危急重症护理常规

第一章 急诊护理常规第一节院前急救一般护理常规院前急救是指急、危、重症病人进入医院前的医疗救护。包括病人发生伤病现场对医疗救护的呼救、现场救护、途中监护和运送等环节。及时有效的院前急救，对进一步诊治创造条件，提高抢救成功率，减少致死率，具有极其重要的意义。急救车内的急救物品、药品齐全，性能良好，处于备用状态。接到急救电话时，详细询问病情、地点及方位、联系方式等，并记录来电时间。以最快的速度迅速到达现场，市区要求15分钟以内，条件好的区域要在10分钟以内，郊区、山区要求30分钟以内。抵达现场后，对病情作出初步判断，病情危重时，配合医生对病人实施救护措施，包括胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管、心脏电除颤、心电监护、止血、骨折固定等。根据病情协助病人取合适体位。建立静脉通道，遵医嘱应用急救药物。关怀安慰病人，保持镇静，向家属介绍病情，以取得合作和理解。如病人病情允许，应尽快、安全的将病人转运到医院急诊科，作进一步诊断和治疗。第二节急诊抢救一般护理常规迅速接诊危重病人并立即安置在抢救室，协助病人取合适体位，根据病情采取相应的急救措施，如心电监护、吸氧、建立静脉通道等，同时通知值班医生。准确、迅速执行医嘱，抢救时口头医嘱须复述2次再执行，并保留安甑以便核对，做好病情和用药记录。抢救室护士应在床边观察病情并做好病情记录，有变化及时通知医生。病情稳定后，指导导诊员护送病人至病房，必要时医生、护士陪同护送；根据病情携带氧气枕、呼吸气囊、监护仪等抢救仪器。做好终末处理，还原抢救车内药品、物品，使之处于备用状态。做好各种登记，如120交接登记、会诊登记、抢救登记。第三节重症监护一般护理常规心理护理帮助病人解除各种顾虑，提高与疾病作斗争的决心和信心。同时做好家属的心理支持工作，及时向家属交代病情。病情观察每15〜30分钟观察心率、血压、呼吸、体温的变化情况并做好记录1次，至病情稳定后可改为1〜2小时1次。观察脉搏快慢、强弱、节律变化：注意有无心动过速、过缓、间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌等异常情况。观察呼吸频率、节律、深浅度及呼吸声音的变化:注意有无呼吸增快、缓慢、潮式呼吸、间断呼吸、双吸气等异常呼吸。双侧胸廓运动是否一致，有无鼻翼扇动、口唇及指(趾)端发绀、三凹征等呼吸困难表现。观察血压的变化:通过直接动脉插管测压或袖带进行监测，观察有无血压过高或过低，脉差有无增大或缩小等异常情况。测量中心体温与周围体温:若中心体温与末梢温差大于5°C,应通知医生及时处理。体温过低时，首先设法提高室温，保持在24〜26C为宜，还可用电热毯或加盖棉被等方法进行保暖。病人体温持续过高，应给予药物或物理降温。神志及瞳孔的观察:病情危重者可表现为表情淡漠，反应迟钝，定向力部分或完全障碍，躁动不安，甚至昏迷，瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。基础护理保持床铺干净、整洁。病人皮肤及头发清洁。每日皮肤擦洗2次。1〜2小时翻身叩背1次，防止压疮及坠积性肺炎的发生。对禁食和高热病人，每日进行口腔护理2〜4次，口唇皲裂者涂甘油每日3次。引流袋、负压盒、氧气管、吸引器、输液管、泵管每24小时更换1次，尿管、胃管根据使用说明更换，呼吸回路有污染时随时更换，无污染时每周更换1次。保持输液的通畅，必要时应用中心静脉或静脉留置针保留2〜3条输液通道，以保证各种治疗的落实。准确记录24小时出入液量。第二章急诊常见症状与护理常规第一节发热发热是由于各种原因使体温调节中枢的调定点上移，致使产热增多和散热减少，动态平衡失常，导致体温升高超出正常范围，发热的过程一般分为三个阶段；体温上升期、高热持续期和体温下降期。按发热的程度分为低热37.3〜38°C；中度热；38.1〜39°C；高热39.1〜41°C；超高热；41C以上。病情观察一般每日测量4次。高热病人每4小时测量1次，待体温恢复正常3天后，改为每日1〜2次。严密观察体温变化，注意热型，程度，同时观察呼吸、脉搏及血压的变化；注意发热的伴随症状及其程度，注意饮水量、饮食摄入量、尿量及治疗效果。降温处理建立静脉通道，维持水、电解质平衡。物理降温法：体温超过39C者，可给予局部冷疗，将冷毛巾或冰袋置于额部、腋下或腹股沟部；体温超过39.5C者可采用酒精擦浴、温水擦浴或冰水灌肠等全身冷疗法。药物降温法:口服复方阿司匹林或肌内注射氨基比林或双氯芬酸钠栓剂塞肛等，药物降温过程中应观察降温的效果，并注意病人有无出汗、虚脱、低血压等不良反应。行降温30分钟后应复查体温，并绘制在体温单上。休息与体位高热者应绝对卧床休息，保持舒适卧位;低热者可酌情减少活动，适当休息。注意调节室温与环境，室温应维持在18〜20°C，湿度50%〜60%。加强营养与补充液体高热的病人应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。鼓励多饮水。对不能进食者，给予静脉输液或鼻饲，以补充水分、电解质等营养物质。一般护理口腔护理；长期发热的病人，应在晨起、餐后、睡前协助漱口，防止口腔炎和口腔黏膜溃疡的发生。皮肤护理；应随时擦干汗液，更换汗湿的衣物与被服，防止受凉；应经常用温水擦洗，保持皮肤清洁、干燥。及时配合医生做好各项检查，例如血培养、痰培养等，标本应及时送检，以尽早明确病因，对症治疗。心理护理向病人及其家属做好解释和安慰工作，解除焦虑和恐惧的心理。第二节昏迷昏迷是指严重的意识障碍，为各种原因引起的大脑皮质和皮质下网状结构发生高度抑制的一种状态，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动，按昏迷的程度可分为轻度、中度和深度昏迷。病情观察严密观察生命体征，昏迷初期每15〜30分钟观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压1次，病情稳定后1小时观察1次，并做好护理记录。严密观察意识状态、瞳孔大小、对光反射、角膜反射与全身情况，颈项部体征及神经系统的体征变化。体位及安全平卧，头偏向一侧并抬高床头10°〜15°，室内光线宜暗，动作宜轻，尽量避免不良刺激。烦躁不安或有精神症状者给予必要的防护，加用床栏或保护带，避免坠床。体温在36°C以下者可给予热水袋保暖；高热者可给予冰袋，酒精擦浴等物理降温。定期给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。呼吸道护理保持呼吸道通畅：取下义齿，头偏向一侧，如有舌后坠用舌钳夹住舌体向外牵拉并随时清除呼吸道及口腔分泌物。牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫或通气导管垫于上下磨牙之间，防止咬伤；如有义齿应取下，以防误入气管。