房颤伴左房血栓及动脉栓塞的诊断与处理课件

房颤伴左房血栓及动脉栓塞的诊断与处理1房颤伴左房血栓及动脉栓塞的诊断与处理1见于一例二尖瓣狭窄患者左房巨大血栓2见于一例二尖瓣狭窄患者2左心房血栓的抗凝治疗ChengTO.PercutaneousBalloonValvuloplasty,1992,p2803左心房血栓的抗凝治疗ChengTO.Percutaneou经胸超声诊断左房血栓ArchInstCardiolMex.1982;52(6):501-5风湿性二尖瓣疾病准备手术患者70例，24例术中证实左房血栓经胸超声诊断左房血栓假阴性30％，敏感性70％假阳性14％，特异性86％左房血栓与心房大小无关4经胸超声诊断左房血栓ArchInstCardiolMe经食道超声诊断左房血栓敏感性：99％特异性：99％准确性:>95%5经食道超声诊断左房血栓敏感性：99％566抗凝治疗使血栓溶解123例准备行转复治疗的房颤患者行TEE，11例检出左房血栓（9％）平均华发林抗凝治疗4周后9例血栓消失（81.8％）7抗凝治疗使血栓溶解123例准备行转复治疗的房颤患者行TEE，174例左房血栓患者华法林抗凝治疗48±18天后，80.1%的患者TEE检查左房血栓溶解

Furtheranticoagulationresultedinlimitedadditionalbenefit.抗凝治疗使血栓溶解AmHeartJ2000;140:150-68174例左房血栓患者抗凝治疗使血栓溶解AmHeartJ99结果31例合并左心房血栓的患者小剂量华发林（2mg/d）左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访体积最大者3ｃｍ×4ｃｍ×6ｃｍ，最小者1ｃｍ×1ｃｍ×0.5ｃｍ3例失访，28例随访到血栓消失血栓消失的时间在2～12个月之间，85.7%血栓消失的时间<６个月10结果31例合并左心房血栓的患者10脑栓塞后抗凝治疗在栓塞事件发生后2周内，再次发生血栓栓塞的几率为10~20%有很多患者由缺血性脑卒中转为脑出血

11脑栓塞后抗凝治疗在栓塞事件发生后2周内，再次发生血栓栓塞的几脑卒中后血栓栓塞预防—ACCP7有明确促血栓形成危险因素者，首选口服抗凝药，次选阿司匹林(Grade2C).房颤患者近期有中风或TIA发作，建议长期抗凝治疗[Grade1A].有抗凝治疗禁忌症者，推荐阿司匹林(Grade1A).12脑卒中后血栓栓塞预防—ACCP7有明确促血栓形成危险因素者多中心、随机双盲双对照临床试验比较LMWH和Aspirin对房颤急性缺血性脑卒中早期再栓塞的预防及脑出血的作用入选449例房颤伴急性脑栓塞患者LMWH组应用法安明100IU/Kg皮下注射，2次/天；Aspirin组口服160mg/天在栓塞事件发生后及早开始治疗，持续14天脑栓塞后抗凝治疗－HAEST研究

Lancet2000;355:1205–1013多中心、随机双盲双对照临床试验脑栓塞后抗凝治疗－HAEST脑栓塞后抗凝治疗－HAEST研究

Lancet2000;355:1205–1014脑栓塞后抗凝治疗－HAEST研究Lancet2000;周围血管栓塞约2/3栓塞在下肢血管半数阻塞在髂骨段，另外一半阻塞在腘动脉和胫动脉上肢占周围血栓栓塞事件的15％肾动脉加内脏血管占15％15周围血管栓塞约2/3栓塞在下肢血管15大多数患者需要早期手术应用Fogarty球囊导管取出血栓安全有效ACCP7推荐立即用UFH全身抗凝治疗，预防血栓延展拉栓术患者也要应用UFH抗凝治疗，继以华发林，预防再次栓塞血栓栓塞持续时间<14天，在溶栓的过程展肌肉坏死或缺血性神经损害发生危险性低时，可考虑动脉内溶栓治疗(Grade2B).周围血管栓塞16大多数患者需要早期手术周围血管栓塞16血栓栓塞事件－重在预防！17血栓栓塞事件－重在预防！17非瓣膜性房颤脑卒中的发病率胡大一等全国18家医院病例对照研究，我国房颤脑卒中的患病率为24.8%马长生等北京地区非瓣膜病房颤脑卒中回顾性前瞻研究，年缺血性脑卒中发生率为5.3%

