哮喘首次病程记录模板-病历书写

1、首次病程记录20XX-05-17 21:45患者XXX,女,73岁，退（离）休人员，XXX人。主因：发作性咳喘20余年，加重伴发热 1天于20 xxx-05；7 20:26入院。病例特点:L老年女性。2.急性起病,病史:缘于患者20余年 前于吸入刺激性气味后出现喘息，咳嗽，咳少量白色粘痰，言语不连续，汗出，无咯血，无 意识障碍，无发热，无畏冷、寒颤，无胸痛，于当地医院输液治疗（具体诊治不详）后病症 可缓解。此后每于吸入刺激性气味后可再次出现喘息、咳嗽，病症同前。间断于当地医院就 诊，对症治疗后可缓解。约1天前患者于摔伤后再次出现喘息病症，程度较前加重，言语断 续，伴发热，最高体温37.9,腰部

2、疼痛、活动受限，伴腹胀，无恶心、呕吐，未就诊，经 休息后病症无明显缓解，进一步治疗遂呼“120”，送至我院急诊科，急诊以“哮喘发作”收 住入院。3、既往史:1年前于摔伤后出现左肩关节骨折，行保守治疗（具体不详），遗留左 肩关节运动受限；间断双下肢水肿病史约2年，原因未查明；乙肝病毒携带病史约20年； 否认结核病、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史，否 认手术、输血史，否认食物过敏史，对“青霉素、头胞类、链霉素、氨茶碱”药物过敏；预 防接种史不详。4.查体:T37.9C P84次/分R29次/分Bpl20/70mmHg体胖，面色晦暗，表 情痛苦，强迫体位，轮椅推入病

3、房，神志清楚，查体欠合作。口唇发绡，咽部粘膜正常，扁 桃体无肿大。肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，语颤正常。叩 诊清音，双下肺呼吸音减低，双侧肺未闻及干、湿性啰音，心率84次/分，律齐，心音低钝， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆、柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy 氏征阴性，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音可，3次/分。脊柱正常生理弯曲，腰部叩击 痛。左肩关节活动受限，余肢体活动可,双下肢无浮肿。双侧Babinski征阴性。5.辅助检查:xxxx。初步诊断：L支气管哮喘急性发作 依据：1）病情呈发作性，过敏性体质，有明确的诱因，多于 吸入刺激性气味后发病

4、；2）应用激素或支气管或者药物治疗后病症缓解；3）否认心脏病病 史，否认慢性支气管炎病史。.肺部感染？依据：1）患者发热；2）喘息病症明显；3）双肺呼吸音减低；行胸部 CT及血常规检查可明确。3,腰椎压缩性骨折 依据：1）有外伤史；2）腰椎正侧位片结果示：腰3椎体变扁。.乙肝病毒携带 依据既往史，行乙肝五项、肝功能检查可明确。,左肩关节陈旧性骨折依据既往史。鉴别诊断：.心源性哮喘：患者多有心脏病病史，多于左心衰急性发作时出现喘憋、咳嗽、气短症 状，咳粉红色泡沫样痰，平卧时明显，坐位时好转。本患者否认心脏病病史，喘息病症与体 位关系不密切，故暂可排除心源性哮喘。.喘息型支气管炎：患者有慢性支气管炎病史，长期咳嗽，咳痰，痰量多，多于冬春季 发作，应用抗感染药物治疗有效。本患者喘咳病症季节性不明显，多于接触刺激性气味后发 作，应用激素及支气管扩张药物后迅速缓解，故排除此病。诊疗计划：入院后给予患者L内科护理常规，I级护理，低盐低脂饮食；2.给予xxxxx； 3.行胸部CT检查，了解有无肺部感染、肺气肿等相关情况；行心电图、心脏彩超、腹部彩 超检查，了解心腹相关情况；行血尿便常规