医疗与病历质量督查与持续改进表

1、镇卫生院住院病历质量评价与持续改进项目分值扣分标 准检查要求缺陷内容得分改进措施改进效果病案首页5分0.5/项各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范 、填写错误一般项目0.5/项一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范主诉2分l1.简明扼要，不超过20个字，能 导出第一诊断主诉超过20个字、未导出 第一诊断12.主要症状(体征)及持续时间， 原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用 诊断代替，而在现病史中 发现有症状的现病史8分l1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未 写有无诱因l/项2.主要症状、体征的部位、时间 、性质、程度描述；伴随病情， 症状与体征描述部位、时间、性质、

2、程度 及伴随病情描述不清楚13.有鉴别诊断意义的阴性症状与 体征缺有鉴别诊断意义的重要 阴性症状与体征1.5/项4.疾病发展情况，入院前诊治经 过及效果疾病发展情况或入院前诊 治经过未描述O.55.一般情况(饮食、睡眠、二便 等)缺一般情况描述26.经本院“急诊”入住，有急诊 诊疗重要内容简述缺或描述不准确既往史3分1.既往一般健康状况、心脑血管 、肺、肾、 内分泌系统等重要的 疾病史缺重要脏器疾病史，尤其 与鉴别诊断相关的2.手术、外伤史，重要传染病 史，输血史缺手术史、传染病史、输 血史13.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不 一致个人史0.51.记录与个人有关的生活习惯、 嗜好和职业、地方

3、病接触史及夜 游史个人史描述有遗漏0.5/项2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项 或不规范家族史0.51.记录与疾病有关的遗传或具有 遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病,病史询问 少于三代家庭成员0.5/项2.直系家庭成员的健康、疾病及 死亡情况家族中有死亡者,死因未 描述,或未记录父母情况体格检查5分1.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢 及神经系统检查缺任何一 项；心界未用表示；肝脾 大未用图示2/项2.与主诉现病史相关查体项目有 重点描述，且与鉴别诊断有关的 体检项目充分与本次住院疾病相关查体 项目不充分；肿瘤或诊断 需鉴别者未查相关区域淋 巴结2/项3

4、.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的 鉴别诊断体征未记或记录 不全辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查 及其结果，写明检查日期、外院 检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或 记录有缺陷诊断3分2L初步诊断疾病名称规范、主次 排列有序无初步诊断；仅以症状或 体征待查代替诊断；初步 诊断书写不规范单项否 决3入院记录(或再次入院记录)由 经治医师在患者入院后24小时内 完成无人院记录，或入院记 录未在患者入院后24小时 内完成，或非执业医师书 写入院记录首次病程 记录5分单项否 决1首次病程记录由经治或值班医 师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在患者 入院后8小时内完成22.将入

5、院病史、体检及辅助检查 归纳提炼，写出病例特点，要求 重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅 助检查，未归纳提炼43拟诊讨论应紧扣病例特点，写 出对诊断的分析思考过程，阐述 诊断依据及鉴别诊断；必要时对 治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断 、分析讨论不够24.针对病情制定具体明确的诊治 计划，体现出对患者诊治的整体 思路诊疗计划用套话、无针对 性、不具体上级医师首次查房记录5分单项否 决1上级医师首次查房记录在患者 入院后48小时内完成上级医师首次查房记录 未在患者入院后48小时内 完成12记录上级医师查房对病史有无 补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病 史有无补充、查体有

6、无新 发现43记录上级医师对疾病的拟诊讨 论(诊断依据与鉴别诊断的分析) 及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断 或分析讨论不够，或与首 次病程记录中的内容相似医师查房记录5分2/次1按规定书写主治医师查房记录 (病危至少每天一次，病重至少每 两天一次，病情稳定每周至少二 次)。对一般患者未按规定时间 记录上级医师查房记录的3/次危重患者未按规定时间记 录主治医师查房记录者2/次2.主治医师日常查房记录内容应 包括对病情演变的分析，明确诊 疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容 、无分析及处理意见和诊 疗效果评价单项否 决3.按规定书写科主任或副主任以 上医师查房记录(每周至少一 次)

