倪语星 科学管理抗菌药2014.7.14课件

抗菌药物管理要遵循科学性和专业性倪语星上海交通大学医学院附属瑞金医院

1WHO首份全球抗菌药物耐药报告

2014.4.30日内瓦全世界面临严重的公共卫生威胁！提供了迄今关于抗菌药物耐药的最全面情况，数据来自114个国家，显示所有地区都发现存在抗菌药物耐药。2耐药细菌是如何播散的？3如何阻止细菌对抗菌药物耐药？预防感染耐药性监测抗菌药物管理诊断和治疗4科学与专业地管理抗菌药物

从粗放式管理精细化管理科学性:符合客观实际,反映出事物的本质和内在规律。管理科学性：以科学思想为指导，以事实为依据。管理措施：符合抗菌药物临床使用客观实际专业性：是指人们长时期从事的具体业务作业规范---医疗行业。管理专业化：标准化、规范化、科学化；较少差异。管理措施：遵循医疗专业特征，符合医疗行业特点5耐药菌管理主动筛查？利用医院信息化系统实施实时监测，实时反馈切实落实耐药菌消毒隔离措施7实践：瑞金医院耐药菌感染管理办法一、纳入管理的主要耐药菌MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，耐万古霉素肠球菌，IMP-R鲍曼不动杆菌，IMP-R铜绿假单胞菌等，凡在微生物化验单上敲有“耐药菌”字样的均纳入管理。二、管理办法：接触隔离三、具体措施1.在病历夹上贴特殊隔离标记。2.按照特殊感染进行床边隔离（有条件进单独病室），该患者的所有治疗护理放在最后执行或单独进行，主要用具单独使用。3.加强洗手和手消毒，处理病人伤口、导管、被血液、体液污染的物品时必须戴手套，必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣，包括医生、护士、护工、工勤人员、家属。4.对使用过的器械、物品及可能被污染的物体表面做好消毒处理；患者解除隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒；必要时采样。5.污物直接送污物室，不得暂存治疗室或其它场所。6.重视会诊及进行床边检查项目时的交叉感染，以防科室间耐药菌传播。7.检出耐药菌部位连续三次培养无耐药菌出现时，解除耐药菌隔离措施。8.同一病区不同病人短时间内出现3例相同耐药菌时，在加强消毒隔离同时立即报院感办。耐药菌8常用的标准防护措施防护中需根据不同疾病的不同传播方式采取相应防护措施。避免过度防护与防护不到位。常用的标准防护措施有：手卫生；洗手，手消毒，戴手套。戴口罩：使用时口罩与脸始终保持紧贴，如有胡须应刮去。每次与病人接触前应检查脸与口罩吻合情况：双手放在口罩上方做深呼吸，鼻子周围空气泄露调整鼻夹；口罩边缘漏气调整口罩带子。口罩应勤更换，不可共用，避免吊挂于胸前。穿隔离衣，戴护目镜：治疗、护理工作中护理可疑或确诊传染病病人时有被体液、血液污染可能时穿隔离衣，必要时戴护目镜。出入隔离区时，注意防护用品的穿戴与脱卸流程。错误的流程将增加医院感染的发生率。102012-2014年上半年耐药菌千床日获得率112012-2014年CRAB千床日获得率

12（一）减少围术期预防使用抗菌药物1.医院制定I类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度和使用流程，并进行培训。2.预防性抗菌药的选择，无特殊原因，应使用一、二代头孢类药物，并于术前（切皮前）1小时内使用，术后最迟72小时停止使用。3.手术超过3小时或术中出血量大于1500毫升时加用抗菌药1次。4.管理部门有监控评价记录。

14常见手术与预防用抗菌药物自动捆绑手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)第一、二代头孢菌素15围术期抗菌药物调查与反馈（2014年4月）一、介入治疗抗菌药物使用率比去年10月的调查数据上升（13.3%VS7.29%）二、I类手术围术期使用平均天数比去年10月的调查数据缩短（1.90天VS1.93天）三、I类手术围术期预防使用抗菌药物使用率比去年10月下降（35.05%vs37.09%）抗菌药物使用状况监测（2014-4）17抗菌药物使用状况监测（2014-4）

亮点I类切口围术期抗菌药物使用率为0的科室：外一，外二，外三，外四I类手术抗菌药物使用天数缩短的科室：

骨二病区、骨一病区、九舍十二病区、泌外病区、神外病区、外一病区、心脏外科病区、眼科病区18抗菌药物使用状况监测（2014-4）

存在问题围术期抗菌药物使用天数不符合要求手术时间>3小时未于术中加用一剂抗菌药物围术期抗菌药物使用品种违规抗菌药物未于术前带入手术室使用19整改措施分科室统计分析围手术期抗菌药物使用情况，在院周会上反馈通报，并纳入科室考核，奖惩挂钩。对不合格的科室进行针对性的教育培训推行预防手术切口感染的整体改善方案（Bundle）。20围术期抗菌药物使用天数比较进步退步21反馈单尊敬的

病区

医生：在我院2008年10月的围术期抗菌药物使用调查中，我们剔除有感染的病例，您主刀的手术共

例，平均预防用抗菌药物

天。请按照《卫生部抗菌药物临床指导原则》有关规定（围术期预防用抗菌药物天数<2天）的要求，合理使用围术期抗菌药物。如有特别理由，请于5天内向我们反馈（新门诊六楼B区606，电话600631，600640，拷机8-136，8-836）。关于围术期预防抗菌药物使用情况我们将继续跟踪。

