病人是最好的老师：婴幼儿麻醉心血管事件的启示

病人是最好的老师—婴幼儿麻醉心血管事件的启示与反思◆新生儿、婴幼儿心血管系统特点及认识◆临床病例及启示●新生儿麻醉缺氧和紫绀:处理一例

◎现病史:男,2d,3.2kg;腹胀及腹压高;因先天性无肛门拟行成形术◎麻醉:⊙气管内插管+静脉复合麻醉:Paw高+术中出血较多(?)+BP未测→紫绀、SpO288%→HR↓+SpO280%→求救？◎处理:成人呼吸机→回路通气;以增加频率为主;踝关节血压;输血;Dobuta★反思和认识:新生儿循环有何特点？◎现病史:男,1岁,因双上肢大面积海绵状血管瘤,拟行手术治疗◎麻醉:监测ECG、HR、SpO2;KTM基础麻醉后常规诱导和维持⊙急救:手术异常出血(?)+HR↑→加快输液+Eph→HR↓→HR↓+

SpO2↓→上级医生→面色+四肢+颈动脉→压迫止血+AD+紧急配血+下肢血压监测●手术异常出血:抢救一例

◎麻醉苏醒延迟？→瞳孔大+视网膜水肿→12h后苏醒！★反思和认识:☆为何不监测血压?有创？下肢血压？

☆备血和输血？心血管系统有何特点？◎现病史:女,3岁,因车祸伤致硬膜下血肿,拟急诊开颅探查术◎麻醉手术:昏迷,体征无明显异常;未无创监测;常规麻醉诱导和维持⊙急救:“切皮+取颅骨过程中出血较多”→Bp↓+HR↑→加快输液+泵注DA→Bp↑→血肿清除时→Bp↓+SpO2↓+HR↓→输血+dexam→

Bp↓+SpO2↓→推注DA+Aminophy→手术医生发现:ECG室颤···●麻醉手术期间心脏骤停:死亡一例◎复苏:心外ICU:T39ºC、Na+174mmol/L、Glu21mmol/L→复苏失败···◎争论:⊙手术医生:心跳骤停是我发现的→麻醉观察不及时+输血太慢···

⊙麻醉科主任:患儿出血约900ml,医生没进修就开颅出血太多···

◎处理:手术因技术不足赔偿50%;麻醉因监测、评估和输血不足赔偿50%★反思和认识:如何评估、计算和输血？◆从胎儿–新生儿血液循环转换认识其特点◎解剖学特点:特殊通道结构！⊙脐静脉1条(含氧量较高的血液):胎盘—肝门(下腔静脉)⊙脐动脉2条(含氧量较低的混合血):髂内动脉—胎盘⊙卵圆孔:左—右心房:右心房血液经卵圆孔直接入左心房⊙动脉导管:肺动脉—主动脉弓之间

●胎儿血液循环及特征◎胎儿血液循环特点：体循环+右心负荷！

⊙胎儿期只有体循环:几无肺循环(肺压缩):胎儿左、右心都向全身供血⊙胎儿体内大部分是混合血:肝脏供血含氧量最高;心、脑次之;下半身最低⊙静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血液循环中的特殊通道⊙胎儿时期右心室承担着较左心室更大的容量负荷和压力负荷★更简洁的血液供应+更好的氧供和营养供应！

●新生儿血液循环转换及特征◎新生儿的第一声啼哭是肺呼吸的开始,血液循环开始大转换!★胎儿循环→新生儿循环转换(转移期)→24h内向成人循环转换

◎新生儿循环:胎儿出生后血液循环和动力学发生了重大变化!⊙脐血管结扎:脐胎循环→肺循环:脐V→肝圆韧带,脐A→膀胱脐韧带⊙卵圆孔关闭:呼吸建立+肺泡扩张+肺循环↓→右心室流入肺的血液↑而肺静脉流入左心房的血液亦增多→左心房压力↑☆当左心房压力＞右心房时,卵圆孔出生后5~7M解剖上关闭⊙动脉导管关闭:95％婴儿在生后1Y内形成解剖上关闭,成为动脉韧带

○出生后肺循环P↓+体循环P↑→流经动脉导管血流↓○血氧增高或缓激肽的释放使动脉导管平滑肌收缩→导管逐渐闭塞★血管通道功能性改变:左心容量和压力负荷↑●新生儿循环转换的临床意义:右向左分流◎心血管功能稳定性差:心率变异性高☆生后24h时:85~145次/min,1~7d:100~175次/min,8~28d:115~190次/min

◎血液集中于躯干和内脏,四肢少:发烧时散热少→高热、心率失常!

