胸腔穿刺时机和方法指南

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要点胸腔穿刺总体上是比较安全的胸膜液化验是诊断大多数胸腔积液的重要方法鉴别胸膜液是渗出液还是漏出液对确定胸腔积液的病因具有重要意义抽吸大量液体（通常大于1.5升）可以导致复张性肺水肿张力性气胸是一种临床急症，需要紧急进行胸腔减压和肋间引流。临床经验一定要沿下位肋骨的上缘进针。从后方进针时，要避开距离脊柱4到5cm范围内的区域，因为这个区域的肋间动脉可能走行在肋间隙中央。如果用21号针头（绿色）抽吸不到胸膜液或空气，应放弃操作，改用影像引导下穿刺。如果患者在胸腔穿刺期间出现胸痛、咳嗽或呼吸困难加重，您应该立即停止操作。胸腔穿刺胸腔穿刺也称胸膜腔穿刺术或胸腔引流术。胸腔穿刺是一项创伤性很小且相对安全的操作。这项操作既可在床旁进行，也可在门诊室进行。它不存在绝对禁忌症。相对禁忌症包括1：凝血时间延长皮肤疾病患者配合不良。存在以下情况时，应在影像引导下进行穿刺：胸腔积液范围小，而且分为多个小腔患者的呼吸功能储备不足存在非典型的放射学表现。虽然使用影像引导可以标记一个合适的穿刺部位，以便在病房中进行穿刺，患者的体位改变可能会导致标记部位发生改变。当胸腔积液面积很小且分为多个小腔时，或者当存在包裹性气胸时，应该直接在影像引导下进行穿刺。胸腔穿刺的适应症胸腔积液胸腔穿刺分为诊断性穿刺和治疗性穿刺。诊断性穿刺对于诊断不明的胸腔积液，建议先进行胸腔穿刺，然后再考虑其他有创检查，比如胸腔镜检查或胸膜活检。2通过肉眼观察胸膜液体，即有可能得出诊断。例如，脓性液体证实存在脓胸，肉眼可见的食物颗粒（极少见）是食管穿孔的特征性表现，氨味液体提示尿胸的存在。除了肉眼观察外，您还应该将胸膜液送往实验室，以行进一步化验。治疗性穿刺胸腔穿刺通常可以缓解患者的某些呼吸症状，比如由胸腔积液导致的呼吸困难。抽液量超过1.5l会增加发生复张性肺水肿的危险。如果在穿刺时遇到阻力或者患者出现胸痛或重度咳嗽，应立即停止穿刺。如果患者的症状在穿刺后未见缓解，则提示您应该寻找其他的呼吸困难病因；另外，这也可能说明患者存在肺陷闭。如果肺组织在胸腔引流后不能复张，则会发生肺陷闭。其原因可能是：脏胸膜肿瘤包绕肺组织或支气管发生梗阻。气胸原发性气胸对于原发性气胸患者，如果患者有症状且胸部X线证实侧胸壁距离肺边缘超过2cm，则建议进行胸腔穿刺。气体量超过2cm意味着至少有50%的肺组织发生塌陷。3继发性气胸继发性气胸是指由基础肺疾病（比如慢性气道阻塞性疾病）导致的气胸。对于继发性气胸患者，初次尝试胸腔穿刺时，只有当患者的呼吸困难很轻微、年龄不超过50岁且气胸量很少时（气体量少于2cm），才建议穿刺。3这类患者通常需要肋间引流。如何进行胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺1.首先要弄清左右侧—您应该核对胸片并检查患者的胸部。确保积液量足够多（至少是中等量积液），多到无需影像引导即可进行穿刺。2.确保患者舒适、放松。3.给患者解释操作过程。您应该征得患者的口头或书面同意并清楚地记录在病历中。14.准备好所有的器械：消毒液或酒精棉含手套的敷料包一个橙色（25号）针头和两个绿色（21号）针头。50ml和10ml注射器，各一个2%的局麻用利多卡因，5-10ml一小块敷贴。5.摆正好患者的体位，让患者稍微前倾，双臂交叉放于前方，大约平齐下颏水平，倚靠在床头桌或枕头上。6.找到最佳的进针部位并予以标记。英国胸科学会指南中定义了一个进针安全三角区，它的界线是：背阔肌前缘胸大肌侧缘和乳头水平线上缘，且三角区的尖部位于腋窝以内。图1：建议的穿刺部位这张图显示了安全三角的位置（摘自参考文献2）。2您应该沿着肋间隙下缘进针，以避开神经血管束。进针部位不可太靠内侧，以防损伤肋间动脉。7.接下来，您应该洗手、戴手套。8.使用消毒液或酒精棉彻底消毒患者皮肤。9.然后，可以采用局麻药进行浸润麻醉（注意：并非所有医生在进行纯粹的诊断性胸腔穿刺时都使用局麻药）。您可以使用1%或2%的利多卡因。先用25号橙色针头在皮下打一个小皮丘。然后换用21号绿色针头。您一定要先抽到液体或气体，然后才可以继续进针，以便创建一个通往胸膜的隧道。进针时应对准下位肋骨的上缘，以避开神经血管束。