必要时给予氧气吸入。呼吸困难，难以改善时行气管切开并按气管切开护理。预防肺部感染；注意保暖，避免受凉。每2小时翻身扣背1次，并刺激病人咳嗽，注意及时吸痰。皮肤黏膜护理（1）压疮预防与护理：加强皮肤护理，保持床单位清洁干燥平整，每2小时翻身1次，避免局部长期受压。（2） 预防口腔感染：口腔护理每日2次，注意有无溃疡或真菌感染，及时对症涂药处理；张口呼吸者，可用双层生理盐水湿纱布覆盖于口鼻处，避免呼吸道干燥；口唇干裂时涂以润唇膏保护。（3） 预防角膜损伤：伴眼睑闭合不全者，每日用生理盐水湿纱布覆盖眼部，也可以用0.25%氯霉素滴眼或用凡士林纱布覆盖眼部。营养护理维持水、电解质的平衡，记录24小时出入液量；根据病人的病情，调配合理鼻饲饮食，并每周更换鼻饲管1次。大小便护理（1） 持续留置尿管护理：留置尿管的病人应定时每隔4小时夹放导尿管1次；尿袋每日更换1次。尿管每周更换1次；外阴擦洗每日2次，预防泌尿系感染。（2） 肛周护理：保持肛周清洁，应保证每日排便1次，便秘时给予对症处理。第三节抽搐抽搐是由多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反射消失，四肢强直，双手握拳。病情观察（1）严密观察抽搐发作的部位、频率、持续时间及发作期间病人的意识、瞳孔的变化。观察发作停止后病人意识是否完全恢复，有无头痛，自动症等情况严密观察生命体征，昏迷病人每30分钟观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压1次，病情稳定后每1小时观察1次，并做好护理记录。发作时的急救措施平卧，头偏向一侧，迅速解开衣扣，松裤带，取下义齿，尽快将压舌板、筷子或小布卷置于病人口中一侧上、下臼齿之间，防止咬伤舌头或颊部。立即持续备合氧，2〜4L/分，确保呼吸道通畅，及时清除口、鼻腔的分泌物，以防误吸或窒息，昏迷者应用舌钳将舌拉出，防止舌根后坠，必要时行气管切开。备好急救药品，建立静脉通道，遵医嘱正确用药，观察用药后的反应。抽搐发作时应有专人守护，躁动不安者给予必要的防护，加用床栏或保护带，避免坠床或肢体撞伤。按压病人时勿用力过猛，以免发生骨折和关节脱位。并向家属做好解释工作，以得到家属的支持与理解。抽搐时尽量减少对病人的任何刺激，室内光线宜暗，操作时动作宜轻。保持床铺及皮肤的清洁、平整、干燥，预防压疮、肺炎等并发症的发生。营养护理：维持水、电解质的平衡，清醒病人可给予清淡、无刺激、营养丰富的饮食。配合医生尽快查找原因，遵医嘱给予药物对症治疗。心理护理：消除恐惧心理，指导病人保持良好心态，树立战胜疾病的信心第四节头痛头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，可呈持续性或间歇性。头痛的性质包括刺痛、跳痛、胀痛、钝痛、内闪痛、烧灼痛等，程度分为轻度、中度、重度和剧烈头痛。一般护理保持环境安静，减少各种噪声，室内光线柔和。避免过度劳累与精神紧张，保证充足睡眠，保持情绪稳定。血压过高时应卧床休息，如疑为脑出血应采取平卧或侧卧位，头部宜抬高并减少活动。饮食：应给予清淡易消化的半流质饮食，保证充足入量。对症处理，减轻疼痛按医嘱给予镇痛药以及对病因治疗的药物，注意观察药物疗效和不良反应。呕吐时及时清理呕吐物，用清水漱口，保持口腔清洁。颅内压增高性头痛，给予脱水药、降低颅内压等对症治疗，并严格限制水分供给。腰穿后出现低颅压性头痛时，应去枕平卧，多饮水，给予低渗液体，以增加颅内压，缓解头痛症状。严密观察病情变化观察头痛的性质、部位、程度、持续时间、与体位的关系以及头痛时伴随的症状。心理护理避免语言，行为方面的任何刺激，给予精神关怀和生活照顾，向病人做好耐心的解释工作，以解除病人的紧张情绪。第五节急腹症急腹症又称急性腹痛。广义的急腹症包括外科、内科、妇产科、神经科以及全身性疾病所导致的腹痛；可狭义的急腹症特指外科急腹症，即需要手术治疗的腹腔内非创伤性急性病变，是许多急性病变的集中表现。观察病情详细观察腹痛部位、疼痛时间、性质、影响因素、伴随症状、既往史、女性病人的月经史。严密观察病人意识、血压、体温、脉搏、呼吸等，根据病情不同，每15〜30分钟记录1次。腹部观察：反复检查腹部体征，胀气程度，必要时测量腹围，记录腹胀进展情况。病人出现呕吐时应将头转向一侧，防止误吸。尽量减少搬动以减轻疼痛。记录出入液量，并注意观察呕吐物的颜色，性质。动态观察辅助检查的结果，如实验室生化检查、X线摄片，彩超检查等。体位一般取半卧位，休克病人应取平卧位或头低足高位。对症处理遵循急腹症治疗护理原则；在未明确诊断前应禁食、禁水，禁热敷，禁灌肠，禁用泻药，镇痛药。根据病情严格掌握输液原则：应用等渗液，先盐后糖，速度先快后慢，见尿补钾。纠正脱水，防止电解质和酸碱平衡紊乱及休克的发生。（3） 胃肠减压；根据病情留置胃管，行负压吸引，减轻腹胀和消化液的分泌，并经常检查吸引效果。（4） 镇痛药的应用；在明确诊断和确定治疗方法后，可以应用镇痛药物，如布桂嗪、度冷丁等，但有呼吸困难和血压低时应慎用镇痛药。（5） 预防感染：根据医嘱合理选用抗生素预防感染。并做好口腔护理，预防口腔感染等并发症的发生。（6） 有手术指针的病人应做好术前准备：禁食、禁水、胃肠减压、备皮、药物过敏实验等，视病情需要抽取血标本及备血。（7） 饮食：急腹症病人在观察与治疗初期需要禁食，待腹痛好转，无呕吐、腹胀，肠蠕动音正常后可逐渐恢复饮食。心理护理腹痛病人可出现不同程度的焦虑，紧张，护士应关心、安慰病人，并鼓励病人配合诊治，同时创造舒适、安静的环境，以减少不良刺激。第六节胸痛胸痛主要由胸部疾病引起，如心血管疾病、呼吸系统疾病，腹腔疾病有时亦可引起胸痛。当病变部位有炎症、缺氧、平滑肌痉挛、化学刺激等因素作用于肋间神经等感觉纤维，传入大脑皮质感觉区后，病人便感觉胸痛。体位：取健侧卧位，保持安静、舒适环境，以避免诱发或减少疼痛的各种因素。疼痛护理（1）如因胸壁病变引起的胸痛，可口服小量镇静药或镇痛药，重者可给予热敷、理疗、局部封闭等。（2） 胸膜疾病引起的胸痛，可在病人深吸气状态下，用宽胶布紧贴于病人胸部以减少胸部活动，或慎用镇咳药。（3） 心肌梗死胸痛时，应立即舌下含服硝酸甘油片剂或肌内注射哌替啶。（4） 对于影响休息和睡眠的持续性疼痛，或癌症引起的胸痛可适当给予止痛或镇痛药。（5） 使用松弛、按摩、针灸等方法分散病人注意力，以减轻疼痛。病情观察：严密观察病人血压、呼吸、心率及心律的变化。观察胸痛的部位、性质、程度以及伴随症状，以防剧烈胸痛所致猝死。氧疗：胸痛伴随呼吸困难者，给予面罩或鼻导管给氧，一般4〜6L/分。持续心电监测，发现异常及时对症处理。第七节咯血咯血是指喉部以下呼吸道琥珀肺血管破裂，血液随咳嗽经喉咯出的过程。咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关系。咯血量最常见的病因为肺结核、支气管扩张和支气管肺癌。