休克的护理教学培训课件

1、 休克（Shock） 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程休 克 休克（Shock）休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官病因分类 病理生理 机制 实验室 辅助检查 治 疗 临床特点 诊 断 鉴别诊断 休 克 第一节 概 述病因分类 病理生理 实验室 治 疗 临床特点 诊 断 休分 类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性休克过敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血

2、容量性休克 分 类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类病理生理机制 病理生理改变微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损微循环改变 体液代谢改变 炎症介质释放 重要器官继发损害病理生理机制 病理生理改变微循环收缩释放炎症介质释放MODS血容量 心泵功能障碍血管容量 休克病理生理机制 始动环节血容量 心泵功能障碍血管容量 休病理生理机制 始动休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)病理

3、生理机制 分期休克早期休克期休克晚期病理生理机制 分期原 始病 因有效循环血容量微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞损坏器官衰竭 代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克期休克期休克期病理生理机制 分 期原 始病 因有效循环微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制临床特点 分期根据临床表现休克代偿期 休克抑制期 精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MOD

4、S临床特点 分期根据临床表现休克代偿期 休克抑制期 精神紧临床特点 分 级 临床特点 分 级 血 常 规 尿、便常规 凝血功能 实验室检查 血 生 化 各脏器功能 判断出凝血判 断肾功能消化道出血RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断血 常 规 尿、便常规 凝血功能 实验室检查 血 生 化 辅助检查X线检查 心电图 血流动力学 微循环检查 CVPCO PCWP 辅助检查X线检查 心电图 血流动力学 微循环检查 C监测 一般监测精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血 压脉 率尿 量监测 一般监测精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血 中心静脉压（5-10cmH2O）监测

5、 特殊监测 休 克特 殊 监 测胃肠粘膜内pH值 心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测(弥散性血管内凝血 )血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg) 中心静脉压监测 特殊监测 休 克特 殊 监 测胃肠粘膜内休 克诊 断标 准诊 断1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏100次分或不能触及6、脉压30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降305、收缩压90mmHg休 克诊 断1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充不典型原发病 不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼

6、痛及典型的心电图表现诊 断 特殊情况诊断老年患者/免疫功能低下严重感染体温不升白细胞数不高不典型 不典型心肌梗死诊 断 特殊情况诊断老年患者/免疫诊 断 特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早 期表 现诊 断 特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿诊 断 特殊情况诊断血尿素氮血糖肌钙蛋白乳 酸肌 酐血小板凝血因子胆红素酶学生化CVPFDPPAWP早期器官功能障碍诊 断 特殊情况诊断血尿素氮血糖肌钙蛋白乳 酸肌 酐休 克各种类型区 分体质性低血压体位性低血压 鉴别诊断休 克各种类型体质性体位性 鉴别诊断休克治疗 去除原因、诱因 恢复

7、有效循环血量 纠正微循环障碍 增进心脏功能 恢复正常代谢 治 疗 治疗原则休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障1 镇静 吸氧 禁食 减少搬动仰卧头低位下肢抬高20-30有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖 心电 血压 呼吸 脉氧饱和度234治疗 一般措施（1）1 镇静仰卧头低位注意保暖 心电234治疗 一般措施（15留置导尿管监测尿量补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗 一般措施（2）5留置导尿管补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗 多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10g/(kg

8、min)异丙肾上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min治疗 血管活性药物多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)多巴酚心源去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克： 4-8g/min肾 上腺 素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注间羟胺与多巴胺联用，100200g/min治疗 血管活性药物去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：肾 上过敏性克：0.5糖皮质激素感染性休克 过敏性休克氢化可的松 300-500mg/d，35日其他药物纳洛酮 0.4 0.8mg 静注1.6mg500ml液静滴治疗 其他药物糖皮质激素其他药物纳洛酮治疗 其他药物

9、1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液净化治疗2补充容量前提下使用强效利尿剂合并有脑水肿可使用脱水剂治疗 防治并发症及MODS 急性肾功能衰竭1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱3血液净化治疗2补充容量前提下保持呼吸道通畅，持续吸氧 应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭治疗 防治并发症和MODS 保持呼吸道通畅，持续吸氧 应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比妥治疗 防治并发症及MODS 脑水肿治疗降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比抗血小板凝集改善微循环应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗 治疗 防治并发症

10、和MODS DIC治疗抗血小板凝集应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗 治疗 低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克 Cardiac shock感染性休克 Septic shock 过敏性休克 Anaphylactic shock神经源性休克 Neurogenic shock休克Shock第二节 各类休克特点及急救低血容量性休克 Hypovolemic shock 血浆丢失失 血脱 水严重创伤其 他病 因低血容量性休克低血容量性休克血浆丢失失 血脱 水严重创伤其 他病 因低血容量性休克低血容低血容量性休克失血量估计低血容量性休克失血量估计低血容量性休克治疗紧 急 治

11、疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗低血容量性休克治疗紧 急 治 疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)据估计，约可增加6002000ml的血液尽快控制活动性大出血低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)尽快控制活动性大出血建立静脉通道吸氧、机械通气监测生命指征配血测尿量完善临床检查进行病情评估按胸/腹/头/四肢顺序外科处置急诊手术紧 急 措 施 低血容量休克治疗建立静脉通道监测生命指征测尿量按胸/腹/头/四肢紧 急 低血补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC低血容量性休克 补

12、充血容量 先快后慢失血量的24倍速度和量根据监测结果调整补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1低血容量性休克 血压 脉搏 尿量 中心静脉压 红细胞比容等 有条件可行血流动力学监测补液监测 灌注良好指标 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脉压30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克 血压补液监测 灌注良好指标低血容量休克1休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖2补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变3心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低4交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高 低血容量休克补液评价1休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖2补液量不足:5-1

13、0mi1心肌收缩力降 低3心室充盈功能障碍 2心脏射血功能障碍心源性休克 病因1心肌收缩力3心室充盈2心脏射血心源性休克 病因一般治疗限制补液量和速度血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克 治疗 一般治疗限制血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克 治疗24h内不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素2能量合剂和极化液3主动脉内气囊反搏术（IABP）4心源性休克 治疗 急诊冠状动脉介入治疗(PCI)524h内不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素2能感染性休克 病因革兰阴性G-杆菌感染病 毒革兰阳性G+球菌感染其他致病微生物真 菌 常见病因感染性休克 病因革兰阴性病 毒革兰阳性

14、其他真 菌 感染性休克 分型感染性休克 分型1.补液使CVP达到8-12mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）70%早期目标治疗2.血管活性药物 多巴胺 去甲肾上腺素 多巴酚丁胺液 体 复 苏1.补液早期目标治疗2.血管活性药物液 体 复 苏3. 输注红细胞 液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细胞使血细胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目标治疗4. 补充血小板血小板5109/L时，即给血小板悬液1-2治疗血小板在(5-30)109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板液 体 复 苏3. 输注红细胞 早期目标治疗4. 补充血小板液 体 复 常 见 抗 原 异种蛋白 胰岛素 加压素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物异体蛋白药 物 抗生素类 局麻药 化学试剂过敏性休克常 见 异种蛋白药 物过敏性休克升压药:DA 20-40mg静注/肌注正肾1mg稀释静注过敏性休克治疗123423药 物 性 者必 须 立 即 停药 确 诊 后必 须 注 射 肾上腺素 加 速 补 液如 肺 水 肿，减 慢 速 度 急救处理（1）升压药:过敏性休克治疗123423