如果一次穿刺未能引流出胸膜液，您应该放弃操作，然后安排影像学检查以确认是否存在胸膜液并标记一个最佳的二次穿刺部位。重复的盲目穿刺不仅会导致气胸，增加胸膜内出血危险，而且会加重的患者的痛苦。10.如果胸腔穿刺的目的只是为了诊断，那么您应该在21号无菌针头上接一根50ml注射器，然后轻轻地穿入麻醉隧道，并在进针过程中回抽注射器。您可以抽取20到50ml胸膜液。记录胸膜液的外观和气味。11.用一块小敷贴或敷料盖住穿刺部位，然后嘱患者休息放松。12.分装液体并执行以下操作：将一部分液体放入无菌罐和氟化物试管（用于测量葡萄糖）中，然后送往生化室进行蛋白质、乳酸脱氢酶和葡萄糖检测。将一部分液体放入乙二胺四乙酸(EDTA)试管中，然后送往细胞学或血液学实验室（视当地的医院政策而定）进行白细胞分类计数如果怀疑胸膜感染，则将一部分液体放入无菌罐中，然后送往实验室进行微生物学检查。如果怀疑恶性疾病，则将一部分液体放入无菌罐中，然后送往实验室进行细胞学检查。当怀疑胸膜感染时，一定要测量胸膜液的pH值如果怀疑存在间皮瘤，则应该用墨汁标记穿刺部位。这有助于在确诊后进行预防性放疗。重复穿刺是不可取的，但是如果穿刺了多个部位，就应该都作上标记。针对胸腔积液的治疗性胸腔穿刺当需要引流大量液体时，除了上面提到的器械外，您还要预先准备好一个穿刺包或（图2）：大口径导管针，至少为16号一个接有塑料管的三通开关—您要剪掉蓝色控制阀下面那一段一个收集容器。图2：胸腔穿刺包图2的注释白箭头=灰色导管针，16号或更大红箭头=2%局麻用利多卡因，5-10ml黑箭头=三通开关蓝箭头=输液器首先，您应该按照前面的1到7步进行操作，然后：8.进行局部浸润麻醉，通过抽吸液体确认积液部位，然后插入导管针直至引出液体。如果初次穿刺未能引出液体，应放弃操作。9.拔出内置针头，将导管插到底。10.将三通开关连接到输液管上，将输液管末端放入收集容器中，然后在三通开关上连接一个50ml的注射器—如图3所示。图3：三通开关的连接11.用50ml注射器通过三通开关抽吸液体。抽满后，转动三通开关，使液体顺着管子流到收集容器中。12.监测容器中收集的液体量。出现以下情况时，应停止操作：再无液体流出患者出现胸痛或顽固性咳嗽抽吸到了空气。13.拔除导管，用敷料包扎穿刺部位。14.复查胸片，检查是否发生气胸并评估胸腔积液剩余量。针对气胸的治疗性胸腔穿刺气胸穿刺的操作步骤同上。但是，有几处差别需要您注意：患者应取直立坐位，并倚靠在枕头上。穿刺部位应取锁骨中线第二肋间。通过抽吸气体来证实穿刺部位是否准确。您一次可以抽吸50ml气体，然后将剩余气体通过三通开关排到空气中，或者准备一个盛水的容器，将输液管放到容器液面以下。完成操作后应立即复查胸片，过大约四小时后再复查一次，目的是检测缓慢的气体泄漏。如果用21号针头抽吸不到气体，应放弃操作，然后安排影像引导。有的气胸穿刺需要在CT引导下进行，建议您请教呼吸科医师和放射科医师。并发症胸腔穿刺的不良反应比较少。气胸气胸是胸腔穿刺的最常见并发症。在所有的医源性气胸中，经胸廓穿刺抽吸导致的气胸大约占到25%。复张性肺水肿存在大量胸腔积液或气胸的患者容易发生复张性肺水肿。这是一种非常严重的急症，有可能会致命。其病理生理学机制目前尚不明确。由快速肺复张导致的内皮细胞通透性改变和肺泡毛细血管膜破坏是可能的原因之一。复张性肺水肿要么会自行消退，要么会导致缺氧性呼吸衰竭和极严重的循环衰竭。复张太快（特别是当肺组织已塌陷数周时）或抽吸大量液体（超过1.5升）都可以增加复张性肺水肿的发生风险。出血、感染（皮下和胸膜）、疼痛、咳嗽和血管迷走神经性反应根据指南建议，当国际标准化比值(INR)超过1.4时，不可进行经皮肺活检或胸膜活检。但是，如果操作人员技术娴熟的话，治疗性和诊断性胸腔穿刺的INR指征可以放宽到2。1间皮瘤细胞种植当患者患有间皮瘤时，穿刺部位可能会出现转移性肿瘤，但不具有必然性。这表现为，患者的穿刺部位在一段时间后出现质地较韧的皮下结节。为降低这一风险，您应该为所有确诊的间皮瘤患者安排穿刺部位预防性放疗。操作失败操作失败通常发生在液体被小腔包裹或患者体型较大时。当存在基底部胸腔积液时，患侧膈肌可能会被抬起，这在胸片上可能无法看到。如果使用21号针头进行首次穿刺但未能抽出液体或气体，则应为患者安排进一步的影像学检查或请呼吸科会诊。