咯血的先兆为胸闷、喉痒，咳嗽等，咯出的血多为鲜红色，伴有泡沫和痰，呈碱性。咯血可引起窒息、休克、肺不张、肺部感染等严重的并发症。病情观察:观察咯血的先兆症状及咯血的量、颜色、性质、频次、持续时间等，密切监测病人生命体征的变化。紧急处理措施大咯血时，应绝对卧床休息，不宜随意搬动，一般采取侧卧位或半卧位，头偏向一侧，床边备好吸引器、气管插管或气管切开包等抢救物品，及时清除积血和血块，预防窒息的发生。严密观察生命体征、意识的变化，如病人出现咯血突然停止或减少、烦躁或表情淡漠、呼吸增快、血压下降、喉头作响而咯不出等咯血窒息先兆的表现时，及时通知医生处理，并做好护理记录。迅速建立静脉通道，以保证输液、输血及治疗的落实。给予高流量、高浓度的氧气吸入，8〜10L/分，或进行高频通气。立即畅通气道，迅速排出积血，用较粗并带有侧孔的鼻导管进行吸引。体位引流：立即将病人置于头低足高45。俯卧位，轻拍背部以利引流。呼吸抑制者，应适量给予呼吸兴奋药，以改善缺氧。呼吸停止者应立即给予气管插管和人工呼吸机辅助呼吸。药物:垂体后叶素是大咯血时对的首选药物，使用时应控制滴速，并注意观察不良反应。饮食护理:大咯血期间应禁食、禁水，咯血停止后可给予富有营养、富含维生素的温凉半流质饮食，多食蔬菜水果。心理护理:关心体贴病人，解除恐惧、紧张。及时倾倒咯出的血液，及时更换血液污染的衣物及被服，以减少病人的不良刺激。保持病室安静，减少探视。第八节呼吸困难呼吸困难是指病人主观上感到空气不足，呼吸费力。客观上可出现端坐呼吸，严重时出现鼻翼扇动、发绀、张口呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，并可有呼吸频率、节律或深度的异常。按呼吸的性质可分为吸气性、呼气性和混合性呼吸困难三种类型；按呼吸困难的程度可分为轻、重、重度三种程度。体位：协助病人取舒适卧位，以减轻呼吸困难。如急性左心衰竭、严重哮喘、肺气肿等病人取坐位或半坐位；胸腔积液病人取患侧卧位；肋骨骨折病人取健侧卧位；急性呼吸窘迫病人取平卧位。维持气道通畅：指导病人做深呼吸，鼓励和帮助病人进行有效的咳嗽，咳痰。进行雾化吸入，湿润呼吸道及稀释痰液，必要时吸痰，及时清除呼吸道分泌物。遵医嘱给予消炎、化痰、平喘药，严重呼吸困难病人要做好机械通气的准备氧疗：根据呼吸困难的程度，给予不同的氧疗方法和浓度，必要时遵医嘱加用呼吸兴奋药和使用人工呼吸机辅助呼吸，严密观察用氧前后病人的病情变化。病情观察：分析各项监护参数，观察缺氧改善情况，及时调整。注意观察病人神志、发绀程度、生命体征的变化，必要时记录出入液量。饮食护理：给予易消化的饮食，预防便秘发生。严重呼吸困难患者给予流质或半流质饮食，给予充足的热量，维持水、电解质平衡。心理护理：及时为病人提供治疗与帮助，解除病人的焦虑和恐惧情绪。教会病人相关疾病的自我保健知识。第九节窒息窒息是指人体呼吸过程中由于某种原因或异常所产生的全身各器官组织缺氧，二氧化碳潴留而引起的组织细胞代谢障碍功能紊乱和形态结构损伤的病理状态。引起窒息的原因很多，例如喉头水肿、喉梗阻，喉、气管异物、气管、支气管痉挛，颈部外伤，大咯血，声带麻痹，喉部肿瘤，溺水，自缢等。保持呼吸道通畅气管异物：应立即实行Heimlich手法，尽快排出异物，直接或间接喉镜下将其取出，呼吸困难、难以用上述方法取出时，可用粗针头紧急行环甲膜穿刺或气管切开。支气管扩张咯血：应将病人倒立，叩背或取头低足高位卧于床沿，叩击病人背部以清除梗阻的血块，并准备好吸引器、气管插管、呼吸机等。炎性喉头水肿和肺水肿：吸氧、激素治疗，必须勤翻身，叩背，用导管插入气管内吸痰，定时气道湿化、雾化，必要时气管插管吸痰。颈部手术后：迅速解除压迫，迅速开放气道。体位:专人护理，病人去枕平卧位，头偏向一侧，防止分泌物吸入气管。病情观察:每30分钟观察记录1次，观察病人的神志、瞳孔变化，监测血氧饱和度及体温、脉搏、呼吸、血压，定时采血进行血气分析。氧疗:鼻导管或面罩高流量给氧，流量为4〜6L/分。积极对症处理，预防并发症:如低氧血症、酸碱平衡失调、肺水肿、肺不张、急性呼吸衰竭、肺部感染、心搏骤停等。心理护理:消除病人的恐惧心理，适当给予镇静药。第三章常见急危重症护理常规第一节心搏骤停心搏骤停是指由于多种原因引起心脏泵血功能突然停止。一旦发生，将立即导致脑和其他脏器血液供给中断，组织严重缺氧和代谢障碍。对心搏骤停者立即采取恢复有效循环、呼吸和大脑功能的一系列抢救措施，称为心肺脑复苏。准确、及时判断实施心肺复苏前必须准确、及时判断病人有无突发意识丧失，有无自主呼吸，有无大动脉搏动消失。紧急处理措施人工循环：立即进行胸外心脏按压，按压部位在胸骨中下1/3交界处，按压频率至少为100〜120次/分，按压深度成人至少为5~6cm，婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/5(婴儿大约为4cm,儿童大约5cm)，并让一人通知医生，如为目击者立即拳击心前区1〜2次，再行胸外心脏按压。(按2015版心肺复苏指南进行修改)畅通气道、人工呼吸：畅通气道是实施人工呼吸的首要条件。面罩球囊控制呼吸，链接氧气8〜10L/分，如有条件者立即气管插管，进行加压给氧，无条件时应行口对口人工呼吸，每次吹气量为400〜600ml。迅速建立2条静脉通道：一般首选上腔静脉系统给药，如肘静脉、锁骨下静脉、颈外静脉或颈内静脉，以便药物尽快起效。心电监护：观察抢救效果，必要时除颤起搏。脑复苏：头部置冰袋，体表大血管处，如颈、腹股沟、腋下置冰袋；同时应用脑复苏药物，如冬眠药物、脱水药及能量合剂等。纠正酸中毒：可选用碳酸氢钠注射液。病情观察观察病人的通气效果：保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行气管插管和使用人工呼吸机。使用呼吸机通气的病人每小时吸痰1次，每次吸痰时间不超过15秒，同时定时进行血气分析，根据结果调节呼吸机参数。观察循环复苏效果：观察有无窦性心律，心搏的频率、节律，心律失常的类型以及心脏对复苏药物的反应；观察血压的变化，随时调整升压药，在保持血容量的基础上，使血压维持在正常高水平，以保证心、脑、肾组织的血供；密切观察瞳孔的大小及对光反射、角膜反射、吞咽反射和肢体活动等；密切观察皮肤的色泽、温度。观察重要脏器的功能：留置导尿管，观察尿量、颜色、性状，定时检测尿素氮、肌酐等，保护肾功能。复苏有效指征：面色、口唇由发绀转为红润；自主呼吸恢复；能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压N60mmHg;瞳孔由大变小；有眼球活动或睫毛反射、瞳孔对光反射出现。复苏终止指征脑死亡：对任何刺激无反应；自主呼吸停止；脑干反射全部消失；脑电活动消失。心脏停搏至开始心肺复苏的时间超过30分钟，又坚持心肺复苏30分钟以上，无任何反应，心电图示波屏上呈一条直线。一般护理预防感染，严格遵守各项无菌操作，做好口腔护理、皮肤护理、眼部护理等。