升高5期肾衰竭，或终末期肾病(ESRD);

GFR<10ml/min

平均进展时间:1型糖尿病患者1-4期CKD~17年到第五期5~23年第三十九页，共七十四页。糖尿病肾病筛查对≥5年病程的1型糖尿病患者和新诊断2型糖尿病患者每年检测尿白蛋白:肌酐比(UACR)尿微量白蛋白<30mg/24h在3-6个月内复查UACR两次3次检测中2次

UACR>30mg/G肌酐微量白蛋白尿开始治疗1年后复查是否尿微量白蛋白≥30mg/24h1年后复查第四十页，共七十四页。可使UACR升高的因素:高蛋白饮食运动发热感染月经期第四十一页，共七十四页。微量白蛋白尿筛查三种方法:随机一次尿液测量的白蛋白/肌酐比*24小时尿白蛋白一定时间内收集的尿液(4小时或过夜)*首选第四十二页，共七十四页。微量白蛋白尿定义Stage 24hTimedSpot collectioncollectioncollection时期24h尿液一定时间内尿液随机正常蛋白尿<30mg/24h<20g/min<30g/mgcreat微量白蛋白尿30-300mg/24h20-200g/min30-300g/mgcreat临床蛋白尿>300mg/24h>200g/min>300g/mgcreat第四十三页，共七十四页。随机点收集首次排尿或晨尿一定时间的收集易于操作;一般可提供准确的信息可消除白蛋白排泄的昼夜差异金标准众所周知的劳动/时间患者操作困难微量白蛋白尿分析方法:优点和缺点第四十四页，共七十四页。糖尿病肾病–筛查

原理微量白蛋白尿筛查为早期干预提供唯一可能，尤其是使用ACE抑制剂应每年进行以下检查:一次尿液白蛋白/肌酐比血肌酐测定GFR估测(MDRD计算)第四十五页，共七十四页。肾病饮食改变（MDRD）GFR计算第四十六页，共七十四页。肾病饮食改变（MDRD）GFR计算第四十七页，共七十四页。代谢控制的重要性强化血糖控制严格控制血压第四十八页，共七十四页。控制目标AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2004;27(Suppl1):S79-S83.检查时间正常值血压每次就诊<130/80mmHg尿白蛋白2型:诊断后每年一次1型:诊断5年后，每年一次<30mg/day<20µg/min<30µg/mg肌酐第四十九页，共七十四页。糖尿病肾病的血糖控制1型糖尿病–DCCT1441名1型糖尿病,半数伴有轻度肾病,随机接受强化(A1C7%)或常规(A1C9%)胰岛素治疗强化治疗使大量蛋白尿危险性下降56%

第五十页，共七十四页。2型糖尿病–UKPDS为了确定:2型糖尿病患者严格控制血压是否可降低发病率和死亡率1148名新诊断2型糖尿病患者随机接受强化或常规血压治疗

随机接受严格BP控制的受试者随机选用ACE抑制剂（卡托普利）或beta-阻滞剂（阿替洛尔)血压控制与糖尿病肾病第五十一页，共七十四页。UKPDS严格vs常规BP控制选择终点的事件发生率UKPDSStudyGroup.BMJ1998;317(7160):703-13.任何糖尿病相关终点糖尿病相关死亡中风微血管并发症每1000患者-年事件P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009常规(n=390)平均达到BP154/87mmHg严格(n=758)平均达到BP144/82mmHg80706050403020100第五十二页，共七十四页。1375名在1993年完成DCCT研究的受试者随访

7年(688名常规组和687名强化组)由患者自己的医生提供治疗评估:每年一次A1C每年一次眼底照相检查视网膜病变第4和第6年检查尿白蛋白排泄率和肌酐清除率以明确肾功能糖尿病干预和并发症流行病学(EDIC)–DCCT8年随访DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed2000;342:381-89.第五十三页，共七十四页。DCCT强化&常规组在EDIC中的A1C分布常规强化A1C(%)68101214DCCT结束12345678p<.0001.0001.0001.002.04.08.037.59.83EDIC研究期间平均A1C常规8.2%强化8.0%EDICYearP=.0019DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed2000;342:381-89.第五十四页，共七十四页。WritingTeamfortheDCCT/EDICResearchGroup.JAMA2003:290:2159-67.DCCT/EDIC–微量白蛋白尿患病率和发病率，强化治疗持续获益常规强化Log-RankP<0.001Years1-2Years3-4Years5-6Years7-8586626545609509586480576EDIC高危人数