房颤患者在一生中发生中风的几率为35%！18非瓣膜性房颤脑卒中的发病率胡大一等全国18家医院病例对照华法林的作用危险降低比例%500-50-100华法林好华法林差

事件数人年AFASAK27811BAATAF15922CAFA14478SPAF23508SPINAF29972总和108369119华法林的作用危险降低比例%50服用华法林的6320例，血栓栓塞事件发生率为1.17/100人年未服用华法林的患者，血栓栓塞事件发生率为2.03/100人年抗凝治疗在临床实践中实际情况JAMA2003;290:2685-2692颅内出血发生率轻度升高（0.46/100人年VS

0.23/100人年），但绝对差别并不大其他部位出血发生率没有差别HR0.5120服用华法林的6320例，血栓栓塞事件发生率为1.17/100抗凝治疗现状ATRIA研究：美国适合抗凝治疗的患者55岁以下、55~64岁、65~74岁、75~84岁以及85岁以上患者华法林的应用率分别为43%、58.1%、60.7%、57.3%、34.5%总的应用率：55%中国部分地区回顾性调查:

住院患者抗凝治疗率:6.6%胡大一等全国人群流调:

房颤患者抗凝治疗率:2%21抗凝治疗现状ATRIA研究：美国适合抗凝治疗的患者21Indication-Braunward’sHeartDisease7thCandidatesforfocalatrialfibrillationablationhaveparoxysmalatrialfibrillationintheabsenceofstructureheartdiseaseandincludethosewhoseatrialfibrillationiseitherrefractorytomedicationsorwhoprefernottotakemedications.Patientsinwhomlinerablationforatrialfibrillationmightbeconsideredarethosewithsomedegreeofstructureheartdiseaseandpersistentorchronicatrialfibrillationforwhommaintenanceofsinusrhythmisimportantandinwhomatrialfibrillationrecursdespitestandardantiarrhythmicdrugsorinwhomdrugtherapyisnottoleratedorpreferred.22Indication-Braunward’sHeartD存在问题导管消融治疗是否也可以作为慢性房颤的一线治疗？NewAFFIRM！23存在问题导管消融治疗是否也可以作为慢性房颤的一线治疗？23存在问题房颤导管根治后是否还需要华法林治疗？24存在问题房颤导管根治后是否还需要华法林治疗？24谢谢！25谢谢！25房颤与缺血性脑卒中的关系房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的5倍全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关房颤患者每年发生脑卒中机会4.9–12%不同年龄组有差别，发生率随年龄而增加26房颤与缺血性脑卒中的关系房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的5倍2孤立性房颤左房血栓检出率

行食道超声检查的连续113例房颤患者平均年龄53.3±12.3岁(25岁~76岁)，年龄<60岁者占72.6％年龄<60岁，没有任何危险因素者占52.2％合并危险因素者，左房血栓18.5％年龄<60岁，不伴危险因素者左房血栓16.9%杜昕，马长生，刘晓惠中国医刊2005（5）27孤立性房颤左房血栓检出率行食道超声检查的连续113例房颤患房颤患者左房血栓检出率

ManningWJ,etal.JAmCollCardiol.1995;25:1354StoddardMF,etal.AmHeartJ.1995;129:1204–1215.ACUTEInvestigators.AnnInternMed.1997;126:200CorradoG,etal.Bologna,Italy:1997.Abstract.28房颤患者左房血栓检出率

ManningWJ,etal非瓣膜性房颤血栓形成部位29非瓣膜性房颤血栓形成部位29瓣膜性房颤血栓形成部位30瓣膜性房颤血栓形成部位30Stroke.2003;34:2436-2439有脑卒中病史的非瓣膜性房颤患者50例