学习小知识对于由心衰导致的胸腔积液，您应该先治疗心衰，然后再进行其他检查。心衰通常导致非对称性胸腔积液。只有当患者在治疗后未见缓解时，才可尝试胸腔穿刺。胸腔积液的化验分析外观胸膜液的外观和气味可为病因的诊断提供有用的线索。脓性液体可证实肺脓肿的诊断，恶臭性液体可提示厌氧菌感染。蛋白质和乳酸脱氢酶：漏出液和渗出液蛋白质和乳酸脱氢酶的测定是胸膜液化验的常规项目，它们有助于区分漏出液和渗出液。一般来说，如果患者的血清蛋白含量正常，那么当胸膜液中的蛋白质含量低于30g/l时，则说明这是漏出液，如果蛋白质含量高于30g/l，则说明这是渗出液。Light氏标准能够更加准确地区分渗出液和漏出液，所以应该将它作为实用标准。在临床工作中，当胸膜液中的蛋白质含量介于25到35g/l之间时，通常会使用这个标准。24Light氏标准规定，当满足以下一项或多项标准时，即可认为胸膜液是渗出液：胸膜液蛋白质含量/血清蛋白质含量>0.5胸膜液乳酸脱氢酶含量/血清乳酸脱氢酶含量>0.6胸膜液乳酸脱氢酶含量超过血清乳酸脱氢酶含量正常上限的三分之二。表1中列举了一些主要的渗出性积液和漏出性积液病因。表1：胸腔积液的病因漏出液渗出液常见的病因

充血性心衰

肝硬化

低白蛋白血症

肾病综合征常见的病因

类肺炎性积液

恶性肿瘤

结核

少见病因

血胸（创伤性）

肺梗塞

胶原性血管病

胰腺炎罕见病因

腹膜透析液转移

缩窄性心包炎

甲状腺功能减退

继发于肺陷闭的胸腔积液

上腔静脉阻塞罕见病因

药物性胸腔积液（例如，甲氨蝶呤、胺碘酮、呋喃妥因）

良性石棉肺性胸腔积液

食管穿孔

淋巴管破裂—乳糜胸、黄甲综合征

真菌或寄生虫感染

结节病

胸膜液白细胞分类计数白细胞分类计数有助于指导进一步检查。胸膜液中性粒细胞增多提示活动性胸膜炎症，淋巴细胞增多常见于结核和恶性积液。一般认为，嗜酸性粒细胞性胸腔积液提示胸膜腔内存在空气或血液，但不可用于鉴别良性或恶性疾病。表2：胸膜液白细胞分类计数胸膜液中以哪类白细胞为主常见的病因中性粒细胞急性胸膜损伤或炎症

