血管外科常用抗凝药物课件

1、血管外科常用抗凝药物10/17/20221MeiD华法林 warfarin10/17/20222MeiD华法林-作用机理本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用10/17/20223MeiD房颤治疗和预防深静脉血栓预防心脏瓣膜置换术后栓塞心梗预防肺栓塞（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞） 治疗用途10/17/20224MeiD 药动学-吸收口服后吸收迅速，Tmax 0.34h，7296 h抗凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d起效华法令口服后90min血浆水平达高峰，半 衰期35-45h，作用时间

2、可长达4-5天 停药后抗凝作用仍持续45d，因与Vk依赖性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关10/17/20225MeiD抗凝治疗指南明确诊断后肝素小壶给肝素80u/kg，并维持iv输注18u/kg6h时查APTT，应使APTT保持在治疗所需范围内每日查血小板数于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量至少在合并用药45d后或连续2d INR2.0时停肝素用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.03.010/17/20227MeiD抗凝治疗指南明确诊断后低分子肝素每12h皮下给LMWH 1mg/kg，或每24h皮下给LMWH 1.5mg/kg于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整

3、剂量在35日间考虑查血小板数至少在合并用药45d后或连续2d INR2.0时停LMWH用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.03.010/17/20228MeiD副作用主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等，严重头痛据报告，出血的可能性为2%48%10/17/202210MeiD合用可能增强抗凝作用的药物1因与血浆蛋白竞争结合，使游离华法林增加的药物如阿司匹林、水合氯醛、磺胺类药、非甾体抗炎药对乙酰氨基酚、吲哚美辛等10/17/202211MeiD合用可能增强抗凝作用的药物2抑制肝微粒体酶，或竞争P450酶减少华法林代谢的药物

4、甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、 三环类抗抑郁药；大环内酯类抗生素阿奇霉素、克拉霉素、红霉素；氯霉素、多西环素、 抗真菌药酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑；奥美拉唑; 抗心律失常药如胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮；抗病毒药地拉韦啶、沙奎那韦、左旋咪唑； 抗肿瘤药如环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨蝶啉、5-FU、阿霉素等10/17/202212MeiD合用可能增强抗凝作用的药物4存在相加作用的药物如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐卢定、链激酶、尿激酶、阿昔单抗、阿替普酶、阿加曲班10/17/202214MeiD合用可能降低抗凝作用的药物与降低口服药物吸收的药物合用，如硫糖铝产生拮抗作用的如维生素K增加凝血因子合

5、成而降效的：免疫抑制剂如硫唑嘌呤、巯嘌呤为酶诱导剂而加速华法林代谢的利福平、抗肿瘤药氨鲁米特、米托坦、波生坦；卡马西平等机理不详的：口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、抗病毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶10/17/202215MeiD155胡萝卜番茄89大白菜22蒜苗178绿菜花30鲜榨菜196茴香30青椒236油菜30黄瓜338菠菜36架豆436韭菜37萝卜40芹菜（茎）37花椰菜493芹菜（叶）46大葱528香菜66甘蓝587绿苋菜VK1含量(ug/ 100g新鲜样品)蔬菜名称VK1含量(ug/ 100g新鲜样品)蔬菜名称10/17/202217MeiD临

6、床应用监测参数PT 开始时每天测，然后根据治疗效应监测，每周或每月测定INR（PT patient/ PT control）ISI PTRISI 其中ISI国际敏感指数 PTR凝血酶原时间比值10/17/202218MeiD病人不能正确使用华法林的影响因素不精确的化验室监测无法用INR值正确评价因药药、药食相互作用对抗凝效果产生影响营养状况和/或饮食VK摄入发生改变对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传）给药方法改变或病人顺应性不好产品性状不好或使用不同厂家的产品Joseph TD et al. Pharmacotherapy 3rd ed :41410/17/202219MeiD 警 告 !重

7、要的是要监测用药情况，特别是在剂量改变时、或增加、停止或改变自己的任何用药时一定要告诉医生，包括处方药、非处方药和天然药10/17/202220MeiD病人须知1华法林作用控制血栓块形成或变大属于抗凝剂（让血变稀）对本品过敏者勿服。孕妇或准备怀孕者勿用如何服用和储存医生会告诉你吃多少，怎么吃可与食物同服或不同服室温储存，避热、光、湿气避免儿童接触想着去医院监测PT/INR不要随意换厂牌、产品10/17/202221MeiD如漏服一剂及时补服漏服的药但如忘记，则千万别在第二天补服不可在同一时间服用两剂应注意避免的药物和食物许多药物会改变华法林的作用，给你的医生一张单子，上列你现所用各药。在用药前