（2） 准确记录24小时出入液量，维持电解质酸碱平衡，防止并发症发生。（3） 备好各种抢救仪器及药品，防止再次发生心搏骤停。第二节徒手心肺复苏术徒手心肺复苏（basiclifesupport，BLS）是心肺复苏中的初始急救技术，主要对任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止的急症病人加以施救，促进呼吸、循环恢复，保证脑、心、肾等重要脏器的血液供应。该技术主要包括胸外心脏按压、开放气道及人工呼吸。（一） 适应证各种原因所致心脏呼吸骤停。尤其是溺水、创伤、电击伤、气道阻塞或严重的心律失常及中毒等意外情况所致的心脏停搏者。（二） 方法判定病人有无意识：轻摇病人的双肩判断病人有无意识，并大声呼叫他人前来帮忙，记录开始抢救的时间。将病人取仰卧位，抢救者跪于病人右侧肩颈侧旁，解开紧身衣裤。判断病人心搏是否停止：触摸病人颈动脉有无搏动，用食指及中指尖先触及气管正中部位甲状软骨旁胸锁乳突肌沟内，男性可先触及喉结，然后向近侧滑移2〜3cm，至胸锁乳突肌前缘凹陷处轻轻触摸颈动脉搏动。注意不能同时触摸两侧颈动脉，检查时间不超过10秒，不得少于5秒。判断病人心搏停止后，应立即行胸外心脏按压30次。按压部位：按压部位在胸骨中下1/3交界处，可用食指及中指沿病人肋弓处向中间滑移，在两侧肋弓交点找寻胸骨下切迹，以切迹作为定位标志。将食指及中指横放在胸骨下切迹上方，食指上方的胸骨正中部即为按压区。按压手法、姿势：抢救者站或跪于病人一侧，左手掌根置于病人按压部位，两手重叠，十指交叉，手指离开胸壁。抢救者双臂绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下用力按压，利用髋关节为支点，以背部力量向下按压。按压力方式：按压应平稳、有规律、不能间断；按压部位要准确，用力要均匀；手掌根部不要离开胸骨定位点，若离开应重新定位。按压时间：放松时间=1：1按压频率：至少100〜120次/分。按压深度：成人胸骨下陷至少为5〜6cm，婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/5(婴儿大约为4cm，儿童大约为5cm，青少年可用成人的按压深度)。畅通呼吸道:去除口腔和气道的异物和分泌物，有义齿者取下，方法如下：仰头举颌法：一手置于前额使头部稍后仰，另一手的食指与中指置于下颌角处，抬起下颌。仰头抬颈法：一手置于前额使头后仰，另一手放在颈下，将颈托起。托颌法：操作者站在病人的头侧，将其肘部放在病人头部两侧，用双手同时将左右下颌角托起，首先向操作者方向牵拉，然后使头稍向后仰，同时将下颌角前移。在畅通呼吸道时，判断病人呼吸停止后，应给病人实施人工呼吸。（1）口对口人工呼吸：用手按住病人前额一手的拇指与食指捏闭病人的鼻孔，抢救者只需平静呼吸，张开口贴紧病人的嘴，向病人口内吹气，使病人胸廓上抬即可；吹毕，松开捏鼻孔的手，抢救者头稍抬起，侧转换气并观察胸部复原情况。（2） 球囊面罩人工呼吸：〈1〉单人操作法（EC手法）：操作者位于患者头部的后方，将患者头部向后仰，并托牢下颌使其朝上，保持气道通畅。将面罩扣在患者口鼻处，用一手拇指和食指呈“C”型按压面罩中指和无名指放在下颌下缘，小指放在下颌角后面，呈“E”型保持面罩的适度密封，用另外一只手均匀的挤压球囊，送气时间为1秒，将气体送入肺中，待球囊重新膨胀后再开始下一次挤压，保持适宜的吸气/呼气时间。若是气管插管或气管切开患者使用简易呼吸器，应先将痰液洗净后再应用。〈2〉双人操作法（双EC手法）：由一人固定或按压面罩，方法是操作者分别用双手的拇指和食指放在面罩的主题，中止和无名指放在下颌下缘，小指放在下颌角后面，将患者下颌向前拉，伸展头部，畅通气道，保持面罩的适度密封，由另一个人挤压球囊。（3） 按压与人工呼吸之比30:2。（4） 操作5个循环后再次判断颈动脉搏动，时间不超过10秒。如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉搏动及自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。注意病情观察，及时判断复苏是否有效。（1）复苏有效指标：能触摸到大动脉搏动；自主呼吸恢复；瞳孔由大变小；面色、口唇由发绀转为红润；有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚开始活动。（2）复苏终止指标：①脑死亡（深度昏迷，对任何刺激无反应;自主呼吸停止；瞳孔固定；脑干反射消失；包括瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）：②无心搏及呼吸，已做CPR30分钟以上。（三）注意事项选择适宜通气量，大约400〜600ml。呼吸频率10〜12次/分。胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断外按压；每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与病人身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。第三节休克一、心源性休克凡能严重地影响心脏排血功能，使心排血量急剧降低的原因，都可引起心源性休克。如大范围心肌梗死、弥漫性心肌炎、急性心脏压塞、肺动脉栓塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期，以心肌梗死最为常见。其主要特点：①由于心泵衰竭，心排血量急剧减少，血压下降；②交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，小动脉、微动脉收缩，外周阻力增加，致使心脏后负荷加重；③交感神经兴奋，静脉收缩，回心血量增加，因中心静脉压和心室舒张期末容量和压力升高；④较早地出现较为严重的肺淤血和肺水肿，这些变化又进一步加重心脏的负担和缺氧，促使心泵衰竭。绝对卧床休息，根据病情给予休克体位。如发生心搏骤停，则按心搏骤停抢救。严密观察病情，注意神志的变化，有无皮肤湿冷、花斑、发绀、心前区疼痛等。血压、脉搏及呼吸每15〜30分钟测量1次，测量脉搏时间为30秒，当脉搏不规则时连续测1分钟，注意心律、心率、中心静脉压的变化及每小时尿量，做好记录，及时告知医生。给予氧气吸入，流量2〜4L/分，必要时监测血气分析。建立静脉通道，按医嘱应用血管活性药物，注意调节药物浓度、滴速，使收缩压维持在90〜100mmHg水平，注意输液通畅，防止药物外渗。注意保暖，避免受凉，保暖以加盖棉被为宜，不宜使用热水袋，以防烫伤。按时翻身，做好口腔及皮肤护理，预防压疮。关心体贴病人，做好健康教育及心理护理。