高血压急症2-张泓课件

严重高血压的急诊

治疗对策安徽医科大学第一附属医院急诊科张泓前言血压严重升高的患者急诊科评估和治疗稳定急性病，并评估进一步恶化的可能

血压变化对脑血流的影响

正常人：MBP60-150mmHg波动，脑血流量仍相当稳定自动调节能力大约为MAP的25%来急诊科就诊的患者多有长期高血压病史，为了保证脑血流灌注，存在压力--血流自动调节曲线右移严重高血压的分类

高血压急症（hypertensiveemergency）高血压紧迫状态（Hypertensiveurgency）没有控制的严重高血压（uncontrolledseverehypertension）

高血压急症

舒张压115-120mmHg，收缩压180mmHg伴有急性进行性靶器官损害，常危及生命，应立刻收入加强护理病房（ICU），并且需要1-2小时内迅速降低血压高血压急症的情况

脑血管：高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、动脉血栓性脑梗死伴有极度高血压心血管：急性主动脉夹层动脉瘤、急性左心衰竭、急性心肌梗死或不稳定心绞痛、急性进行型高血压、伴有症状的主动脉瘤肾血管：急性肾小球肾炎、血管胶原病引起的肾危象、肾移植术后的严重高血压高血压急症的情况儿茶酚胺分泌过高：嗜铬细胞瘤危象、食物或药物与单胺氧化酶抑制剂相互作用、拟交感神经药物的使用、突然停止降压药后高血压的反弹、脊髓外伤后植物神经反射亢进子痫/先兆子痫外科：需要立刻手术的严重高血压、术后高血压、术后血管缝合处的出血、心脏搭桥术后严重烧伤严重鼻出血没有控制的严重高血压

是指那些需要及时（1周内）降压需长期合理治疗而非急性干预的严重高血压患者（血压≥180/110mmHg）如长期高血压患者停止以前的治疗、焦虑、疼痛、药物或饮食的改变等高血压急症的具体治疗对策

重症肾性高血压

透析前降压药物选择常需考虑联合用药速尿是基础治疗药物,可减轻容量负荷,增加肾血流量,对GFR无影响,降低肺动脉压乌拉地尔通过肝、肾双通道排泄,对肾功能和肾血流均无影响,可安全用于肾功能不全尿毒症患者,乌拉地尔不影响患者心率（优于酚妥拉明）也可选用硝酸酯类药物、尼卡地平、拉贝洛尔透析中顽固性高血压降压药物的选择:乌拉地尔的血浆蛋白结合率高(80%-94%),透析中不易被过滤掉,疗效好,优于拉贝洛尔(血浆蛋白结合率为50%)也可选用尼卡地平、ACEI和ARB（蛋白结合率也较高）狼疮肾炎、硬皮肾:ACEI疗效较好,还可配合钙通道阻滞剂和利尿剂等使用高血压脑病

急性脑部循环障碍引起脑水肿和颅内压增高正常血压和任何类型的高血压近期内血压突然明显升高者严重高血压、神志改变和视乳头水肿是高血压脑病三个主要特征如果血压降低可改善脑的功能即可诊断急性缺血性脑卒中血压升高的处理

血压水平(mmHg)治疗A.不符合溶栓治疗

收缩压<220或

观察，除非有其他靶器官损害如主动脉夹层、急性心梗、肺水肿、高血压脑病舒张压<120

治疗卒中的其他症状如头痛、疼痛、烦躁、恶心和呕吐治疗脑卒中其他急性并发症如缺氧、颅内高压、癫痫发作、或低血糖

血压水平(mmHg)治疗收缩压>220或

拉贝洛尔10–20mg静推超过1–2min

舒张压<121–140可以重复或每10min加倍(最大剂量300mg)尼卡地平开始5mg/hr静脉滴注；每5min可增加2.5mg/hr直到有效，最大剂量15mg/hr,目的使血压降低10%-15%舒张压>140硝普钠开始0.5µg/kg/min静脉滴注，同时监测血压,目的使血压降低10%-15%血压水平(mmHg)治疗3.收缩压>230或