☆温度低时:四肢易发冷,末梢易出现青紫→SpO2监测容易误报误读★动脉导管和卵圆孔开放:右向左分流→出现明显青紫

☆肺动脉压高压:感染、呼吸困难、缺氧和CO2蓄积等病理情况☆肺内压和胸内压过高:肺部、腹压过度膨胀◆婴幼儿心血管功能特点及维护●婴幼儿心血管系统的结构特点:未成熟◎心脏重量和容积:新生儿20~25g、心腔容积20ml(0.8%vs0.5%;1:6)

◎房室增长速度:新生儿右心室壁厚,到6M时,左右心室厚度相等☆与收缩性有关心肌群发育差、心肌收缩性差+心室容积小(顺应性低)

◎血管:小儿外周动脉相对粗:新生儿A:V为1:1(vs成人1:2)☆婴幼儿大血管的弹力纤维少,动脉壁柔软,收缩有限

★小儿尤其是婴幼儿不是成人的缩影

●婴幼儿心血管系统的功能特点:代偿能力差◎心脏超负荷状态(心衰倾向):卵圆孔和动脉导管闭合→左心室作功↑

◎心率:年龄愈少,心率愈速⊙新陈代谢旺盛,但心脏每次搏出量有限,只有增加HR代偿⊙婴幼儿迷走神经未发育完善:交感神经占优势→易有心率加速☆T每增高1℃:HR增加约15次/min;睡眠时HR减少20次/min★提示:心脏对容量负荷敏感;对后负荷↑耐受性差

★反思:麻醉期间监测？适量预充、补充？见血输血与快速输血？

◎动脉血压:新生儿SBP为65mmHg;1岁SBP=80+(2age),DBP为2/3SBP☆目前:≥标准20mmhg为高血压;≤标准20mmhg为低血压☆临床:下肢比上肢高20~40mmHg;有创比无创高15~35mmHg☆生理:收缩压反映:心肌收缩力;舒张压反映:外周血管阻力+冠脉血流量☆桡动脉有创MAP与主动脉舒张压最具相关性:反映心脏灌注压(常规)★提示:婴幼儿可以监测上肢或下肢血压;有创血压和无创血压

★反思:新生儿和婴儿的血压监测:无设备？临床意义不大？

◎循环时间和血红蛋白的功能特点

⊙血循环时间:婴幼儿平均时间12s,学龄前儿童15S(vs成人23s)⊙血红蛋白的功能特点:6月以内婴儿,血红蛋白携氧能力显著↓↓☆新生儿Hb170g/L,但大部分为胎儿血红蛋白(fetalHb):氧离曲线左移☆6M时fetalHb由成人Hb替代,并降至110g/L

★提示1:从婴幼儿到儿童术中:单位时间出血快！★提示2:新生儿和6M内婴儿强调监测Hb和Hct,及时输注红细胞★反思:出血量不大？出血不快？

◎重新认识:婴幼儿围术期心血管功能代偿主要机制

⊙“心肌功能”:指心肌的收缩和舒张能力(心肌血供、氧供和本身生理状态)☆婴幼儿心肌功能相对不全:心肌发育不全,功能代偿不足⊙“心泵功能”:指整体心脏协调性排出回心血液的能力