同一天接受MRI和TEE检查所有患者LAA在MRI上显示清晰，LAA内高密度团块与LAA壁分界清楚MRI与TEE相关性良好nomass(MRI),nothrombus(TEE),31例Mass(MRI),thrombus(TEE),16例mass(MRI),nothrombus(TEE),3例31Stroke.2003;34:2436-243931MRI与TEE检测左房血栓32MRI与TEE检测左房血栓32经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后33经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力LearningIsNotOver.IHopeYouWillContinueToWorkHard演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日

34谢谢你的到来演讲人：XXXXXX34房颤伴左房血栓及动脉栓塞的诊断与处理35房颤伴左房血栓及动脉栓塞的诊断与处理1见于一例二尖瓣狭窄患者左房巨大血栓36见于一例二尖瓣狭窄患者2左心房血栓的抗凝治疗ChengTO.PercutaneousBalloonValvuloplasty,1992,p28037左心房血栓的抗凝治疗ChengTO.Percutaneou经胸超声诊断左房血栓ArchInstCardiolMex.1982;52(6):501-5风湿性二尖瓣疾病准备手术患者70例，24例术中证实左房血栓经胸超声诊断左房血栓假阴性30％，敏感性70％假阳性14％，特异性86％左房血栓与心房大小无关38经胸超声诊断左房血栓ArchInstCardiolMe经食道超声诊断左房血栓敏感性：99％特异性：99％准确性:>95%39经食道超声诊断左房血栓敏感性：99％5406抗凝治疗使血栓溶解123例准备行转复治疗的房颤患者行TEE，11例检出左房血栓（9％）平均华发林抗凝治疗4周后9例血栓消失（81.8％）41抗凝治疗使血栓溶解123例准备行转复治疗的房颤患者行TEE，174例左房血栓患者华法林抗凝治疗48±18天后，80.1%的患者TEE检查左房血栓溶解

Furtheranticoagulationresultedinlimitedadditionalbenefit.抗凝治疗使血栓溶解AmHeartJ2000;140:150-642174例左房血栓患者抗凝治疗使血栓溶解AmHeartJ439结果31例合并左心房血栓的患者小剂量华发林（2mg/d）左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访体积最大者3ｃｍ×4ｃｍ×6ｃｍ，最小者1ｃｍ×1ｃｍ×0.5ｃｍ3例失访，28例随访到血栓消失血栓消失的时间在2～12个月之间，85.7%血栓消失的时间<６个月44结果31例合并左心房血栓的患者10脑栓塞后抗凝治疗在栓塞事件发生后2周内，再次发生血栓栓塞的几率为10~20%有很多患者由缺血性脑卒中转为脑出血

45脑栓塞后抗凝治疗在栓塞事件发生后2周内，再次发生血栓栓塞的几脑卒中后血栓栓塞预防—ACCP7有明确促血栓形成危险因素者，首选口服抗凝药，次选阿司匹林(Grade2C).房颤患者近期有中风或TIA发作，建议长期抗凝治疗[Grade1A].有抗凝治疗禁忌症者，推荐阿司匹林(Grade1A).46脑卒中后血栓栓塞预防—ACCP7有明确促血栓形成危险因素者多中心、随机双盲双对照临床试验比较LMWH和Aspirin对房颤急性缺血性脑卒中早期再栓塞的预防及脑出血的作用入选449例房颤伴急性脑栓塞患者LMWH组应用法安明100IU/Kg皮下注射，2次/天；Aspirin组口服160mg/天在栓塞事件发生后及早开始治疗，持续14天脑栓塞后抗凝治疗－HAEST研究