类肺炎性积液淋巴细胞

（占有核细胞总数的85%以上）恶性肿瘤，包括淋巴瘤

结核

类风湿性积液

结节病嗜酸性粒细胞（含量超过10%）气胸

血胸

药物性积液（例如，柳氮磺吡啶、丙基硫氧嘧啶）

感染—结核性、真菌性和寄生虫性

良性石棉肺性胸腔积液

冠脉搭桥术后继发的胸腔积液

Churg-Strauss综合征

恶性肿瘤pH值和葡萄糖您应该使用肝素化血气注射器和动脉血分析仪测量胸膜液的pH值。这应该在穿刺后1小时内进行。因为在这个时间段内，胸膜液可在室温下保持稳定，但如果超过4个小时，则会导致显著的临床差异。5正常情况下，胸膜液的pH值约为7.6。如果血液的pH值正常而胸膜液的pH值低于7.2，那么这种情况的诊断与葡萄糖含量偏低时的诊断相同。当怀疑胸膜感染时，如果抽出的是非脓性积液，则应既测量pH值，又测量葡萄糖。当患者存在胸腔积液的相关临床表现时（中毒性症状，炎症指标升高），如果pH值低于7.2，则提示需要紧急进行胸腔引流，因为它符合复杂性类肺炎性积液的诊断标准。导致胸膜液pH值低于7.2的其他原因有：恶性肿瘤胶原性血管疾病（特别是类风湿关节炎）食管破裂。胸膜液pH值大于7.3通常提示恶性肿瘤的范围更广，预后更差，胸膜固定术的成功率更低。3微生物学检查（细菌和分枝杆菌培养）当存在相关的临床指征时，应将样品送往实验室进行革兰氏染色和培养。用血液培养瓶进行接种培养可以提高检出率。用直接涂片法查抗酸杆菌以及单用胸膜液培养法查结核杆菌的灵敏度都很低（前者低于20%，后者低于50%）。2细胞学检查如果怀疑存在恶性肿瘤，则应进行细胞学检查—它可以确诊60%的恶性胸腔积液，26但对间皮瘤、淋巴瘤和肉瘤性胸腔积液的检出率比较低。再次取样送检可以提高检出率，但是更多次送检没有帮助。6其他化验只有当存在相关的临床指征时，才有必要测量以下参数。红细胞压积当血性胸膜液中的红细胞压积超过或等于外周血红细胞压积的50%时，即可确诊真性血胸。淀粉酶当胸膜液中的淀粉酶含量超过血清淀粉酶含量的正常上限时，即可以认为它的淀粉酶含量升高。这可见于食管破裂、胰腺性胸腔积液（例如、急性胰腺炎、胰腺假性囊肿）和胸膜恶性肿瘤。甘油三酯和胆固醇水平如果胸腔穿刺抽出典型的乳白色液体，则提示可能存在乳糜胸或假性乳糜胸，此时应申请脂质检查（即，测量胆固醇和甘油三酯水平）。此外，您也应该申请检查乳糜微粒（乳糜胸的诊断标准）和胆固醇结晶（假性乳糜胸的诊断标准）。腺苷脱氨酶高水平的腺苷脱氨酶通常见于结核性胸腔积液，但是也会出现假阳性结果（特别是在脓胸、类风湿性积液和淋巴瘤患者中）。在没有结核病流行的地区，比如英国，不建议将腺苷脱氨酶作为常规检测项目。然而，在结核病流行地区，胸膜液腺苷脱氢酶含量偏低是排除胸膜肺结核的有效指标。肿瘤标记物目前，临床上尚未将肿瘤标记物列为常规检查项目。类风湿因子、抗核抗体、补体这些指标在胸膜液中的含量与在血清中的含量相当，所以意义不大。进一步的检查如果经上述检查后，诊断仍不明确，则应考虑以下检查。影像学检查静脉期胸部增强断层扫描(CT)是评估胸膜表面的最佳手段。2胸膜在胸腔引流前显影更清楚。27影像学检查有助于区分良性和恶性病因。环绕形胸膜增厚伴纵膈部位受累、胸膜结节化或不规则。胸膜厚度超过1cm，这些都是恶性疾病的表现。正电子发射断层扫描不适合作为胸膜疾病的一线检查方法，但是它可以用来指导恶性肿瘤的分期。活检当怀疑患者存在胸膜恶性肿瘤和少量胸腔积液，或只存在胸膜增厚时，可在影像引导下进行胸膜活检，以行组织学检查。当怀疑胸腔积液是恶性积液但细胞学检查为阴性时，最好在C