拉贝洛尔10–20mg静推超过1–2min

舒张压121–140

可以重复或每10min加倍(最大剂量300mg)或拉贝洛尔10–20mg静推后2-8mg/min静脉滴注尼卡地平开始5mg/hr静脉滴注；每5min可增加2.5mg/hr直到有效，最大剂量15mg/hr如拉贝洛尔无效可用硝普钠4.收缩压180–230或

舒张压121–140

拉贝洛尔10–20mg静推超过1–2min

可以重复或每10-20min加倍(最大剂量300mg)或拉贝洛尔10–20mg静推后2-8mg/min静脉滴注

出血性脑血管事件理由是为了减少破裂的小动脉和微动脉继续出血的危险由于再出血和全身血压之间的确切关系尚不清对缺血性脑血管事件尤其颅内高压过度降压治疗可使脑低灌注可能加重脑损伤血压的处理基本与缺血性脑血管事件相似高血压合并急性冠脉综合症若不接受溶栓治疗，降低血压和心率可减少心肌做功使心梗面积缩小首选硝酸甘油，降压无效,可联合硝普钠也可使用β或α1+β阻滞剂降压治疗的目的是将血压降至正常水平急性主动脉夹层动脉瘤主动脉内膜撕裂多发生于40-70岁的高血压和动脉粥样硬化患者，也可见于主动脉缩窄、马凡氏综合征和创伤的患者突发性心前区、腰背部或腹部剧烈疼痛，呈撕裂样、刀割样或烧灼感疼痛发作时有休克征象，但血压较高，心电图无心肌梗塞的表现先兆子痫分类标准項目轻度重度血压≥140/90mmHg≥160/100mmHg尿蛋白(十)(十十)或以上24小时尿蛋白定量≥0.3g≥2.0g持续头痛(—)(十)视力张障碍(—)(十)持续上腹不适(—)(十)血小板减少症(—)(十)微血管溶血(—)(十)血肌酐正常升高肝酶升高轻度显著子痫的诊断先兆子痫的孕妇不能用其他原因解释的惊厥发作在慢性高血压的基础上加上先兆子痫;新出现的蛋白尿≥300mg/24h，妊娠20周前没有蛋白尿妊娠20周前有蛋白尿的孕妇突然尿蛋白增多，血压升高血小板计数＜10万/mm3妊娠期高血压

拉贝洛尔的疗效好于肼屈嗪,且使用较安全,是一线药物尼卡地平、乌拉地尔、硝酸酯类药物也有较好疗效ACEI和ARB可增加产妇死亡率和胎儿致畸率,禁忌使用此外钙通道阻滞剂与MgSO4不要联合使用

围手术期高血压使用血管扩张药的ABC原则麻醉药（A）－肌肉松驰药（B）－血管扩张药（C）前负荷（Ａ）－心肌收缩力（Ｂ）－后负荷（Ｃ）收缩压（Ａ）－舒张压（Ｂ）－平均压（Ｃ）围术期血管扩张药的选择尼卡地平又称佩尔地平:主要扩张椎动脉、冠状动脉和肾动脉0.10～0.20μｇ/Kg/min硝普钠:0.5μｇ/Kg/min不适合用于冠脉搭桥手术者硝酸甘油:0.5μｇ/Kg/min高血压急症治疗原则疾病种类降压目标高血压性脑病160～180/100～110mmHg，给药开始１小时内将DBP降低20～25%，但不能＞50%，降压防止脑出血。脑血