Lancet2000;355:1205–1047多中心、随机双盲双对照临床试验脑栓塞后抗凝治疗－HAEST脑栓塞后抗凝治疗－HAEST研究

Lancet2000;355:1205–1048脑栓塞后抗凝治疗－HAEST研究Lancet2000;周围血管栓塞约2/3栓塞在下肢血管半数阻塞在髂骨段，另外一半阻塞在腘动脉和胫动脉上肢占周围血栓栓塞事件的15％肾动脉加内脏血管占15％49周围血管栓塞约2/3栓塞在下肢血管15大多数患者需要早期手术应用Fogarty球囊导管取出血栓安全有效ACCP7推荐立即用UFH全身抗凝治疗，预防血栓延展拉栓术患者也要应用UFH抗凝治疗，继以华发林，预防再次栓塞血栓栓塞持续时间<14天，在溶栓的过程展肌肉坏死或缺血性神经损害发生危险性低时，可考虑动脉内溶栓治疗(Grade2B).周围血管栓塞50大多数患者需要早期手术周围血管栓塞16血栓栓塞事件－重在预防！51血栓栓塞事件－重在预防！17非瓣膜性房颤脑卒中的发病率胡大一等全国18家医院病例对照研究，我国房颤脑卒中的患病率为24.8%马长生等北京地区非瓣膜病房颤脑卒中回顾性前瞻研究，年缺血性脑卒中发生率为5.3%

房颤患者在一生中发生中风的几率为35%！52非瓣膜性房颤脑卒中的发病率胡大一等全国18家医院病例对照华法林的作用危险降低比例%500-50-100华法林好华法林差

事件数人年AFASAK27811BAATAF15922CAFA14478SPAF23508SPINAF29972总和108369153华法林的作用危险降低比例%50服用华法林的6320例，血栓栓塞事件发生率为1.17/100人年未服用华法林的患者，血栓栓塞事件发生率为2.03/100人年抗凝治疗在临床实践中实际情况JAMA2003;290:2685-2692颅内出血发生率轻度升高（0.46/100人年VS

0.23/100人年），但绝对差别并不大其他部位出血发生率没有差别HR0.5154服用华法林的6320例，血栓栓塞事件发生率为1.17/100抗凝治疗现状ATRIA研究：美国适合抗凝治疗的患者55岁以下、55~64岁、65~74岁、75~84岁以及85岁以上患者华法林的应用率分别为43%、58.1%、60.7%、57.3%、34.5%总的应用率：55%中国部分地区回顾性调查:

住院患者抗凝治疗率:6.6%胡大一等全国人群流调:

房颤患者抗凝治疗率:2%55抗凝治疗现状ATRIA研究：美国适合抗凝治疗的患者21Indication-Braunward’sHeartDisease7thCandidatesforfocalatrialfibrillationablationhaveparoxysmalatrialfibrillationintheabsenceofstructureheartdiseaseandincludethosewhoseatrialfibrillationiseitherrefractorytomedicationsorwhoprefernottotakemedications.Patientsinwhomlinerablationforatrialfibrillationmightbeconsideredarethosewithsomedegreeofstructureheartdiseaseandpersistentorchronicatrialfibrillationforwhommaintenanceofsinusrhythmisimportantandinwhomatrialfibrillationrecursdespitestandardantiarrhythmicdrugsorinwhomdrugtherapyisnottoleratedorpreferred.56Indication-Braunward’sHeartD存在问题导管消融治疗是否也可以作为慢性房颤的一线治疗？NewAFFIRM！57存在问题导管消融治疗是否也可以作为慢性房颤的一线治疗？23存在问题房颤导管根治后是否还需要华法林治疗？58存在问题房颤导管根治后是否还需要华法林治疗？24谢谢！59谢谢！25房颤与缺血性脑卒中的关系房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的5倍全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关房颤患者每年发生脑卒中机会4.9–12%不同年龄组有差别，发生率随年龄而增加60房颤与缺血性脑卒中的关系房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的5倍2孤立性房颤左房血栓检出率

行食道超声检查的连续113例房颤患者平均年龄53.3±12.3岁(25岁~76岁)，年龄<60岁者占72.6％年龄<60岁，没有任何危险因素者占52.2％合并危险因素者，左房血栓18.5％年龄<60岁，不伴危险因素者左房血栓16.9%杜昕，马长生，刘晓惠中国医刊2005（5）61孤立性房