二、低血容量性休克低血容量性休克是指各种原因，引起短时间内大量出血或体液积聚在组织间隙，而导致的有效循环血量与心排血量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。分为失血性休克和创伤性休克。立即建立1〜2条静脉通道，保证输血、输液通畅。抽血做交叉配血实验，准备输血并按医嘱准备平衡液、碳酸氢钠等。妥善安排输注液体的先后顺序，在尚未配好新鲜血时输注平衡液，1小时内输液1500〜2000ml，晶体与胶体比例(2.5〜3)：1。必要时采取加压输液方法，大量快速输液时注意监测中心静脉压，防止急性左心衰竭发生。配合病因治疗的护理：创伤引起大出血和有手术适应症的内脏出血者，应尽快争取手术止血，做好术前准备工作。食管静脉破裂大出血者，应尽快使用三腔双囊管压迫止血。病情观察监测血压、脉搏、呼吸，每15〜30分钟1次并记录，注意体温变化，同时应观察神志、皮肤色泽和肤体温度，记录尿量，监测中心静脉压。根据尿量、中心静脉压、血压、心率、皮肤弹性判断病人的休克程度。若中心静脉压低、血压低、心率快、皮肤弹性差、尿量少则提示血容量不足，应给予补液、输血；若中心静脉压高、血压低、心率快、尿量少、提示心功能不全，应给予强心、利尿。若心率快、尿量少、中心静脉压及血压波动正常可用冲击实验。方法：成人快速输注300ml液体，若尿量增多、中心静脉压不变可考虑为血容量不足；若尿量不见增多、中心静脉压升高2cmH0可考虑为心功能不全。2采取平卧位，以利脑部血液供应或将上身和下肢适当抬高10。〜30。以利呼吸和下肢静脉回流，保持病人安静，减少搬动。保持呼吸道通畅，氧流量6〜8L/分，必要时床边紧急气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助通气。输注血管活性药物的注意事项滴速必须均匀，避免血压急剧上升或下降，如无医嘱不可中断，每15〜30分钟测血压、脉搏和呼吸各1次，详细记录。血管扩张药物必须在补充血容量充足的前提下应用，否则可导致血压急剧下降。病人在四肢厥冷、脉细速和尿量少的情况下，不能使用血管收缩药来提高血压，以防止引起急性肾衰竭。血管收缩药和血管扩张药可按医嘱合用，以调节血管张力并有强心作用。防止继发感染：严格无菌操作。保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮发生。定时叩背、吸痰，防止肺部感染。更换各引流袋及尿袋，每日擦洗会阴2次。密切观察急性肾衰竭、呼吸窘迫综合征、酸中毒等并发症，施行相应护理。营养补充：不能进食者，给予鼻饲含高蛋白、高维生素的流质饮食，供给足够热量，提高机体抵抗力，但要警惕消化道出血。三、感染性休克感染性休克是由于感染导致有效循环容量不足、组织器官微循环灌注急剧减少的急性循环功能衰竭综合征。感染性休克的病人多具有全身炎症反应综合征：①体温〉38°C或＜36°C:②心率＞90次/分；③呼吸急促〉20次/分或过度通气。严密观察病人的神志、生命体征。感染性休克病人表现为过度兴奋、躁动、嗜睡、定向力异常及异常的欣快，要注意病人的意识和对人、时间、地点的定向力。每15〜30分钟测量脉搏、血压、呼吸各1次，观察呼吸频率、节律和用力程度、胸廓运动的对称性，并做好记录，发现异常及时通知医生处理。改善微循环：迅速建立两条静脉通道，给予扩容、纠酸、抗休克等治疗。输液滴速宜先快后慢，用量宜先多后少，尽快改善微循环，逆转休克状态。给予氧气吸入3〜4L/分，并给予加盖棉被或应用热水袋保温，改善末梢循环，热水袋温度50〜60°C，避免过热引起烫伤。保持呼吸道通畅，使用呼吸机通气者，每30〜60分钟吸痰1次。认真记录24小时尿量。尿量能正确反应肾脏微循环血液灌流情况，若尿量持续＜30ml/小时，提示有休克；如无尿＞12小时，血压正常，提示可能发生急性肾衰竭。出现异常及时通知医生对症处理。加强皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，每2小时翻身1次，预防褥疮，每日口腔护理、会阴冲洗2次，防止感染。加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强病人的抵抗力。做好心理护理，消除病人的恐惧心理，使其积极配合治疗、护理。四、过敏性休克特异性过敏原作用于致敏个体而产生的IgE介导的严重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应所致的休克称为过敏性休克。人体对某些药物或化学物质、生物制品等的过敏反应，致敏源和抗体作用于致敏细胞，释放出血管活性物质可引起外周血管扩张、毛细血管床扩大、血浆渗出，血容量相对不足，加之过敏常致喉头水肿、支气管痉挛等使胸内压力增高，致使回心血量减少，心排血量降低。立即停药，就地抢救，病人取平卧位。立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5〜1ml，小儿酌量。根据医嘱给予地塞米松5〜10mg加入50%葡萄糖溶液40ml静脉注射；氢化可的松100〜200mg加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。氧气吸入4〜6L/分，保暖。保持呼吸道通畅，有喉头水肿呼吸抑制时，遵医嘱给予呼吸兴奋药，必要时可做气管插管或气管切开。肌内注射抗组胺类药物：异丙嗪、苯海拉明等。密切观察病情，及时测量生命体征并采取相应措施。心搏骤停时，按心肺复苏抢救程序进行抢救。第四节水、电解质及酸碱失衡护理常规一、 高钾血症高钾血症是指血清钾浓度〉5.5mmol/L的一种病理生理状态，此时的体内钾总量可增多(钾过多)。一般护理绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。正确留取血、尿标本，及时送检。病情观察持续动态心电监测，每1〜2小时测量生命体征变化。持续给氧2〜4L/分，保持呼吸道通畅，若昏迷病人将头侧向一边，防止因呕吐误吸导致窒息。准确记录24小时出入液量，注意观察病情及病人主诉。严密监测血清钾浓度、肾功能、尿渗透压等。需紧急血液透析病人迅速建立血液透析的血管通路，密切观察生命体征的变化。对症护理心血管系统影响：熟练掌握心电图知识，如发现异常，应立即抽静脉血做血钾测定，如高血钾，应立即通知医生进行处理。对肾功能良好者，应鼓励病人大量饮水，帮助钾从尿中排出。健康指导嘱病人严格控制饮食，禁食或少食含钾高的蔬菜、水果，如香蕉、甜橙、马铃薯、大枣、香菇、紫菜等。心理护理解除病人的紧张、恐惧、焦虑等消极情绪，给病人及其家属讲解高钾血症发生的原因，提供详细的预防处理措施。二、低钾血症低钾血症是指血清钾浓度V3.5mmol/L的一种病理生理状态。造成低钾血症的主要原因是机体总钾量丢失，称为钾缺乏。一般护理保持环境安静、整洁，限制探视，减少干扰。症状明显者应绝对卧床休息，因低钾时心肌内膜处于轻度极化状态，下床活动易导致心律失常，有发生心搏骤停的危险。