缺血性卒中二级预防已知与未知step training

缺血性卒中二级预防已知与未知所有非心源性缺血性卒中患者都要使用“三大药物”进行二级预防Antipla

et抗血小板药Statins他汀Antihypertensive降压药Ovbiagele

B,

et

al.

Stroke.2007;38:1110-1112比较3个月氯吡

联合1个月阿司匹林与阿司匹林单用降低TIA或小卒中高危人群3个月内发生卒中风险的疗效与安全性的随机、双盲、平行、多中心临床试验该临床试验为多中心、随机、双盲、多中心研究采用竞争性入组114家中心纳入5100例受试者（实际5170，2584vs2586/组）急性高危（ABCD2

评分≥4）TIA/minor

stroke时（NIHSS评分≤3分）首次给药在症状发生24小时之内在TIA/小卒中高危人群中，联合应用氯吡

（起始剂量300mg，之后75mg/日）与阿司匹林（75mg/日）治疗21天，之后单独应用氯吡（75mg/日），对比在3个月内单独应用阿司匹林（75mg/日）的安全性及有效性主要研究目的是评价上述两组研究方案在降低TIA和小卒中高危人群的3个月卒中（任何类型的卒中，包括缺血性卒中和

性卒中，主要临床结局）风险的差异90天随访结果：双抗组（2584例）8.2%卒中事件，单抗组（2586例）11.7%卒中事件，相对风险减少32%；联合血管事件减少31%，轻（1.2%vs0.7%）、导致

（0.4%vs0.4%）两组颅内

均为0.3%（7例vs8例），其他系统中（0.2%

vs

0.1%）、重（0.2%vs

0.2%）、两组无差异入组患者：发病30天内的sICAS（重度狭窄）患者：因主要颅内动脉严重狭窄70~99%导致非致残性缺血性卒中/TIA的患者积极药物治疗（N=227）积极药物治疗+支架置入术（N=224）两组的积极药物治疗方案相同，包括：阿司匹林

325

mg/d

+

氯吡 75mg/d

治疗90天，之后阿司匹林单药治疗血压

SBP<140

mmHg

，LDL-C<1.81mmol/L，non-HDLs<100mg/dL,HbA1c<7.0%生活方式干预目标：包括戒烟、控制体重和大部分的时间可以做到每天至少30min的运动R预期随访1-3年（平均32.4个月）N

Engl

J

Med.

2011

;

365(11):

993–1003.主要终点事件的Kaplan-Meier曲线支架植入组积极药物治疗组随访时间（月）主要终点事件：卒中/累积发生率发生率支架植入组积极药物治疗组P值30天卒中/14.7%5.8%0.0021年卒中/20.0%12.2%0.009N

Engl

J

Med.

2011

;

365(11):

993–1003.主要终点事件的发生率主要终点事件：卒中/累积发生率支架植入组积极药物治疗组随访时间（月）发生率支架植入组积极药物治疗组P值2年卒中/20.6%10.1%0.073年卒中/23.9%14.9%0.0193Lancet2014;

383:

333–41研究名称对比药物主要终点风险入组患者双抗用药时间MATCH1阿司匹林+氯吡格雷vs.氯吡NS双抗组大风险显著更高3个月内发生缺血性卒中/TIA的高危患者18个月FASTER4阿司匹林+氯吡格

双抗组可雷

vs.阿司匹林

能获益双抗组未增加风险24h内轻型卒中/TIA患者3个月CHANCE5阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林双抗组显

双抗组未增加著获益

风险24h内轻型卒中/TIA患者21天MATCH、CHARISMA和SPS3研究中入组患者均非卒中急性期入组，且双抗用药时间都超过1年这与FASTER研究和CHANCE研究差异较大（纳入人群不同，均急性期入组，且双抗治疗时间不长）这可能是MATCH、CHARISMA和SPS3研究与FASTER和CHANCE研究结果不同的原因之一1.

Lancet

2004;

364:

331–337；

2.

J

Am

Coll

Cardiol

2007;49:1982–8；

3.

N

Engl

J

Med

2012;367:817-254.