7、；副主任以上医师查房记录应 有对病情的进一步分析以及对诊 疗的意见疑难或危重病例一周无 科主任或主(副主)任医师 查房记录2/次一般患者一周无科主任或 副主任以上医师查房记录3/次副主任以上医师查房无分 析及指导诊疗的意见2/次1.记录患者自觉症状、体征等病 情变化情况，分析其原因，并记 录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变 化，对新的阳性发现无分 析及处理措施等 记录分2/次2.按规定书写病程记录(病危随时 记至少每天一次，病重至少每两 天一次，病情稳定至少每三天一 次)对一般患者未按规定时间 记录病程记录3/次对危重患者来按规定时间 记录病程记录l/次3.记录异常的辅助检查结果及临

8、 床意义，有分析、处理意见及效 果未记录异常的检查结果或 无分析、判断、处理的记 录l/次4.记录所采取的重要诊疗措施与 重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗 措施；未对更改的药物、 治疗方式进行说明2/次5.记录住院期间向患者及其近亲 属告知的重要事项及他们的意 愿，特别是危重患者，必要时请 患方签名对病情危重患者，病程中 未记录向患者近亲属告知 的相关情况单项否 决6普通会诊意见应在申请发出后 48小时内完成无会诊意见或未在发出 申请后48小时内完成l/次7.会诊记录单填写应完整并记录 会诊申请理由及目的会诊记录单未陈述会诊申 请理由及目的8.病程中应记录会诊意见及执行 情况未在

9、病程中记录会诊意见 及执行情况单项否 决9有创检查(治疗)操作记录应由 操作者在操作结束后24小时内完 成无有创检查(治疗)操作 记录或未在操作结束后24 小时内完成2/次10.有创诊疗操作(介入、胸穿、 骨穿等)记录应记录操作过程，有 无不良反应、注意事项及操作者 姓名有创诊疗操作(介入、胸 穿、骨穿等)记录未记录 操作过程、有无不良反应 、注意事项及操作者姓名2/次11.已输血病例中应有输血前9项 检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前9 项检查报告单或化验结果 记录12输血或使用血液制品当天病 程中应有记录， 内容包括输血指 征、输血种类及量、有无输血反 应输血或使用血液制品当天

10、病程无记录或记录有缺陷单项13 抢救记录、抢救医嘱应在抢 救结束后6小时内完成抢救记录、抢救医嘱未 在抢救结束后6小时内完 成否决单项14抢救记录应记录时间、病情 变化情况、抢救时间及措施，参 加抢救医务人员姓名及无死亡抢救记录(放弃 抢救除外)否决职称。开具的抢救医嘱与抢救记 录内容相l/项一致抢救记录有缺陷2开具的抢救医嘱与抢救记 录内容不一致单项否 决15交、接班记录，转科记录、 阶段小结应在规定时间内完成无交、接班记录，转科 记录、阶段小结或未在规 定时间内完成单项否 决交班与接班记录，转出 与转入记录雷同216.出院前一天应有上级医师同意 出院的病程记录缺上级医师同意出院的记 录l/

11、项17.其他病程书写有其他欠缺、缺 项、漏项分围手术期 记录分21.术前小结是手术前对患者病情 所作的总结。包括简要病情、术 前诊断、手术指征、拟施手术名 称和方式、拟施麻醉方式、注意 事项等无术前小结或有缺项、漏 项等单项否 决2择期中等以上手术应有手术者 参加的术前讨论记录择期中等以上手术无术 前讨论录33.应有手术者术前查看患者的记 录无手术者术前查看患者的 记录24.有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录25.有麻醉师术前查看、术后访视 患者的记录无手术前、后麻醉医师查 看患者的病程记录26.应有患者接入手术室后手术者 、麻醉师对患者的核对记录缺手术者、麻醉师术前对 患者的核对记录单

