围手术心脏评估演示文稿课件

围手术期心脏风险评估

及管理重庆医科大学附属第一医院心内科何泉评估指标围手术期心脏风险分步评估法特殊疾病及情况的处理总结术前评估---内容临床状况评价--活动性心脏病---延期或取消手术--临床危险因素---手术风险增加，积极处理--次要预测因素---不独立增加手术风险手术的危险分层患者功能状态（functionalcapacity)--代谢当量(METS)活动性心脏病

-有症状的室性心律失常、新发生室性心动过速，室上性心律失常未能控制心室率(包括房颤心室率静息时>100次/分)严重的心瓣膜病：-重度主动脉瓣狭窄(跨瓣压差>40mHg,瓣口面积<1.0cm2，或有症状)-症状性二尖瓣狭窄(进展性劳力性呼吸困难、近似晕厥、心力衰竭等)临床评价--临床危险因素心脏病史（稳定性）代偿性心衰或既往有心衰史脑血管病史糖尿病肾功能不全（血Cr>2mg/dl）。临床评价--次要预测因素高龄（>70岁）心电图异常（左室肥厚、ST-T改变、束支阻滞）异位心律（房颤、室早、非持续性室速）未控制的高血压评估方法—特殊检查-ECG评估方法—特殊检查-负荷试验二.手术的危险分层--手术对心脏的影响高危：心血管风险>5％，包括主动脉其它大血管、外周血管手术；中危：心血管风险1～5％，包括胸腹部手术、外周动脉成形术、头颈部手术、矫形手术、前列腺手术；低危：心血管风险<1％，包括内窥镜手术、浅表部手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。三.患者功能状态（functionalcapacity)---运动试验优秀(>10METs)良好(7～10METs)中等(4～7METs)差(<4METs)未知患者功能状态（functionalcapacity)总结2下列情况可按计划手术，但须药物处理，或行无创检查以进一步评估风险无活动性心脏病者METs<4、中高危手术,1-2项临床危险因素METs<4、中危手术,3项临床危险因素特殊疾病处理--心力衰竭EF低于35%为手术后心脏事件的预测因子EF正常的心衰其长期预后与EF减低的心衰相似术前应维持药物治疗，术后尽早开始药物治药物治疗-ACEI/ARB-ß阻滞剂-Ald拮抗剂-利尿剂-Statins/aspirin术前评估-合并的心血管危险因子-靶器官损害-相关临床情况维持适当的治疗至术晨，术后尽快重新开始治疗1到2级高血压不应推迟及取消手术3级高血压应权衡推迟手术的利弊特殊疾病处理—高血压特殊疾病处理—冠心病血运重建后稳定/无症状患者手术时机选择球囊扩张后两周BMS后至少六周，最好3月DES后12月特殊疾病处理—冠心病

稳定/无症状患者预防性血运重建高危手术前对诊断明确的IHD患者预防性血运重建(Ⅱb,B)手术后对稳定性心绞痛按指南要求行晚期血运重建(Ⅱa,B)中、低危手术前对诊断明确的稳定IHD患者不建议预防性血运重建(Ⅲ)

不稳定IHD预防性血运重建非心脏手术如能推迟，按指南要求诊断处理(Ⅰ,A)ACS伴需紧急手术的威胁生命临床情况，建议先手术，术后按指南行积极药物治疗及血运重建(Ⅰ,C)有PCI指针，建议BMS或单纯球囊扩张(Ⅰ,C)Ⅲ特殊疾病处理—冠心病特殊疾病处理--瓣膜性心脏病（AS）严重主动脉瓣狭窄（<1.0cm2/0.6cm2/m2)、有症状，推迟或取消择期非心脏手术,非做不可的非心脏手术,术前行主动脉瓣置换术。换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不适于瓣膜置换术,球囊主动脉瓣扩张术或经导管瓣膜置换。严重主动脉瓣狭窄但无症状，低到中危非心脏手术相对安全，高危非心脏手术前需评估换瓣术的必要性。瓣膜性心脏病-MS不严重二尖瓣狭窄(>1.5cm2)，严重二尖瓣狭窄(<1.5cm2)无症状，且SPAP<50mmHg。非心脏手术相对安全。严重二尖瓣狭窄(<1.5cm2)有症状、或虽无症状，但SPAP>50mmHg，经皮或开胸二尖瓣分离术是合理选择，尤其是高危手术。瓣膜性心脏病-ARandMR不严重AR/MR,或虽严重但LVEF好，手术风险低有症状，严重AR/MR且LVEF<30%者需合理的药物治疗瓣膜性心脏病-瓣膜置换术后不增加手术风险预防心内膜炎口服抗凝改为治疗剂量LMWH桥接治疗特殊疾病处理—心律失常（室速）诊断不明的宽QRS波心动过速按抗处理血流动力学稳定，抗心律失常药物可作为初始治疗血流动力学不稳定持续性室速，立即同步直流电转复抗心律失常药物控制反复发作的持续性室速手术前继用胺碘酮，ß阻滞剂非持续性室速，室早不用抗心律失常药物特殊疾病处理-心律失常（室上性心律失常）血流动力学稳定AF，室率控制可用兴奋迷走神经手法终止血流动力学稳定SVT血流动力学不稳定，同步直流电转复手术前继用抗心律失常药物多数患者对药物反应良好双分支或左束支阻滞不需临时起搏临时起搏适应症与永久起搏相似特殊疾病处理-心律失常（心动过缓）电切割刀可能干扰起搏器/ICD功能改变接地方式及使用方法可能减少干扰术前程控至起搏器不感知状态术中应关闭ICD特殊疾病处理-起搏器/ICD安置术后患者特殊疾病处理-肾脏疾病特殊情况处理-阿司匹林低危栓塞风险，INR低于1.5可手术高危栓塞风险，治疗剂量LMWH桥接治疗-AF-机械心脏瓣膜,-生物心脏瓣膜