Lancet

Neurol

2007;6:961-969；

5.

N

Engl

J

Med.

2013

Jul

4;369(1):11-9.1.

Lancet

2004;

364:

331–337；

2.

J

Am

Coll

Cardiol

2007;49:1982–8；

3.

NEngl

J

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2012;367:817-254.

Lancet

Neurol

2007;6:961-969；

5.

N

Engl

J

Med.

2013

Jul

4;369(1):11-9.研究名称大动脉粥样硬化型小动脉闭塞型心源性栓塞型其他明确病因型不明原因型MATCH134%53%2%1%10%CHARISMA2卒中类型不详SPS33100%FASTER429.0%28.0%10.8%2.2%30.1%CHANCE5卒中类型不详所有非心源性缺血性卒中患者都要使用“三大药物”进行二级预防Antipla

et抗血小板药Statins他汀Antihypertensive降压药Ovbiagele

B,

et

al.

Stroke.2007;38:1110-111216对于非心源性缺血性卒中/TIA患者，长期使用他汀类药物可以预防缺血性卒中/TIA的复发（Ⅰ类

，B级

）对于有动脉粥样硬化 的缺血性卒中/TIA，如果LDL-C水平≥2.6

mmol/L，建议使用他汀治疗以减少卒中复发风险，将LDL-C降至＜2.6

mmol/L以下（Ⅰ类

，B级 ）。为达到最佳疗效，合适的靶目标值为LDL-C下降≥50%或LDL-C水平＜1.8

mmol/L（Ⅱ类

，B级

）服用他汀类药物达到最大治疗剂量LDL-C仍无法达标的患者和（或）服用他汀类药物有 时，可以考虑联合或换用胆固醇吸收抑制剂或其他类降脂药物（Ⅱ类

，C级

）共识5共识6共识7CV-1308-CR-0609，有效期至2014年8月有或无其它ASCVD疾病、LDL-C≥100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者， 用强效降脂效应的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险（Ⅰ类，B级）、LDL-C＜100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者， 用强效降脂效应的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险（Ⅰ类，C级）New

无其它ASCVD临床Stroke.

published

online

May

1,

201高剂量（高强度）High-dose

statin

therapy(ie,

reduces

LDL-C

by≥50%)

is mended

for

individualswith

clinical

ASCVD

who

are

≤75

years

ofagehaveLDL-C≥190

mg/dLhave

DM

and

a10-year

risk

ofASCVD

estimated

at

≥7.5%中等剂量（强度）Moderate-dose

therapy(ie,

reduces

LDL-Cby≈30%

to

<50%)

is mended

for

other

groups.19高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%日剂量LDL-C降低30-50%/日剂量LDL-C降幅<30%日剂量阿托伐他汀40-80mg阿托伐他汀10（20）mg辛伐他汀10mg瑞舒伐他汀20-40*mg瑞舒伐他汀（5）10mg普伐他汀10-20mg辛伐他汀20-40mg洛伐他汀20mg普伐他汀40（80）mg氟伐他汀20-40mg洛伐他汀40mg匹伐他汀1mg氟伐他汀XL

80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg*

瑞舒伐他汀40mg剂量 未获批准Stone

NJ,

et

al.

JACC.

2013,:10.1016/j.jacc.2013.11.002.gender,

age,

race,

TC,

HDL,SBP,

treatment

of

HTN,DM,

current

smoker10y

risk

of

atherosclerotic

cardiovascular

disease(7.5%

cutoff)NICE

2014.7血脂调节指南：心血管疾病的风险评估及血脂调节使用非高密度脂蛋白（非-HDL）胆固醇代替低密度脂蛋白胆固醇（LDL）他汀根据强度分为3类低强度：降低20%-30%中等强度：降低31%-40%高强度：高于40%中等-高强度的他汀治疗应该作为患者的首选一线治疗，起始治疗选择中等强度他汀，根据需要逐渐调整他汀强度直至达到目标值；对于有药物治疗指征的高危或极高危的患者，药物治疗和生活方式治疗需要同时开展。对于其他患者，生活方式治疗应先于药物治疗。大多数情况，应在6个月内达到治疗目标极高危定义：ASCVD,