鼓励病人进食高钾食物，如橘子、香蕉、豆类、干果类、香菇、海带等，避免进食大量清水、高糖及油腻食物，并注意饮食卫生，防止食物不洁引起腹泻而加重病情。加强基础护理，预防并发症。病情观察(1)严密观察病人生命体征，每1〜2小时测量1次，进行动态心电监护。持续氧气吸入3〜4L/分，保持呼吸道通畅。监测24小时出入液量，准确记录每小时尿量，为进一步补钾提供依据。密切监测血电解质、肾功能及尿渗透压。对症处理循环系统的影响：应准确识别心电图变化，动态监测血钾指标，早期发现后通知医生及时处理，以免延误病情。神经-肌肉系统的影响：严密观察病人神志及全身状况，一旦发现病人呼吸肌麻痹、呼吸困难、窒息及神志方面的改变后要及时处理，防止病情进一步恶化。用药护理补钾过程中注意监测肾功能和尿量，尿量为30〜40ml/小时以上时，补钾则较安全。补钾途径有口服补钾、鼻饲补钾、静脉补钾。为减少口服补钾的胃肠道反应，宜将10%氯化钾稀释于果汁或牛奶中服用。静脉补钾速度以每小时20〜40mmol/L为宜，不能超过50〜60mmol/L。浓度以1.5〜3.0g/L为宜。心理护理当病人出现紧张、情绪激动时，应向其讲明疾病原因及转归预后，根据具体情况选择适宜方式分散其注意力，使之保持良好心态配合治疗及护理。三、代谢性酸中毒代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊乱，是指以HCO"下降为原发改变而引起的一系列病理生理过程。引起代谢性酸中毒主要由于机体产酸过多、排酸障碍和碱性物质损失过多等原因所致。一般护理保持环境安静，减少不必要的刺激。病人取平卧位，注意保暖。给予病人易消化、富于营养的食物，少量多餐，如糖尿病病人应根据标准体重、身高、活动强度及营养状况计算每日所需热量，合理调配饮食。(1)加强口腔及皮肤的护理，防止并发症。病情观察每1〜2小时测量生命体征，尤其是呼吸及神志的变化，并详细记录。根据医嘱严密监测血气分析及血电解质的变化，为疾病的进一步诊治提供依据。保持呼吸道通畅，持续氧气吸入，头偏向一侧，防止因呕吐而导致误吸。严密监测出入液量，并记录每小时尿量。及时送检各种血、尿标本。对症治疗呼吸及神经系统的影响：密切观察病人的呼吸改变及神志方面的变化，及时处理，防止疾病进一步恶化。其他脏器功能的影响：心力衰竭时要严格限制补液量和补液速度，消化系统不良的病人不可采用口服补碱，可选择静脉用药，防止胃肠道症状进一步加重。纠正水、电解质和酸碱失衡：轻度病人只需补液纠正缺水，就可纠正酸中毒。严重的代谢性酸中毒可输注等渗的碳酸氢钠或乳酸钠，以补充碱的不足，使用碳酸氢钠等碱性药物时，应使用单独通道，速度不宜过快，以免引起反应性碱中毒将加重缺氧，甚至引起脑水肿。一旦酸中毒纠正后应遵医嘱使用钙剂，以免发生手足抽搐。健康指导代谢性酸中毒常常是由原发病所引起的，如糖尿病、严重脱水、循环衰竭等，病因治疗尤为重要，我们首先帮助病人树立战胜疾病的信心，避免精神创伤及过度劳累，帮助其掌握有关疾病治疗的知识。四、代谢性碱中毒代谢性碱中毒是指原发的血浆HCO3-升高而引起的一系列病理生理过程。临床常见的原因包括大量丢失胃液、严重低血钾或低血氯、库欣综合征等致肾脏丢失H+以及输注过多碱性物质等。一般护理保持病室安静、整洁，指导病人卧床休息。给予病人营养丰富易消化的饮食，如不能进食者可由鼻饲管注入，保证营养的供给充分。(3)加强口腔及皮肤的护理，预防并发症。病情观察(1)严密监测血气分析和电解质变化，正确采集血标本，及时送检。(2)保持呼吸道通畅：鼓励病人做深呼吸，头偏向一侧，有利于呼吸道分泌物的排出，防止窒息。密切注意24小时出入液量，并记录每小时尿量。重点观察病人呼吸、心率、尿量、肌张力、神经精神状态。纠正酸碱、水、电解质紊乱对以低氯为主的代谢性碱中毒可静脉滴注生理盐水和氯化钾，同时补充精氨酸。静脉滴注精氨酸时，速度不宜过快，否则会引起沿静脉行走处疼痛，局部发红，并引起面部潮红、流涎、呕吐等不良反应。对顽固性低钾应考虑低镁可能。心理护理消除病人恐惧心理，使他们处于接受治疗的最佳身心状态。第四章急诊中毒护理常规第一节急性有机磷农药中毒有机磷农药系胆碱酯酶抑制药，与人体内的胆碱酯酶有很强的亲和力，抑制了胆碱酯酶的活性，结果导致乙酰胆碱在体内大量蓄积，从而发生一系列临床中毒症状；如多汗、流涎、流涕、肌肉纤颤及头晕、头痛、烦躁不安，甚至惊厥或昏迷。迅速清除毒物立即脱离现场，脱去污染的衣物，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发和指甲等，减少毒物吸收。口服中毒6小时内者，应用清水、生理盐水、2%碳酸氢钠溶液或1：5000高锰酸钾溶液反复洗胃，直至洗出液清、无气味为止，但美曲磷酯中毒禁用。洗胃结束，予以50%的硫酸镁50~100ml导泻。昏迷病人可用硫酸钠20〜40g,溶水20ml注入胃管，观察30分钟如无导泻作用再追加水50ml，这种方法适用于多种中毒。用药护理抗乙酰胆碱药物：常用药物阿托品、长托宁对缓解毒蕈碱样症状、对抗呼吸中枢抑制有效。阿托品应早期、足量、快速、反复给药，注意观察病情，区分阿托品化及阿托品中毒。胆碱酯酶复能剂：常用药物碘解磷定，氯解磷定等对解除烟碱样作用明显，应早期应用，维持时间一般不超过72小时。吸氧，维持呼吸功能。预防肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭、休克、水电解质紊乱等并发症，做好相应护理。密切观察病情密切观察病人神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，同时观察病人皮肤是否湿冷或潮冷，注意保暖。观察药物的不良反应及反跳现象，使用阿托品的过程中应及时准确记录用药时间、剂量及效果，判断阿托品化指标，防止阿托品中毒及“反跳现象”。定期监测胆碱酯酶活力测定。对于合并肺、脑水肿给予脱水药、利尿药者，应记录24小时出入液量。健康指导：清醒病人给予清淡易消化饮食，忌油腻、烟酒等，绝对卧床休息。对有自杀倾向病人做好心理护理，防止意外。心搏骤停者给予心肺脑复苏，昏迷病人按昏迷护理常规护理。第二节急性一氧化碳中毒一氧化碳(CO)中毒俗称煤气中毒。一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力大240倍，一旦经呼吸道吸入后，85%与血液中的血红蛋白结合，形成稳定的、不具备携氧能力的碳氧血红蛋白(HbCO)，从而使血红蛋白的携氧能力降低，导致组织缺氧。脱离中毒环境迅速将病人移至空气新鲜处，通风，保持呼吸道通畅，注意保暖。迅速纠正缺氧立即给予高浓度的氧气吸入8〜10L/分或纯氧，有条件者应尽早行高压氧治疗。必要时使用呼吸兴奋药和建立人工气道。心搏骤停者给予心肺脑复苏。3.监测HbCO的变化。预防并发症（1） 预防脑水肿：可给予20%甘露醇注射液脱水治疗，也可用呋塞米、皮质激素减轻脑水肿。