⊙反映心肌的功能状态+瓣膜功能状态+心包状态☆婴幼儿心泵功能受限:心肌发育不全、容积改变时瓣膜功能异常等

●婴幼儿围术期心血管系统功能主要代偿机制⊙“循环功能”:指有效循环血量、心泵功能和外周血管阻力的协同能力

○反映心功能、血容量和血管阻力三者的“平衡状态”★临床观察:婴幼儿围术期最易受影响功能—循环功能！★询证:婴幼儿围术期最主要心血管功能代偿机制:循环功能！◎对婴幼儿体液分布特点的认识:术中输液和输血⊙体液多:新生儿体液占体重的80%,婴儿占75%(vs成人60%)☆小儿虽体液占体重百分比较高,但因其体重低→因此实际体液储备少⊙细胞外液比例高:小儿50%体液为细胞外液(vs成人20%)⊙细胞外液变化快:围术期最易发生变化的部分,也是治疗的作用部分○不显性失水多:按体重计算约为成人的2倍(新陈代谢快、体表面积大)○消化道的液体交换量大:一旦腹泻等,水的再吸收障碍→水和电解质紊乱○肾脏调节功能差:浓缩、稀释功能、酸化尿液和保留碱基能力均较低☆婴幼儿水交换率为成人的3~4倍→小儿对缺水的耐受性差+易发生脱水★小儿麻醉期间输液输血是保证手术安全的重要措施

⊙麻醉期间输血:术中失血量+应考虑出血量占血容量的百分比

☆血容量:早产儿95ml/kg;新生儿85ml/kg;≤2岁75ml/kg;≥3岁70ml/kg○指导何时输血三种方法:失血量≥血容量10%;HCT≤30%;MABL

☆MABL(最大允许出血量):=估计血容量(术前HCT-30)/术前HCT★临床指南:大型手术见血输血;中型手术备血+配血◎从心脏应激的主要因素:认识HR维护的重要性⊙运动和承受最大负荷时心脏应激三个主要因素(三机制)

○心肌收缩、HR和Starling机制

☆一系列研究:婴幼儿因心肌未成熟收缩力低、代偿能力差☆生理学证实:婴幼儿心室容积小+心肌收缩力低→Starling机制不全○婴幼儿围术期心脏主要代偿机制：HR增快★围术期维护心血管功能重点一:维持血容量+HR

⊙婴幼儿应急、应激时HR并不代偿增快的病理生理:

○窦房结功能障碍(病窦)、心脏传导系统受损(AVB)○严重缺氧、严重酸中毒○心肌或心脏传导抑制：深麻醉○迷走神经刺激○严重高钾、严重高镁

★婴幼儿酸中毒发生率高:产酸多、酸化尿液和保碱能力均较低◎新生儿心肺复苏指南的启示⊙新生儿心肺复苏指南○初步复苏:保暖→体位→吸引→擦干→刺激(触觉刺激诱发呼吸)→评估

○HR＜60次/分,进入以下流程☆胸外按压+气管插管+药物：肾上腺素、碳酸氢钠、扩容剂★新生儿和婴儿HR进行性减慢:重度缺氧或和严重酸中毒⊙拟肾上腺素药物的临床选择:被动措施之一

○从增加CO维护心血管功能角度选择:DA、Dobutamine、AD○从防治心衰+维持肾血流量角度思考：DA、Dobutamine○从避免增加肺动脉高压+防治心衰角度思考:

Dobutamine☆与DA对比:Dobutamine无肺动脉收缩效应、无静脉扩张作用、β2效应强○从治疗异常心律+避免抑制心肌收缩力角度思考：胺碘酮☆研究表明:

胺碘酮是对心肌收缩力影响最小的抗心律失常药物◎活性药物的选择:循环功能代偿、心脏应激方式的启示●急诊手术:抢救一例◎男,3岁.14d前发热咳嗽,2d前呕吐,腹部膨胀,以肠套叠急症手术◎麻醉:常规全麻.术中Bp持续偏高,生命体征稳定,术毕清醒拔管◎术后2h:意识障碍、抽搐;T38.2℃;HR138次/min、Bp140/100mmHg◎急救:重新插管;血白细胞数偏高,动脉血气无明显异常◆高血压脑病:婴幼儿血压监测?◆临床病例及启示★儿科和神内:不排除麻醉期间缺氧造成脑水肿〇特殊检查:脑脊液蛋白(++),细胞数4个;CT示脑低密度区→诊断病毒性脑炎〇阿糖胞苷、转移因子和脱水剂治疗2d→右侧肢体肌力↓,视物模糊,抽搐2次〇体检:Bp136/98mmHg、HR120次/min+肾动脉狭窄和变形〇再治疗:降压+脱水→24h后抽搐停止、无明显异常