特殊原因说明：

医务处医院感染管理科2008-1222围术抗菌药物用药时间合格率(2005-2012)医务处、质控办、药剂科、院感科、医保办一同进病房进行住院病人抗菌药物使用状况督查其中院感科牵头，质控办安排时间和临床医生参加检查，药剂科总结汇总检查结果统一不同部门有关抗菌药物督查的标准现场指导、现场反馈、现场干预24围术期抗菌药物使用天数状况(2005-2012)医务处、质控办、药剂科、院感科、医保办一同进病房进行住院病人抗菌药物使用状况督查其中院感科牵头，质控办安排时间和临床医生参加检查，药剂科总结汇总检查结果统一不同部门有关抗菌药物督查的标准现场指导、现场反馈、现场干预开始重点干预个别反馈卫生部专项整治25（二）限制使用特殊类抗菌药物实施抗菌药物的分级管理：

将所有抗菌药物分为三类“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”制订抗菌药物的分级分类表和医师权限名单。申请单和审核制度计算机管理和限制系统27明确特殊类药物（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。28特殊类药物管理：

申请、审核加计算机管理制度使用特殊类抗菌药物时，需由副高以上医生开具处方，在线填写《瑞金医院特殊抗菌药物使用专家审核表》，专家组专家需在48小时内审核签名同意，且在病程录中有用药原因记录。申请流程（1）原则上每个科室用药由本科室专家审核，床位医生在病程记录中记录（2）审核之前可以越级使用1天（3）审核流程：副高以上医生在线填写申请单→联系科内专家→科内专家用自己工号、密码在线审核29

（1）专家不在时授权科室内同级别医师完成审核工作。（2）加强督查，奖惩挂钩。（3）填写完《专家审核表》后，才可开通该类药物，否则医嘱无法录入。（4）在连续应用14天或中断后重新使用时，自动转为该药物无法医嘱录入，如需使用时再次填写申请。30计算机管理系统：1、在医嘱录入界面输入相应的药品312、使用特殊类药物，需要填写申请单提示323、新建一份申请单（审核表）334、提供药物品种选择及细菌耐药监测数据345、打印界面35三、细菌耐药监测定期总结、分析、反馈每季度公布一次，每年做小册子发放临床预警和干预3637我院MRSA的流行现状我院金黄色葡萄球菌中最主要的问题是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），2013年我院MRSA的检出率为58.2%，主要分布在灼伤病房、急诊观察室、呼吸ICU和骨科病房等。针对MRSA的治疗，所有青霉素类、头孢类、加酶抑制剂、碳青霉烯类均无效，有效药物是糖肽类、利奈唑胺、达托霉素等38我院ESBL的流行现状产ESBL的主要病原菌是大肠埃希菌大肠埃希菌主要引起泌尿道、腹腔及血液感染，我院大肠埃希菌2013年产ESBL率为53.5%，从而导致其对各头孢菌素耐药！另外该菌对氟喹诺酮类药物的高耐药性（60.3%）也进一步限制了临床抗感染治疗的药物选择。39我院CRE的流行现状我院碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）主要是肺炎克雷伯菌其主要的耐药问题是产碳青霉烯酶（主要为KPC-2酶），在我院该类菌株不断增多。本年度肺炎克雷伯菌对美罗培南和亚胺培南的敏感率分别只有86.4%和85.5%，较往年有较大的下降，而且有4%的该类菌株为广泛耐药，使临床面临无药可治的境地。对其有效的只剩下多粘菌素和替加环素40我院MDR-AB的流行现状多重耐药鲍曼不动杆菌是我院目前医院感染所面临的最严重的问题，对该菌敏感性最高的头孢哌酮/舒巴坦的敏感率也仅为56.7%，对其他抗菌药物的敏感率均在50%以下本年度我院广泛耐药不动杆菌的检出率为11.9%，主要分布于灼伤病房、各ICU及移植等病房等。对其有效的只剩下多粘菌素和替加环素41四、改进诊断和治疗提高送检率和标本合格率：全院培训提高效率，缩短检验周期：检验整改快速检测耐药细菌：改变流程42送检标本种类与临床意义

误区：找到细菌就一定有临床意义临床意义低的标本痰、咽拭子（HI，SP除外）粪便、肛拭子（ADCD除外）临床意义中等的标本尿脓、伤口分泌物临床意义大的标本血、脑脊液、胸腹水、无菌体液误区：采集不到标本？43送检率不高原因分析：1．临床送检意识不强2．标本不易获取：如感染组织器官、小儿标本（胆囊炎、鼻窦炎、阑尾炎、胰腺炎、结膜炎、老年患者、儿童无痰）；3．围术期抗菌药物使用不规范：尽量选择非限制性抗菌药物使用4．将送检率列入科室考评有效44送检率提高改进计划制定计划：1)与医务处合作，对送检率不合格部门进行针对性的个别反馈2)与计算机中心联系，实施病原学送检绑定功能：对尿常规WBC异常的病例提示送检尿培养；每月15日，如果限制性抗菌药物微生物送检率小于50%，HIS开医嘱界面出现提示界面并短消息通知科主任；3)与未达标科室签署《送检率达标协议书》，制定送检率达标标准。执行：按措施计划的要求去做检查：把执行结果与要求达到的目标进行对比45目前使用抗菌药物患者送检率日期抗菌药物患者病原学送检率使用特殊抗菌药人次送检人次（特殊类）送检率（特殊类）使用限制抗菌药人次送检人次（限制类）送检率（限制类）2014.133.2%30225785.1%193180741.8%2014.233.9%25921683.4%114250143.9%2014.329.9%30925983.8%172667539.1%2014.432.4%32127585.7%169770241.4%2014.529.5%31025782.9%161759636.9%2014.630.7%27722882.3%157962639.6%总计31.9%

1778149283.9%9692390740.3%年度目标30%80%45%卫计委要求30%80%50%46做好抗菌药物敏感试验指导病人治疗院感控制耐药监测和流行病调查※抗菌谱：经验治疗※耐药趋势4