12、项否 决7手术记录在术后24小时内由手 术者完成， 内容包括一般项目、 手术日期、术前诊断、术中诊断 、手术名称、手术者及助手姓名 、麻醉方法、手术经过、术中出 现的情况及处理，术中出血及输 血、标本等情况无手术记录或未在患者 术后24小时内完成l/项缺项或写错或不规范5无手术医生签字单项否 决8麻醉记录由麻醉医师于术后即 刻完成无麻醉记录39.术后病程记录由参加手术者在 术后即刻书写完成， 内容包括手 术时间、术中诊断、麻醉方式、 手术方式、手术简要经过、术后 处理措施、术后应当特别注意观 察的事项等缺术后病程记录或记录不 规范缺项或写错或不规范10.应有术后连续3天，每天至少 一次的病程记

13、录；术后3天内应有 手术者查看患者的记录缺术后每天一次、连续3 天的病程记录1术后3天内无手术者或上 级医师查看患者的记录出院(死 亡) 记录分单项否 决1.于患者出院(死亡)24小时内完 成，出院记录内容包括：主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过 、出院情况、出院诊断、出院医 嘱。死亡记录内容同上述要求 外，应记录病情演变、抢救经过 、死亡时间具体到分钟缺出院(或死亡)记录或 未在患者出院(或死亡)后 24小时内完成2/项缺某一部分内容或记录有 缺陷5出院记录缺医师签名2/项死亡记录无死亡原因和时 间单项否 决2死亡病例讨论记录内容符合规 范，在患者死亡一周内完成缺死亡病例讨论记录2死亡病例

14、讨沦记录不规范知情同意单项否 决1 手术、麻醉、输血及有创操 作病例应有患者签署意见并签名 的知情同意书手术、麻醉、输血及有 创操作病例无患者签名的 知情同意书2/项2.手术、麻醉、输血及有创操作 知情同意记录规范， 内容包括项 目名称、 目的、可能出现的并发 症、风险、患者签名、医师签名 等缺项或写错或不规范23.使用自费项目应有患者签署意 见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名 的知情同意书书分54.患者病危，应将病情告知患者 家属并发“病危(重)通知书”病危(重)通知书应发未发单项否 决5.选择或放弃抢救措施应有患者 近亲属签署意见并签名的医疗文 书放弃抢救无患者法定代 理人签署意见

15、并签名的医 疗文书56.非患者签名的应签署授权委托 书非患者签名无授权委托书5非授权委托人签署知情同 意书医嘱单及辅助检查单5分11.每项医嘱应有明确的开具和停 止时间医嘱开具和停止时间不明 确12.医嘱内容应当清楚、完整、规 范，禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医 嘱内容13.每项医嘱开具或停止均应有医 师的亲笔签名医嘱无医师签名14.住院48小时以上要有血尿常规 化验结果住院48小时以上无血尿常 规化验结果；也未转抄门 诊化验结果55已输血病例中应有输血前9项 检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前9 项检查报告单或化验结果 记录O.5/项6.手术病例术前完成常规检查(肝 功、肾

16、功、出凝血时间、HBSAG、 血常规、尿常规、血型、心电图 、胸片等)未完成术前常规检查57.所开具的辅助检查医嘱应与检 查报告单回报相一致检查医嘱与报告单不一致l8.辅助检查报告单粘贴整齐规 范，结果有标记检查报告单粘贴不规范， 异常结果无标记29.化验单张贴准确无误化验报告单张贴错误单项否 决lO住院期间检查报告单完整无 遗漏缺对诊断、治疗有重要 价值的辅助检查报告单书写基本 原则5分单项否 决1.严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为12修改时，应在错处用双划线标 识，修改处注明修改日期及修改 人签名修改不规范23.各种记录应当有书写医生的亲 笔签名并字迹清楚，不得模仿或 代替他人签名记录缺医生的亲笔签名或 非本人签名l4.病历中各种记录单眉栏填写齐 全(姓名、病案号等)，患者一般 信息记录准确无误记录单一般项目(如姓名 、