★反思和认识:过度关注低血压同时,高血压的风险？●择期手术:急救一例◎女,10岁.因转移性腹痛,急诊入院,拟行阑尾切除术.既往肾炎史◎术前:Bp144/102mmHg;尿常规:蛋白和RBC(++)、管型2~3、抗O阳性

◎麻醉:神情、无头痛;CEA下手术:诉疼痛+Bp120~140/90~110mmHg、HR120次/min→静脉镇痛→手术40min,术毕诉伤口疼痛,送返病房◎送回病房:诉头痛、黑朦→抽搐30min;Bp150/110mmHg

◎处理:吸氧+速尿20mg+20%甘露醇→病情稳定→ICU◎急救:Bp160/110mmHg、HR150/min+呼吸困难→头痛、抽搐→

降压+利尿+西地兰→头痛缓解,抽搐停止+急性肾炎常规治疗→康复★反思和认识:儿童高血压特点？治疗？◆流行病学和特征●流行病学◎总的发病率:国内外为1%~5%;国外高于国内(5%~13%vs0.5~9%)◎原发性高血压约25%,继发性高血压约75%◎继发性高血压:肾脏疾病占80%,其次为心血管、内分泌、神经系统疾病◎新生儿:90%为肾血管性疾患;≤2岁婴幼儿:神经母细胞瘤(分泌CA类物质);

儿童时期高血压:主动脉缩窄+肾上腺疾病★反思:婴幼儿高血压并不少见●婴幼儿高血压特征◎症状多不典型:多无症状;部分头痛、恶心和呕吐、易激动、视力障碍◎家族史者占50%;50%儿童高血压伴有肥胖◎80%为继发性高血压:肾性高血压是继发性高血压的首位病因(80%)⊙肾脏:急、慢性肾炎;肾血管方面:肾血管畸形狭窄⊙心血管:主动脉狭窄、主闭;内分泌:嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤◎儿童高血压并发症较少:左心室肥厚是最突出的靶器官损害★启示:针对原发病因治疗◎高血压脑病:在紧张、疼痛诱因下,血压显著↑→脑A发生持久而严重痉挛后→被动性扩张→脑循环急剧障碍→脑水肿和颅内压↑

◎主要病理:急性脑水肿、脑部毛细血管坏死、点状出血和坏死性小动脉炎

◆高血压脑病病理生理●主要病理特征★提示:围术期主要表现为意识障碍、抽搐★关注:婴幼儿全身麻醉后中枢神经并发症与高血压？★反思:围术期脑水肿与麻醉期间缺氧？

◎应激性高血压:紧张、疼痛、高热、容量负荷早期

◎继发性高血压加重:⊙肾脏:急、慢性肾炎;肾血管方面:肾血管畸形狭窄⊙心血管:主动脉狭窄、主闭;内分泌:嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤●婴幼儿高血压脑病的诱发因素或疾病

◎治疗:静脉给药+快速有效降压药☆硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、艾司洛尔常用☆脑脱水+降低前负荷

●重视婴幼儿高血压的危害:过度关注低血压,忽视高血压的风险●加强围术期婴幼儿血压监测、调控:不便？不准确？◆临床病例及启示◆小儿重症病毒性心肌炎:围术期认识和评估