（2） 补充营养，注意水、电解质平衡。（3） 防止肺部感染，选择广谱抗生素。（4） 防止肺水肿及心脏并发症：注意液体的选择与输液速度。（5） 高热病人给予降温处理，可采用人工冬眠和头部降温等，严重者可考虑换血疗法。支持治疗：可给予维生素、ATP、辅酶A、脑活素、胞磷胆碱等药物辅助治疗，以促进脑细胞功能恢复，改善脑组织缺氧。加强基础护理：预防坠积性肺炎、泌尿系感染和压疮发生，昏迷病人按昏迷护理常规护理。密切观察病情：密切观察病人神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化；定期监测实验室检查，如碳氧血红蛋白测定；注意神经系统表现及皮肤、肢体受压部位的损害情况；及时准确记录24小时出入液量。健康教育：针对发生的原因有目的性地进行指导，加强预防一氧化碳中毒的健康教育和急救常识，避免再次发生意外第三节急性酒精中毒急性酒精中毒是指因饮酒过量引起的以神经精神症状为主的中毒性疾病，严重者可累及呼吸、循环系统，导致意识障碍、呼吸和循环衰竭，甚至危及生命。病人静卧、保暖，避免运动以防外伤。中毒2小时者，温水催吐法口服洗胃或插胃管洗胃，迅速清除毒物。吸氧，催醒，静脉遵守纳洛酮0.4〜0.8mg促进已吸收毒物的排出。根据医嘱给予补液、利尿、能量合剂等对症治疗。预防肺水肿、脑水肿、休克、水电解质紊乱、消化道出血等并发症，做好相应处理。严密观察病情，注意病人神志、瞳孔及生命体征变化，密切观察用药的效果。昏迷病人加强皮肤与口腔护理，预防感染。酒精中毒病人在未完全清醒前，加强安全防护。健康指导：饮食应以易消化、清淡为宜。并加强对酗酒危害性的宣教教育。第五章理化因素所致急危重症护理常规第一节电击伤电击伤是由于人体直接接触及电源或高压电通过空气或其他导电介质传递电流通过人体，引起的组织损伤和功能障碍；严重者出现抽搐、休克、呼吸和心搏骤停。现场急救：应立即脱离电源，将病人处于平卧位。心搏骤停者行心肺脑复苏术，维持呼吸及循环功能。院内急救：迅速安置病人至抢救室，呼吸、心搏骤停者，立即行心肺脑复苏术。保持呼吸道通畅，充分给氧4〜6L/分，评估神志、瞳孔、肢体活动及各种反射，必要时进行人工机械通气。建立有效静脉通道，给予心电监护及血氧饱和度监测，评估生命体征。创面处理：清创并止血包扎，同时注射破伤风抗毒血清预防破伤风，并给予抗生素预防感染，加强创面护理。进一步支持疗法：如保护心肌及重要脏器功能，预防心律失常和感染等并发症。病情观察密切观察病人的神志、瞳孔、生命体征、尿量，并做好动态病情观察。维持血压，保持水、电解质平衡，纠正酸中毒，防止心律失常及急性肾衰竭等并发症。心电监护：常规行十二导联心电图检查，持续心电监护24〜48小时，观察心率、心律、ST段变化，注意心肌受损情况，做好除颤等准备。（4）复合伤：伴有高处坠落伤者，注意有无脑损伤、骨折、其他重要脏器损伤等。急性期绝对卧床休息，部分病人电击后处于精神亢奋状态，应强迫卧床休息，对神志不清者，可采取保护性约束，防止坠床。心理护理：热情接待病人，对清醒病人给予心理安慰，稳定情绪，配合治疗，消除病人及家属的恐惧心理。健康教育：宣传安全用电，预防电击常识。电击伤复苏成功后，多无明显后遗症，部分病人可能有轻度头痛，如有不适，及时随诊。第二节溺水溺水是指人淹没于水中，呼吸道被水、污泥、杂草等物所堵塞，同时大量水被吸入肺内引起窒息或缺氧，导致机体发生一系列病理生理变化的状态。现场急救主要措施是畅通呼吸道。立即清除口鼻中泥沙污秽：用手指将舌头拉出口外，急救者取半跪位，将溺水者的腹部放在膝盖上，使头部下垂，用手平压背部，倒出呼吸道内的水。还可采用肩顶法或抱腹法，将溺水者头部朝下，轻轻晃动或奔跑，倒出呼吸道内的水。院内急救（1） 迅速将病人安置于抢救室，注意保暖。（2） 保持呼吸道通畅，吸痰、给氧4〜6L/分，必要时气管插管或气管切开，机械辅助呼吸，以维持呼吸功能。(3)症状护理@有心力衰竭和肺水肿时，应限制输液量，吸入50%乙醇湿化的氧气，应用快速利尿剂和强心药。Q防治脑水肿，应用大剂量皮质激素和脱水利尿药治疗，有条件者可行高压氧治疗。Q纠正酸中毒和电解质失调，可静脉滴注5%碳酸氢钠注射液100~200ml，并根据血气结果给予调整。Q防止肺部感染，应给予抗生素预防或治疗。Q及时处理并发症，如外伤等。病情观察Q监测呼吸、血氧饱和度、心律、心率、血压、尿量等变化。Q根据病情调整输液滴速，正确应用药物，密切观察药物的不良反应。.加强基础护理：急性期禁食，待胃肠蠕动恢复后可进食富含营养易消化的食物，昏迷者鼻饲，防止呼吸道、泌尿系感染，压疮等并发症。.心理护理：抢救过程中，及时与家属沟通，缓解家属紧张情绪，增强病人及家属的安全感.健康教育：急性期戒烟、酒，以免加重呼吸道症状，加重缺氧。小孩尽量不接近水域，有心脑血管等疾病的病人，不宜游泳。第六章损伤性急危重症护理常规第一节损伤病人一般护理常规损伤是指各类致伤因子对人体组织器官造成的结构破坏和功能障碍。若由一种致伤因子同时引起多部位或脏器的损伤，称为多发伤。两种以上致伤因子对同一个体造成的伤害，称为复合伤。紧急处理措施（1） 立即清理口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，可使用加压面罩给氧。（2） 止血：可选用加压包扎法、止血带或手术等方法控制伤口出血。妥善包扎、封闭体腔伤口。胸部、脑部、腹部开放性伤口应用无菌敷料或干净布料包扎，封闭开放的胸、腹部伤口，以保护脱出的腹腔内脏。（3） 骨折肢体有效制动：骨与关节损伤时加以固定和制动可减轻疼痛刺激。可用夹板或代用品，亦可用躯体或键肢以中立位固定患肢。（4） 迅速补充血容量：立即建立静脉通道，输注平衡液或血浆代用品。有手术指征者，积极做好术前准备。体位：采取平卧位，体位变化宜慢。肢体受伤时患肢应抬高，有利于减轻肿胀，改善局部组织缺血缺氧。饮食护理：禁食或行胃肠减压。胃肠功能恢复后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。病情观察（1）密切观察神志、瞳孔及生命体征变化，详细记录瞳孔的大小、对光反射情况；定期监测血压、脉搏、呼吸变化，每15〜30分钟测量并记录1次，病情稳定后改为每2〜4小时测量1次。同时观察体温变化，休克时体温大多偏低，感染时可升高。中心静脉压监测：若CVP>1.5kpa而血压偏低者，则表示心脏功能不全，应强心、利尿，必须减慢输液速度；若cvp<0.5kpa,则为血容量不足，需要加速输液。观察尿液颜色、量的变化，准确记录24小时尿量，疑有休克应留置尿管，监测每小时尿量。观察患者动脉搏动、皮肤颜色及温度等末梢循环情况。并发症的观察：若出现呼吸窘迫综合征、肺部感染与肺不张、急性肾衰竭、休克等并发症，分别按各类疾病常规进行护理。用药护理迅速建立2〜3条静脉通道，遵医嘱给予病人输液、输血或应用血管活性药物等；保持水、电解质平衡，尽快恢复有效循环血量。开放性伤口应注射破伤风抗毒素。