幼儿园环境健康现状调查问卷和幼儿教育、娱乐场所环境健康现状调查问卷

幼儿园环境健康现状调查问卷和幼儿教育、娱乐场所环境健康现状调查问卷市幼儿园环境健康现状调查问卷幼儿园名称：所在地：

区/县

街道/乡（镇）

社区/村，联系电话：开办时间：□□□□年□□月，建筑面积约__________平方米。幼儿活动房间共

间。一、幼儿园基本情况1.园所性质：（）①教育部门办园

②部队、机关、事业单位等部门办园

③国有企业办园

④街道集体办园

⑤乡镇集体办园

⑥村集体办园

⑦民办园

⑧其他:2.

园所级别：（）①无级别

②区县级示范园

③市级示范园

④市级优秀示范园3.园所类别：（）①日托

②全托4.宿舍总面积

平方米，住宿儿童

名，床位数

张，是否为上下铺（）①是

②否5.教室净高度

米，教室面积

m26.教室窗台高度

cm，有无防护措施（）①有

②无7.在园儿童总数

名。班级类别班级数量（个）班级总人数（人）大班中班小班其他8.在岗卫生保健人员

名，有医学学历的保健人员

名。在岗卫生保健人员，上岗前参加卫生保健知识培训人数

名，取得培训合格人数

名。二、班级卫生保健措施1.幼儿专人专用的物品有：（）（可多选）①水杯

②毛巾

③被褥、床单

④其他（请说明）

⑤以上均无2.儿童饮用水来源（可多选）：（）①自来水（管道供水）

②桶/瓶装水

③井水

④地表水（湖/河水）⑤其他（请说明）2.1是否使用净水装置：（

）①是

②否3.卫生间

间，有无异味：（

）①有

②无4.洗手台数量

个，是否配备洗手用品：（

）①是

②否儿童洗手是否使用流动水：（）①是

②否5.室内有防蚊、蝇、虫等设备（纱窗、蚊帐、蚊香等）：（）①有

②无6.火炉、暖气等热源（空调、地暖除外）有防护设施：（）①有防护

②无防护

③无热源7.室内是否使用空气净化器：（

）①是

②否8.儿童活动室、卧室空气消毒方式（可多选）：（）①开窗通风

②紫外线杀菌灯

③喷洒消毒水

④均无9.儿童餐具消毒方法（可多选）：（）①煮沸或蒸汽

②化学消毒剂

③消毒柜

④不消毒

⑤其他（请说明）10.儿童水杯消毒方法（可多选）:(

)①煮沸或蒸汽

②化学消毒剂

③消毒柜

④不消毒

⑤其他（请说明）11.儿童毛巾消毒方法（可多选）：（）①煮沸或蒸汽

②化学消毒剂

③消毒柜

④不消毒

⑤其他（请说明）三、保健室及卫生保健工作1.是否设立保健室（医疗、卫生室）：（

）①是

②否（请跳至第3题）2.建立的卫生保健制度有（可多选）：（

）①一日生活制度

②膳食管理制度

③体格锻炼制度

④卫生与消毒制度

⑤健康检查制度

⑥常见疾病预防和管理制度（体弱儿管理）

⑦传染病预防与控制制度

⑧伤害预防制度

⑨健康教育制度

⑩卫生保健信息收集制度

⑪其他（请说明）

⑫以上均无2.1其中，⑤健康检查制度包括（）制度（可多选）：①入园检查

②晨午检

③工作人员健康检查

④其他（请说明）

⑤以上均无3.建立的卫生保健登记表有（可多选）：（

）①儿童出勤登记

②晨午检及全日健康观察记录

③在园儿童带药服药记录

④膳食委员会会议记录

⑤膳食营养分析表

⑥卫生消毒记录表

⑦常见疾病登记表

⑧健康教育登记表

⑨儿童伤害登记表

⑩营养性疾病（体弱儿）登记表

⑪传染病登记表

⑫其他（请说明）

⑬以上均无4.对新入园儿童是否进行健康检查：（）①检查

②不检查5.儿童入园时查验的资料有（可多选）：（）①预防接种证

②0—6岁儿童保健手册

③儿童入园健康检查④其他（请说明）

⑤以上均无6.离园三个月以上儿童返园时进行体检：（）①体检

②不体检7.接收转园儿童是否查验转园健康证明：（）①检查

②不检查8.在园儿童每年进行定期体检：（）①是

②否9.对在岗工作人员是否进行岗前体检：（）①是

②否10.对在岗工作人员是否进行定期体检：（）①是

②否11.进行晨检人员：（）①保健人员

②教师或保育员

③保健人员与教师或保育员一起④没有晨检12.是否每日有保健人员对班级进行巡视：（）①是

②否13.发现传染病或疑似传染病例时，有临时隔离措施：（）①有

②无14.对体弱或肥胖儿童是否进行专案管理：（）①是

②否15.有无专人负责设施安全：（）①有

②无16.园内具有的突发事件的应急预案有：（）（可多选）①无应急预案

②地震预案

③火灾预案

④暴力预案

⑤食物中毒预案

⑥其他（请说明）

⑦以上均无17.每学期对全体教职工进行保健知识培训（）次，对家长进行保健知识讲座（）次。①0次

②1次

③2次

④3次及以上18.对家长进行卫生保健知识宣传的形式有：（）（可多选）①健康教育专栏

②家长讲座或咨询

③发放宣传单

④网络⑤其他（请说明）

⑥以上都没有（跳转至四、幼儿园环境）19.对家长进行卫生保健知识宣传的内容有：（）（可多选）①膳食营养

②心理卫生

③疾病预防

④儿童安全

⑤良好行为习惯的培养

⑥其他（请说明）

⑦以上均无四、幼儿园环境1.装修时间：（）①<1年