●误诊、手术并成功抢救一例◎现病史:男,8岁,因胸闷、腹痛,无恶心呕吐,以急性阑尾炎入院

近3W因咳嗽、咽喉肿痛、心慌、气促2次门诊抗感染治疗

◎体检:神情、气促,37.5℃,BP90/55mmHg、HR84次/min;右下腹压痛反跳痛(+);WBC10.2×109/L,N75.9%；ECG示频发室早,部分导联S-T改变

◎病情进展:外科观察5h后,胸闷加重;WBC14.1×109/L,N87.5%→“手术”

◎麻醉前:嗜睡;BP70/40mmHg、HR105次/min、RR32/min、SpO290%⊙pro+fent+cisat麻醉诱导,sev+renf维持;期间推注ephen、DA+esmol调整BP和HR;麻醉期间BP偏低、心动过速和PaO2偏低⊙术中发现阑尾无炎症更无化脓,术毕患者可唤醒,外科要求术毕拔管回病房◎急救:回病房后嗜睡+BP低+心动过速;浅昏迷+循环衰竭→会诊急救！

◎重症爆发性心肌炎:成功抢救⊙循环、呼吸支持;营养心肌⊙丙种球蛋白+大剂量糖皮质激素+临时起搏器●麻醉后死亡一例◎现病史:女,3岁,因“腹泻、呕吐1W,腹痛并腹胀”,急腹症拟行急症手术

近1M来因“上感”,门诊输液+抗生素治疗.◎体检:嗜睡状;37.8℃、HR168次/min,HR32次/min;肺部湿性啰音;X线显示心影扩大、肺淤血;ECG示心动过速;血常规:WBC13.5×109/L

◎麻醉与急救:KTM基础麻醉;入室后:补液;pro+remif+cisat麻醉诱导,诱导后因低血压+心律失常复苏治疗:DA、Phen、AD+esmol调整BP和HR→暂停手术+ICU

→因MODS死亡

●患儿多因急症入室、且多以心外表现为首发临床表现●相关学科医师认识不足:漏诊或误诊或误治★尸体:重度病毒性心肌炎;死因:心律失常、心衰、肺水肿、心源性休克◆小儿病毒性心肌炎的再认识

●病毒性心肌炎(viralmyocarditis,VMC)◎VMC:由亲心肌病毒引起的原发性心肌、传导组织炎症,常累心包◎最常见柯萨奇病毒B组；其次腺病毒、流感病毒、Echo病毒★临床研究:VMC是最常见的后天性心脏病之一★实验研究:病毒感染后,某些理化因素、白介素和儿茶酚胺是促发因素◎约5%病毒感染者感染后可累及心脏发生VMC◎以呼吸道和消化道病毒感染最易罹患VMC：春夏◎柯萨奇病毒B组＞腺病毒、流感病毒＞Echo病毒◎中国VMC发生率＞欧洲、北美及日本VMC发生率◎儿童多为病毒感染后的直接侵袭心肌导致VMC青少年多为病毒感染后的自身免疫反应导致VMC●VMC的流行病学

◎弥漫性或局限性的心肌细胞变性、溶解或坏死！◎常侵犯心脏的起搏和传导系统！◎可以累及细胞间质、心内膜和心包

●VMC的病理◎VMC临床分型⊙一过型;隐匿型;心率变异型;ST-T改变型;重症型;猝死型◎临床表现:

⊙症状:心悸、胸闷、乏力、恶心、头昏和晕厥

○体征:心脏扩大;心率增快与体温不一致;心音低;心包摩擦音;收缩期杂音○实验室:

WBC↑+心肌酶↑;ECG:ST-T变化+异位心律和传导阻滞;X线:心脏增大+肺充血或肺水肿●从病毒性心肌炎的临床分型认识其特征

⊙心律失常:心律失常最常见

○90%患者以心律失常为首发症状,其中70%为室性早搏

○其次为房室传导阻滞;此外房颤、病窦发生;严重者短阵室速+窦缓

◎VMC心脏病生特征:心律失常、心力衰竭、心脏性猝死⊙心力衰竭:心脏扩大+心肌收缩力↓;患儿气急、面色苍白、心动过速○重症VMC心肌受病毒侵害范围广→心肌细胞损害严重→常出现心脏扩大,充血性心力衰竭→心源性休克⊙心脏性猝死:部分猝死患者只是在尸检时发现有病毒性心肌炎的存在○主要病因:心力衰竭、心源性休克、心律失常(心动过缓+阵发性室速常见)○国内报道病毒性心肌炎暴发流行时：心脏猝死可达23.6%