未明确诊断前慎用镇痛药物。心理护理关心、安慰病人，耐心解释，消除紧张和恐惧心理，帮助病人树立战胜疾病的信心。加强基础护理严格执行无菌操作，预防呼吸系统和泌尿系统感染，预防压疮，有精神症状者应防止坠床。第二节严重多发伤多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有2个或2个以上解剖部位或脏器受到严重创伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者。创伤后常发生血容量急剧下降，组织低灌注状态与缺氧等一系列危及生命的病理生理变化。解除呼吸道梗阻：呼吸道梗阻或窒息是伤员死亡的主要原因。应及时清除口咽部的血块、呕吐物，牵出后坠的舌或托起下颌，置伤员于侧卧位或头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。解除气胸所致的呼吸困难：对开放性气胸，迅速用无菌敷料封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。对张力性气胸应尽快穿刺闭式引流，必要时行开胸手术。控制活动性出血：选择最有效的止血方法（指压法、止血带法、加压包扎法、填塞法等）控制明显的外出血，并将伤肢抬高，以控制出血。创面处理：创面中外露的骨折端、肌肉、内脏、脑组织不得回纳入伤口内，以免加重损伤或将污物带入伤口深部。伤口内异物或血凝块不要随意去除，以免再度发生大出血。在严格无菌操作下，行清创缝合。保存好离断的肢体，以备再植手术：伤员断离的肢体用无菌敷料包好，外套塑料袋，周围置冰块低温保存，以减慢组织的变性和防止细菌繁殖。冷藏时防止冰水侵入断离创面，切忌将断离肢体浸泡在任何液体中。抗休克：用留置针快速建立2条静脉通道，补充有效循环血量，可加压输注平衡液、右旋糖酐、血浆等。对于严重多发伤性休克，补充血容量是治疗成功的关键。对症处理：颅内血肿，应迅速钻孔减压；腹腔内出血，做好术前准备，尽早剖腹探查；骨折根据具体情况行内固定或外固定，注意伤肢的血液循环及肿胀程度，抬高患肢，保持功能位。脊髓损伤者应减少不必要的搬动，翻身时保持胸腰为一直线，防止扭曲及神经损伤。严密观察病情变化：对暂不手术的留观者，注意其神志、瞳孔、面色、肢端循环及生命体征的变化。若发现有肢体麻痹或瘫痪，应警惕颈椎损伤的可能性。留置尿管，观察尿量，评估休克状况。心理护理：对需立即手术或预测有死亡危险的患者，应与家属、病人多沟通，减轻病人心理压力。加强基础护理：昏迷、需长期卧床者注意保持皮肤及床单位清洁、干燥，定时翻身、叩背，预防压疮与肺部感染。保持口腔清洁，预防口腔感染。健康指导：加强营养支持，局部患肢保暖，保持肢体功能锻炼，以利于恢复局部肢体功能，预防并发症。第三节复合伤复合伤是指人体同时或相继受到不同性质的两种以上致伤因素的作用而发生的损伤。复合伤常以一种损伤为主，伤情可被掩盖，多有复合效应。复合伤时休克发生率高，感染常时复合伤的重要致死原因。常见复合伤类型：放射复合伤、烧伤复合伤，化学复合伤等。各类型复合伤急救放射复合伤：人体同时或相继遭受放射损伤和非放射损伤称为放射复合伤。放射复合伤以放射损伤为主。现场救护：a.迅速除去致伤因素；清除口、鼻、耳道的异物和粉尘，保持呼吸道通畅，戴口罩，扎好袖口裤脚；d.对气胸、休克等进行急救处理；e.迅速使伤员撤离现场，按轻重缓急转送伤员。抗休克：可加压输注平衡液、右旋糖酐、血浆、全血等。预防感染：尽早处理创面，合理使用抗生素。早期抗辐射处理：对伤员进行清洗，清洗的污水和污物用深坑掩埋，勿使其扩散。胃肠道污染者可催吐、洗胃、缓泻等。创面、伤口的处理：清洗伤口时，应注意先将伤口覆盖，以防止放射性物质的冲洗液进入伤口，创面用无菌生理盐水反复冲洗；冲洗后的创面应避免用有促进放射性物质溶解或吸收的有机溶剂擦拭皮肤；清创后一般做延期缝合。烧伤复合伤：是指人体同时或相继受到热能和其他创伤所致的复合损伤。最常见的是烧伤合并冲击伤，两伤合并后，出现相互加重效应，使休克、感染发生率高，出现早，程度重，持续时间长。防止肺损伤：严重肺出血、肺水肿是早期死亡的主要原因，应从现场急救开始，保持呼吸道通畅。有呼吸困难或窒息者紧急插入口咽通气导管或气管切开，高流量备合氧。抗休克：补液时密切观察呼吸、心率的变化，防止心力衰竭、肺水肿的发生。当烧伤合并颅脑损伤时抗休克指标应控制应控制在低水平，休克控制后适当应用脱水药。抗感染：及早妥善处理创面，注意防止内源性感染。使用抗生素和破伤风抗毒素预防注射。保护心、脑、肺、肾功能。化学性复合伤：各种创伤合并化学毒物中毒或伤口直接污染者，称为化学性复合伤。化学毒物可经呼吸道、消化道、皮肤或粘膜进入人体，引起人体中毒甚至死亡。清除毒物：对皮肤污染伤员，立即脱去污染衣物，水溶性毒物用清水冲洗皮肤毒物；对吸入中毒伤员，迅速脱离污染区；眼内污染者用无菌生理盐水冲洗10分钟以上；口服毒物可给予催吐、洗胃、导泻等；伤口污染者，应尽早清创。及时实施抗毒疗法：当诊断明确后立即实施抗毒治疗或应用特效解毒剂。纠正重要器官功能紊乱，预防并发症。病情观察密切监测生命体征的变化，是早期防止感染性休克或急性心肺损害的关键。控制输血输液总量及速度，防止发生或加重肺水肿。对少尿者酌情给予扩张肾脏血管的药物，以增加血流量。加强基础护理保持皮肤清洁、干燥，预防压疮的发生。保持环境安静，减少外界不良刺激。保持创面清洁、干燥，防止感染。心理护理关心病人，减轻其紧张恐惧情绪，配合抢救。健康指导急性期不能进食者应加强静脉或肠内外营养支持，恢复期给予高热量、高蛋白饮食，增强机体防御能力。禁烟酒，过量吸烟、饮酒宜加重病情。加强营养支持和恢复期的功能锻炼，定期复查。第四节急性颅脑损伤颅脑损伤是指由于直接或间接暴力的作用使头发、颅骨以及颅内组织损伤。意识障碍的深浅，是判断伤情和估计预后的主要指标。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤，三者可单独或合并存在。一般紧急处理措施病人平卧，若伤情允许，宜将头部抬高15°〜30°,偏向一侧。保持呼吸道通畅，防止气道阻塞和误吸发生，给氧。控制伤口出血，消毒敷料加压包扎，防止伤口再污染。建立静脉通道，予以抗休克或脱水治疗。不同部位脑损伤的救护头皮损伤：。单纯头皮裂伤，剃除局部头发，清创缝合；0头皮小血肿加压包扎，大血肿在无菌操作下行血肿穿刺后加压包扎；Q合理使用抗生素、破伤风抗毒素，预防感染。颅骨损伤：。颅骨凹陷性骨折合并有脑组织受压症状者，立即送手术室；Q颅底骨折合并脑脊液漏时，取头高位静卧，头偏向一侧，并用治疗巾在外耳周围铺一无菌区。禁止堵塞、冲洗；禁忌做腰穿；避免用力咳嗽、打喷嚏；给予抗生素；大多数漏口会在伤后1〜2周愈合，如超过1个月未停止漏液，可考虑手术修补硬脑膜。脑损伤：Q如有锐利物品刺入头部，切忌拔出，以免大出血；Q脑组织膨出，禁止回纳，用消毒碗覆盖包裹；顷合性脑损伤如出现颅内高压症状，立即建立静脉通道给予脱水治