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文档简介

申请编号：云放卫技申字（申请编号：云放卫技申字（）第号申请日期：年月日放射卫生技术服务机构资质延续申请表申请机构名称：（公章）法定代表人：填表日期：年月日XX省卫生健康委员会制

填表说明1．本申请表由申请放射卫生技术服务资质续展的机构填写后报卫生行政部门。2．填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3．单位名称、地址等项目要填写全称。4．“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。5．申请资料一式二份，并提供电子版1份。6．所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（资质证书除外）。

放射卫生技术服务机构资质延续申请表申请机构名称单位性质申请机构地址邮政编码法定代表人职务专业科室名称负责人电话联系人联系电话传真电子电子邮箱原资质证书编号资质项目及等级证书有效期限年月日至年月日提交资料请在□中打“√”：□法人资格证明材料（复印件）；□放射卫生技术服务机构资质证书正、副本原件；□取得放射卫生技术服务机构资质证书四年以来开展放射卫生技术服务工作的总结报告；□质量管理手册和程序文件目录；□专业技术人员情况一览表；□相关仪器设备清单；□计量认证合格证书及附录（复印件）。申请机构：（公章）法定代表人（签字）：年月日年月日经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字：年月日专业技术人员情况一览表序号姓名性别出生年月职称/职务从事专业专业工作年限相关仪器设备清单序号仪器设备名称型号计量检定（校准）有效期生产厂家用途数量状态放射卫生技术服务机构资质续展项目目录技术服务范围项目申请项目技术服务范围项目防护检测性能检测放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价甲级（）乙级（）放射诊断放射卫生防护检测普通X射线机CR、DR介入放射学CTDSA放射治疗乳腺摄影机Ｘ射线治疗机核医学γ后装治疗机放射防护器材、含放射性产品检测放射防护器材检测中子后装机钴-60远距离治疗机含放射性产品检测医用电子加速器立体定向放射治疗装置个人剂量监测外照射X、γ射线γ照相机SPECT/SPECT-CTβ射

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