重点关注小儿VMC心脏三大主要表现:

早搏+心脏传导阻滞+心力衰竭◎目前多采用的临床诊断标准

⊙病史+心脏症状和体征○病毒感染1~3w○心脏症状:胸前区隐痛、胸闷、心悸、乏力、晕厥、休克和心衰○心脏体征:心脏扩大、心动过速与体温不一致或异常缓慢、心音低、心包摩擦音、心律失常(严重多发、复发性心律失常)

●对VMC诊断的再认识⊙上述感染内出现下列心律失常或ECG改变(任两项)

○窦速或阻滞:AVB或束支传导阻滞○早搏:多源成对室早、交界性早搏、阵发性室速○两个以上导联ST-T段上抬或下移≥0.05mv或异常Q波

⊙心肌损伤的参考指标:肌钙蛋白T或I、CK-MB;超声心动图⊙病毒学依据(心内膜、心肌或心包):病毒、病毒抗体、病毒特异性IgM病原学确证VMC:从心内膜、心肌或心包中检测到病毒

◎指各种病毒感染导致的严重的、广泛的心肌细胞损害,起病急骤呈爆发性,常表现为心源性休克、心衰或致死性心律失常,预后差◎病理生理：心脏病理损伤严重⊙心肌大面积坏死→心腔急性扩张→急性重症心衰⊙心肌功能和心泵功能严重受损→心源性休克⊙心脏窦房结和传导组织损害:Ⅱ或Ⅲ°传导阻滞、室颤、窦性停搏⊙MODS:主要脏器功能障碍如意识障碍、呼吸急促、缺氧和肺水肿

●小儿急性重症VMC(亦称爆发性心肌炎)致死因素:重症心衰+心源性休克+致死性心律失常

◎VMC的促发因素(主要条件):

⊙细菌感染+发热⊙剧烈运动、过度劳累或精神创伤⊙营养不良或免疫力下降⊙缺氧⊙创伤、手术和麻醉◆择期手术合并VMC的麻醉思考

●VMC促发因素的启示

◎休息重要性:减轻心脏负担,防止心脏扩大、心衰和心律失常

◎择期手术的时机？⊙我们现在重视感冒:气道高反应性者感冒后应延期手术:4W！

⊙我们亦应重视:焦虑紧张、手术创伤、麻醉和应激对VMC的影响！

择期手术应延期！以心脏临床表现改善并稳定为依据●VMC的基础治疗—“强调静卧”的启示

◎小儿VMC发病率高,近年有增高趋势◎但VMC临床表现轻重差异大！易误诊、漏诊！〇VMC起病初期常以心外表现为首发症状(易忽视)！〇重症VMC多以休克、心衰或心率失常为临床表现(未加辨别)！★循证医学:婴幼儿病情多较重!(成年人多较轻)

◆急诊手术可能合并VMC的麻醉思考

●小儿VMC围术期的特征◎婴幼儿急性重症VMC的首诊临床表现：

⊙近期有上呼吸道或消化道感染史

⊙精神差+乏力+气促！

◎较大的儿童和成人急性重症VMC临床表现：⊙近期有上呼吸道或消化道感染史⊙气促+胸痛+晕厥！●急重症VMC的首诊临床表现得到的启示

◎近期(1~3w)上呼吸道或消化道感染史

◎外科疾病不能解释的心脏病理生理：⊙心前区隐痛、心悸;晕厥⊙体温不能解释的心动过速⊙排除低血容量和中毒型休克的低血压⊙ECG:ST-T段改变+频发早搏+传导阻滞;X线:心脏明显增大+肺充血

●急诊麻醉前:重视并分析的小儿心脏病理因素◎重视易被