或DM伴≥2个

或靶

有损害高危定义：

伴0-1个

，3或4期慢性肾病，LDL＞190mg/dL273481例50岁以上患者，10年期间（2002年1月至2011年12月）患者均在北加州20家医院，出院

为ICH。回顾性研究ICH前，在门诊治疗的2321例未接受他汀类药物患者中，18.3％住院期间接受他汀类药物治疗，1160例患者在门诊接受他汀类药物治疗，33.7％住院期间没有接受他汀类药物In-Hospital

Statins

LinkedtoBettere

in

ICH.

JAMA

Neurol

2014

Sep

22率为18.4%，未使用他汀者为住院期间使用他汀的患者未调整的30天38.7%调整混杂因素后院内使用他汀患者30天存活（OR

4.25，95%CI：3.46

~5.23）比例更高--需要吃就吃，减少近期使用他汀的患者出院返家或至康复中心比例为51.1%，而未使用他汀者为35.0%--需要吃就吃，改善近期预后住院后中断他汀类药物治疗的患者的30天及住院期间使用他汀类药物治疗的患者的率为57.8％，与之相比住院前率为18.9％他汀类药物停药患者的出院回家或住院康复率为22.3％，而住院前及住院期间服用他汀类药物患者的这一比率为49.9％--别突然停药急性脑 后他汀类药物治疗至少在短期内较安全，且可改善预后改善某些病变，如淀粉样血管病，仍然可能造成他汀类药物使用风险增加，应避免使用建议初次事件后，发生非淀粉样病变性ICH后至少进行他汀类药物治疗30天所有非心源性缺血性卒中患者都要使用“三大药物”进行二级预防Antipla

et抗血小板药Statins他汀Antihypertensive降压药Ovbiagele

B,

et

al.

Stroke.2007;38:1110-1112Stroke.

2014;45:00-00.未曾接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，入院数天后，如果SBP≥140

mmHg，或DBP≥90

mmHg，可以开始降压治疗（I类，B级）。而SBP＜140mmHg，或DBP

＜90

mmHg患者的降压治疗，获益不确定（IIb类，C级）有明确高血压病史、已接受过治疗的缺血性卒中或TIA患者，为预防卒中复发或预防其他血管事件发生，入院数天后可以恢复降压治疗（I类，A级）Stroke.

2014;45:00-00.降压目标一般应该达到<140mmHg/90mmHg（IIa类，B级）对于既往有腔隙性脑梗死的患者，收缩压控制在<130mmHg是合理的（IIb类，B级）共纳入3020

例腔隙性脑梗患者，随机分为2组：高组(目标SBP130-149mmHg)或低组(<130mmHg)两组基线特征无显著差异，基线平均血压分别为高组145/80mmHg和低组144/78mmHg1.2.

SPS3

Study

Group,

etal.

Lancet.

2013

Aug

10;382(9891):507-15.卒中再发、心梗或心事血件管发生风险P=0.08SPS3：SBP降至130mmHg以下有 降低卒中再发风险的趋势高目标血压组低目标血压组低目标血压组卒中再发率2.3%/年高目标血压组卒中再发率2.8%/年随机化后时间(年)SBP降至130mmHg以下心梗和主要血管事件无获益高目标血压组(n=1519)患者例数

比例(%/患者-年)低目标血压组(n=1501)患者例数

比例(%/患者-年)风险比

(95%CI)

P值心梗400.70%360.62%0.88

(0.56-1.39)0.59主要心血管事件1883.46%1602.91%0.84

(0.68-1.04)0.10风险比0.81(95%CI

0.64-1.03)新指南 “近期发生腔隙性脑梗死的患者，收缩压目标值或为<130

mmHg

”主要基于SPS3研究氯吡 联合阿司匹林用于近期出现腔隙性卒中患者的疗效研究The

Secondary

PreventionofSmall

Subcortical

Strokes(SPS3)SPS3

Investigators,

et

al.

N

Engl

J

Med

20