常规

强化2520151050累积发病率(%)2520151050患病率(%)Years1-2Years3-4Years5-6Years7-8DCCTCloseout强化常规EDIC第五十五页，共七十四页。Copyrightrestrictionsmayapply.DCCT/EDIC–蛋白尿患病率和发病率，强化治疗持续获益WritingTeamfortheDCCT/EDICResearchGroup.JAMA2003:290:2159-67.EDICYears1-2Years3-4Years5-6Years7-8DCCT结束常规强化Log-RankP<0.001Years1-2Years3-4Years5-6Years7-8累积发生率(%)EDIC强化常规653666高危人数

常规强化64366161566060765812患病率(%)1086420121086420第五十六页，共七十四页。结果显示早期强化血糖控制对微血管并发症，心梗和全因死亡率的长期效果HolmanRRetal.

NEnglJMed2008;359:1577-89.UKPDS强化血糖控制:1997vs20070-5-10-15-20-25-30-35心梗微血管病变任何DM终点死亡率19972007二甲双胍第五十七页，共七十四页。UKPDS强化血压控制:1997vs2007早期严格血压控制的受益未能长期维持HolmanRRetal.

NEnglJMed2008;359:1577-89.0-5-10-15-20-25-30-35-40心梗微血管疾病任何DM终点死亡率19972007第五十八页，共七十四页。

ADVANCE

糖尿病和血管疾病研究问题强化治疗(A1C<6.5%)降低BG是否可改善预后?研究人群:年龄≥55，伴有已知血管疾病或

≥1个CVD危险因素平均年龄66进入研究时平均A1C7.2%DM病程8years主要治疗强化治疗:格列齐特vs

无格列齐特而根据需要添加其他药物标准治疗:无格列齐特而根据需要添加其他药物.NEnglJMed2008;358:2560-2572AdvanceStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72第五十九页，共七十四页。

ADVANCE

基线时和研究中的A1CAdvanceStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.A1C6.5%7.3%p<0.001标准控制强化控制随访月06121824303642485460660.05.05.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0第六十页，共七十四页。主要结果联合微血管事件(肾病,DR)和大CVD事件(MI,CVA,CVD死亡)强化治疗减少主要后果(HR0.90CI:0.82-0.98)强化治疗主要在微血管并发症中获益(主要是蛋白尿)大血管事件没有显著减少HR0.94(.84–1.06)强化治疗总死亡率或CV死亡率没有增加ADVANCE研究NEnglJMed2008;358:2560-2572AdvanceStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.第六十一页，共七十四页。血压研究11,140名2型糖尿病和高血压患者随机制定:联合使用培哚普利/吲达帕胺强化治疗安慰剂随访4.3年随访期间BP强化治疗组135/75安慰剂组140/77

ADVANCE

糖尿病和血管疾病PatelA.Lancet2007;370(9590):829-40.第六十二页，共七十四页。新诊断或加重的肾病大量蛋白尿终末期肾病血肌酐加倍230162236929223136600.51.02.01Toatleast200mol/L(2.3mg/dl)患者事件数强化(n=5571)标准(n=5569)危险比例强化标准相对危险度下降(95%CI)21%(7to34)30%(15to43)36%(-8to62)-15%(-63to18)*P=0.006†P<0.001*†PatelA.Lancet2007;370(9590):829-40.肾病第六十三页，共七十四页。ADVANCE:次要结果联合使用ACE抑制剂/利尿剂降低血压可使肾病并发症发生危险性降低20%.患者是由于药物获益还是不同组间血压控制差别获益目前仍不完全清楚。第六十四页，共七十四页。血糖控制目标:

餐前血糖90-130mg/dl (5-7.2mmol/l)A1C<7.0%餐后血糖峰值<180mg/dl (<10.0mmol/l)血糖自我检测(SMBG)营养医学治疗/生活方式干预预防肾病考虑:饮食蛋白限制RDA：在CKD早期每天0.8-1.0g/kg体重，CKD进展期0.8g/kg体重第六十五页，共七十四页。控制血压目标:降低血压至<130/80mmHg抗高血压药物血