8、咨询医生或药师，包括非处方药、草药，如阿司匹林或含阿司匹林的感冒药、止痛药避免大量饮酒不要随意改变饮食，尝试着每天吃含同样量VK的食物（如绿叶蔬菜生菜、菠菜、绿菜花或肝）病人须知210/17/202222MeiD华法林治疗总原则在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用不同患者对本品反应不一，用量须个体化依据PT/INR而调整用量预防高危术后静脉血栓形成：INR 1.52.5；治疗静脉血栓形成：INR 2.02.5；心瓣膜置换术：INR 2.03.610/17/202224MeiD 肝 素 heparin10/17/202225MeiD用 法剂量：1mg=100U大剂量：活动的深静脉血栓、肺栓塞，负

9、荷量5000-10000U，维持量500-600U/kg，24h；血透时：首剂50-80U/kg透析前10min静注，以后500-1000U/h。疗程：不宜过长，预防用：5-7天，治疗用：7-10天，长期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析结束前30min停药。10/17/202227MeiD禁 忌 过敏者、活动性出血期、恶液质、血友病或其他血液疾患、无法进行凝血试验的病人血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血压（舒张压大于105 mmHg）、视网膜病、脑出血、玻璃体漏出10/17/202228MeiD 不良反应DIC、出血，主要位点在肠道、皮肤和生殖泌尿道，出血发生率为1.5%20%（尽管常规

10、发生率报告为5%10%）停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）静注1硫酸鱼精蛋白中和10/17/202229MeiD药物药物相互作用-1前列地尔-出血危险阿司匹林-出血危险，抑制血小板功能华法林-相加作用10/17/202230MeiD药物药物相互作用-2头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、拉氧头孢-出血危险，抑制PLT功能，减少凝血因子合成右旋糖酐70，减低红细胞黏度，出血危险硝酸甘油-降低抗凝效果，临床可能需增加肝素量或调大肝素滴注速度10/17/202231MeiD临床应用监测参数APTT是比监测血肝素水平更直接和简便的指标，维持于正常的1.5-2.5倍10

11、/17/202232MeiD 病人需知-1肝素注射剂用来预防术前或术后血栓，治疗某些血管、心脏和肺部疾患过敏者、有出血疾患或正在出血的勿用如何用药：听大夫的。如何存药：远离儿童，室温、避热避光，勿冷冻，勿用过期药要定期监测，要告知别人你在用肝素按时用药，如有漏用应向医生咨询10/17/202233MeiD 病人需知-2事先向医生或药师咨询。避免用阿司匹林或含阿司匹林的制剂，如同服其它抗凝药或抗血小板药一定要让医生知道警告如有下列情况要告诉医生孕妇或哺乳期、或用宫内避孕器如有胃溃疡、糖尿病、肾病或肝病近期如有手术、放疗或将生育副作用如有下列问题，请告诉医生喘息或呼吸不畅；皮疹、痒或荨麻疹；面部、

12、唇或舌头肿；尿或便中有血；黑色柏油便；红色或咖啡样呕吐物；不明原因的鼻出血；脱发10/17/202234MeiD采用LMWH或普通肝素的治疗应至少连续5d（大面积PE或严重的髂股栓塞要10d），然后与po抗凝药重叠45d口服抗凝药至少应用3m，调整INR在23，不耐受口服者可用LMWH或普通肝素第一次发生髂股栓塞的治疗至少要6m；复发的或高危因素者（如癌症等）要用12m或更长；系统性腓静脉栓塞治疗612w10/17/202235MeiD 低分子肝素 LMWH10/17/202236MeiD优 点 所引起的出血并发症少，一般无需监测抗凝活性10/17/202237MeiD克 塞门诊DVT病人(无

13、PE)为1mg/kg，q12 sc。急性DVT住院者可同量或1.5 mg/kg qd给并尽快重叠华法林。平均治疗7d,INR到即可停肝素一般持续到DVT风险消失，平均膝关节置换术后710 d，如无不良后遗症可到14 d对癌症患者术后给4周比给1周静脉栓塞的发生率分别是4.8% 和12.0%（后3周为空白）10/17/202238MeiD 速避林根据体重不同皮下给药是安全和有效的 under 50 kg 2050 IU 51 to 80 kg 3075 IU 81 to 100 kg 4100 IU over 100 kg 6150 IU 治疗DVT建议皮下剂量为450 ICU/kg/d，分两次

14、给，临床证明有效治疗常持续至少10天。也有人认为qd给药比bid给更好10/17/202239MeiD抗血小板药抑制血小板代谢：阿司匹林、潘生丁等；干扰ADP介导血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（波力维）；血小板Gpb/a受体阻断药：阿昔单抗10/17/202240MeiD 阿斯匹林作用：抑制环氧化酶PGG2、TXA2合成受抑，阻止血小板聚集和释放反应。适应症：预防血栓形成和栓塞性疾病。用法：成人1mg/kg/d即可，325mg/d用于急性心梗、不稳定心绞痛、脑血栓等。副作用：长期服用对消化道有刺激性，严重可致消化道出血，溃疡病者慎用。10/17/202241MeiD噻氯匹定、氯吡格雷作用：不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集，对胶原、