②1年≦时间<2年

③2年≦时间<3年

④≧3年2.场所周围100米内存在如下的环境污染？（可多选）（）①均无

②臭水沟

③垃圾站

④噪声

⑤供暖公司

⑥其他3.场所周围与主要交通干道（大于等于双向四车道）水平距离大约多少米？（）①小于50米

②50-100米

③101-200米

④201-300米

⑤301米及以上

⑥不清楚4.是否定期采取除四害（苍蝇、蚊子、老鼠、蟑螂）措施？（）①是

②否调查员：

复核人：调查时间：

年

月

日市幼儿教育、娱乐场所环境健康现状调查问卷场所名称：所在地：

区/县

街道/乡（镇）

社区/村，具体地址____________________________________________________联系电话：幼儿活动房间共

间。一、场所基本情况1.场所性质：（）①教育场所②娱乐场所③其他：______________2.有无卫生许可证？①

有（请注明证件有效期限□□□□年□□月□□日）

②无3.经营情况：3.1开业时间：□□□□年□□月3.2经营情况：建筑面积

m2

其中室内面积

m2（如有沐浴或游泳区域：水池面积

m2

平均水深

m

更衣室面积

m2)4.从业人员总数：

人

，从业人员持健康证人数：

人，其中，在本场所持续工作1年以上的

人。二、场所环境1.

装修时间：（）①<1年

②1年≦时间<2年

③2年≦时间<3年

④≧3年2.场所周围100米内，是否存在如下的环境污染？（可多选）（）①均无

②臭水沟

③垃圾站

④噪声

⑤供暖公司

⑥其他3.

场所周围与主要交通干道（大于等于双向四车道）水平距离大约多少米？（）①小于50米

②50-100米

③101-200米

④201-300米

⑤301米及以上

⑥不清楚4.

是否定期采取除四害（苍蝇、蚊子、老鼠、蟑螂）措施？（）①是

②否三、卫生管理状况1.是否建立卫生管理档案？（）①是

②否2.是否有专门的卫生管理人员？（）①是

②否3.卫生管理人员是专职或兼职？（）①兼职（请注明：□□人）

②专职（请注明：□□人）4.场所内是否设置醒目的禁止吸烟警语和标识？（）①是

②否四、场所卫生状况1．集中空调卫生状况1.1场所内是否使用集中空调系统？（）①是（请注明安装时间□□□□年□□月）

②否1.2空调系统是否进行清洗？（）①未清洗

②已清洗（请注明：清洗频次□□年/次，最近一次清洗完成的日期□□□□年□□月）1.3是否制定集中空调系统预防空气传播性疾病的应急预案？（）①是

②否2.幼儿用品用具和游泳池、沐浴池水卫生状况2.1.1是否使用公用拖鞋？（）①是

②否（跳至2.2.1题）2.1.2公用拖鞋清洗消毒频率？（）①无

②1次/天

③1次/客

④其他2.2.1是否配备更衣柜？（）①是

②否（跳至2.3.1题）2.2.2更衣柜清洗消毒频率？（）①无

②1次/天

③1次/客

④其他2.3.1是否有淋浴室？（）①是

②否（跳至2.4.1题）2.3.2淋浴室清洗消毒频率？（）①无

②1次/天

③1次/周

④其他2.4.1是否有浴池？（）①是

②否（跳至2.5.1题）2.4.2浴池是否清洗消毒？（）①是

②否（跳至2.5.1题）2.4.3浴池每次清洗消毒是否有记录？（）①是

②否2.4.4浴池水是否更换？（）①是

②否（跳至2.5.1题）2.4.5浴池水的更换频率？（）①1次及以上/天

②1次/周

③2次及以上/周

④其它2.4.6浴池每次换水是否有记录？（）①是

②否2.5.1是否有公共卫生间？（幼儿活动场所内部专设）（）①是

②否（跳至2.6.1题）2.5.2公共卫生间清洗消毒频率？（）①无（跳至2.6.1题）

②≧1次/天

③1-3次/周

④4-6次/周⑤其他2.5.3公共卫生间清洗消毒的消毒剂类型？（）（可多选）①84消毒液

②过氧乙酸消毒液

③漂白粉

④来苏尔

⑤双氧水

⑥其他

⑦不消毒2.6.1是否有专门的消毒间？（）①是

②否（跳至2.7.1题）2.6.2在消毒间内进行消毒的公共用品用具有哪些？（）（可多选）①毛巾

②浴巾

③拖鞋

④其他2.6.3在消毒间内采用的消毒方法是？（）(可多选)①加热煮沸

②消毒柜

③浸泡

④其他2.7.1是否有游泳池？（）①是

②否2.7.2游泳池水消毒剂使用类型？（）(可多选)①漂白粉

②三氯异氰尿酸

③二氧化氯

④二氯异氰尿酸⑤其他

⑥不消毒（跳至2.7.4题）2.7.3是否有游泳池水消毒剂的投加记录？（）①是

②否2.7.4游泳池水更换频次？（）①不换

②1次/天

③1次/周

④其他2.7.5游泳池是否配备浸脚池？（）①是

②否（跳至3题）2.7.6浸脚池水消毒剂的投加频次?（）①无（跳至3题）

②1次/2h

③1次/4h

④1次/6h

⑤其他2.7.7浸脚池水消毒剂使用类型？（可多选）（）①漂白粉

②强氯精

③三氯异氰尿酸

④二氧化氯片剂

⑤其他2.7.8是否有浸脚池水消毒剂的投加记录？（）①是

②