管障碍脑出血DBP＞130mmHg或SBP＞200mmHg时会加剧出血，应在6～12h内逐渐降压，降压幅度不大于25%；血压不能低于140～160/90～110mmHg，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位梗死。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿，颅内压升高时禁用一切血管扩张药蛛网膜下腔出血SBP130～160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成迟发的弥漫性脑血管致死性痉挛脑梗塞一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非BP＞200/130mmHg；24h内血压下降应＜25%，DBP＜120mmHg。降压过快可使梗塞面积加大。如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗高血压性急性左心功能不全立即降压治疗，减轻心脏前后负荷，同时给予血管扩张剂，对体液量过多者合并使用利尿剂。凡能降压的药（包括对心肌有轻度抑制作用的地尔硫卓等）通过降压均可治疗心衰恶性高血压在数日内静脉用药及（或）联合多种药物将血压降到160/100mmHg急性主动脉夹层SBP100～120mmHg，心率60～75次／分。以尿量、肾功能为指标，将血压迅速降低到脏器血液灌流量能够得到维持的最低水平。常合用减慢心率及扩张血管药，如乌拉地尔、尼卡地平＋拉贝洛尔等，对主动脉根部病变的stanfordA型病人应紧急手术，以挽救生命儿茶酚胺过剩对嗜铬细胞瘤α阻滞剂是首选，最好同时合并使用β阻滞剂围手术期高血压血压波动显著，应使用作用快的降压药物。子痫尽快使DBP降至90～100mmHg疾病种类降压目标高血压急症治疗原则

治疗高血压急症经静脉的降压药物剂量起效持续不良反应应用建议硝普钠0.25～10μg/kg/min，IV立即2～3min恶心，呕吐，肌颤，出汗、硫氰酸盐中毒、高铁血红蛋白血症、酸中毒、氰化物中毒；输液系统需避光

大部分高血压急症；颅内高压或氮血症慎用治疗高血压急症经静脉的降压药物剂量起效持续不良反应应用建议硝酸甘油5～100μg/min，IV2～5min5～10min头痛、呕吐、心动过速、面潮红、硫氰酸盐中毒；需要特殊输液系统（硝酸甘油可粘附于塑料管）

冠脉缺血治疗高血压急症经静脉的降压药物剂量起效持续不良反应应用建议酚妥拉明5～10mg，IVl～2min10～30min心动过速，体位低血压儿茶酚胺蓄积尼卡地平5～15mg/h，IV1～5min15～30min，长时间使用后持续时间可超过12h

心动过速，头痛，潮红、恶心、呕吐、颅内压增高、长时间低血压

大部分高血压急症；不用于急性心肌梗塞

治疗高血压急症经静脉的降压药物剂量起效持续不良反应应用建议拉贝洛尔20～40mg/10min，IV或0.5～2mg/min5～10mim2～6h支气管痉挛、心动过缓、心脏传导阻、体位低血压

大部分高血压急症；除急性心衰外，冠状动脉缺血慎用

乌拉地尔10～50mg，IV15min2～8h头昏，恶心，疲倦大部分高血压急症；青光眼慎用

治疗高血压急症经静脉的降压药物剂量起效持续不良反应应用建议肼屈嗪5～20mg/4～6h，iv，或15～30mg/min,iv10～20min1min

20～30min3～8h

心动过速、心绞痛加剧、头痛、潮红、恶心、呕吐、水钠潴留、颅内压增高子痫二氮嗪50～150mg，iv，可重复给药15～30mg/min,iv

2～5min3～12h低血压、心动过速、心绞痛加剧、头痛、潮红、恶心、呕吐、多次注射可得高血压

急性左心衰，不用于急性心肌梗塞治疗高血压急症经静脉的降压药物剂量起效持续不良反应应用建议利血平0.5～lmg，肌注或IVl～2h4～6h非诺多潘0.1～0.3μg/kg/min,iv

5min30min心动过速、头痛、潮红、恶心、局部静脉炎大部分高血压急症；青光眼慎用

治疗高血压急症经静脉的降压药物剂量起效持续不良反应应用建议依那普利1.25～5mg/6h,iv15～30min6h在高肾素状态时可引起血压骤降，反应多变性急性左心衰，不用于急性心肌梗塞艾司洛尔250～500μg/kg．Min,１min，然后５0～100mg/kg/min,静滴

1～5min15～30min支气管痉挛、心动过缓、心脏传导阻主动脉夹层分离，围手术起高血压治疗高血压急症的口服降压药物药物剂量作用开始、持续时间副作用及注意事项卡托普利25mg口服，1～2h后可重复给药；或25mg舌下含服口服15～30min/6～8h；舌下10～20min/2～6h低血压、双侧肾动