颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗课件

1、重型颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗于明琨()上海市神经外科研究所第二军医大学长征医院神经外科重型颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗于明琨颅内压监测指征 (). 级证据 尚无充足资料支持监测的治疗标准. 级证据 所有重型病人（复苏后 分） ，同时异常（头部发现血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压之一者）均应行监测. 级证据 重型病人，扫描正常，入院时存在下列特征两种或两种以上者具有监测指征：年龄 岁单侧或双侧运动姿势异常 收缩压 .颅内压监测指征 (). 级证据重型病人监测:奥地利多中心前瞻性研究研究影响重型是否行监测及院内死亡的因素前瞻性多中心研究：年年奥地利共个医学中心例例(占所有

2、入院病人的)为重型()，其中()行监测。“最坏”和“最好”的病例很少接受监测。年轻、女性和单纯病人大多接受监测。与大的医学中心相比，中等规模的医学中心监测更为常用。最可能接受监测的病人中，进行监护的病人院内死亡率最低()与大的医学中心相比，中等规模和小规模的医学中心院内死亡率较低，两者相近 监测可能对改善预后有利，但需进一步评价。等。 . ; (): 重型病人监测:奥地利多中心前瞻性研究研究影响重型是否行监测及重型颅脑损伤后增高的原因颅内血肿（多发或急性硬膜下血肿）脑挫裂伤（广泛性脑挫裂伤）脑肿胀（半球性或弥漫性脑肿胀）脑水肿（严重脑水肿）脑梗塞（大面积脑梗塞）颅内积液或积气脑积水重型颅脑损伤

3、后增高的原因颅内血肿（多发或急性硬膜下血肿）影响颅内压的因素升高颅内压的因素高碳酸血症低氧血症（阶梯治疗:脑室引流甘露醇轻度过度通气( )阶梯治疗:大剂量巴比妥疗法、过度通气( （组）与 （降组）比较，急性肺损伤（）的发生率可增加倍提示高（ ）治疗目标将以出现严重肺部并发症为代价此时并发症带来的后果将超过由提高所产生的治疗作用目前升高的方法 降低升高血压：液体复苏；血管加压素脑灌注压愈高愈好？美国休斯顿医学院 , , ,等. 脑灌注压多高合适？ . . . . （ ） 建议重型后治疗目标在范围内应避免试图积极地维持或有引起的风险！应据情个体化确定！辅助监测脑血流、脑氧与脑代谢有助于的确定！脑灌

4、注压多高合适？ . . . 重型病人最佳的评价;等。 . ; : 年指南中，治疗建议之一为 . 指南，该建议改为 .近年文献对这一推荐意见有不同观点！该研究回顾性总结了年月年月收治的分的重型 () 例根据是否使用监测、水平、年龄和水平分组，以观察与预后之间的关系岁以下、较高、监测且 的病人死亡率较低，预后较好 () ( ). 亚组的病人,若维持 死亡率显著降低、预后较好 ( )。因此对于所有的，最佳的维持在 不合适。提出 较低的病人应维持在较高的水平。重型病人最佳的评价;等。 . ; : 脑氧监测治疗阈值 . 级证据 尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准. 级证据 尚无充足资料支持脑氧监测的治疗

5、标准. 级证据 通过颈静脉氧饱和度和脑组织氧监测估量脑氧合状态 治疗阈值为颈静脉氧饱和度或脑组织氧张力 脑氧监测治疗阈值 . 级证据加强围手术期监测神志、瞳孔持续动态生命体征监护（床旁监护仪）颅内压监测 ，脱水治疗 ，排除颅内血肿、脑积水等定期复查头颅 伤或术后、天常规复查 早期发现与处理迟发颅内血肿、脑积水、 脑梗塞、脑肿胀、脑挫裂伤水肿等加强围手术期监测神志、瞳孔脱水利尿剂的合理应用在维持正常血浆（胶体蛋白，晶体电解质）渗透压的基础上，应用脱水利尿剂疗效监测副反应监测脱水利尿剂的合理应用在维持正常血浆（胶体蛋白，晶体电解质）渗甘露醇降颅压最有效？使用高渗盐水()治疗重型病人升高比较与急性期

6、治疗后高的有效性和安全性 回顾重型接受甘露醇或病人的病例资料，包括：人口学与生理学资料、脱水治疗后的降低、血清钠、渗透压，并分析随后分钟的量效曲线 通过比较任一药物给药后降低病人的比例确定药物的效果记录给药后新出现的电解质或神经学异常反应确定药物的安全性。例重型病人接受了剂的甘露醇或治疗最初治疗时组病人的显著高于甘露醇组(分别为 与 )，最初无显著差异给予剂甘露醇和剂后的降低组更显著 (分别为 和 ; )。有效率更高( 比 甘露醇, )。单剂治疗后降低的持续时间组间比较无显著差异(分别为 与 )。均无药物副反应发生。结论： 比甘露醇降更有效。但 作为后治疗高的药物选择尚需前瞻、随机对照研究证实

7、！等 。 . ; (): 甘露醇降颅压最有效？使用高渗盐水()治疗重型病人升高比较甘露醇降颅压最有效？乳酸钠与甘露醇治疗重型病人高研究新型高渗溶液乳酸钠控制高的效果成人开放性前瞻性随机研究: 例单纯重型、高病人 ( ) 分别接受等量高渗、等容疗法，即甘露醇或乳酸钠。无法控制时，二者选一。后降低视为最初有效点，随后成功降低的百分率作为第二起效点既分析试图治疗又分析给予的实际治疗与甘露醇比较，乳酸盐溶液对减低的作用更为显著 (比 , ), 持续时间更长 (第 降低比 )，成功率更高 (比）结论：急性期输注乳酸钠高渗溶液治疗后高有效。其作用比相同渗透压的甘露醇显著，而且长期预后（）优于甘露醇组 。该

8、结果有待大样本研究证实！;等。 . ; (): 甘露醇降颅压最有效？乳酸钠与甘露醇治疗重型病人高研究新 （ : ） (, ) ： , . ：, , . . （ 去骨瓣减压的作用降低颅内压减少药物等治疗的频度改善脑血流改善脑氧代谢状态减轻脑肿胀改善预后去骨瓣减压的作用降低颅内压去骨瓣减压的作用 ( . () ): 例重型，例因难以控制增高，行去骨瓣减压术 随访一年，良好早期（）例：）例：保守治疗无效，；单侧或双侧瞳孔反射消失，同时存在上述异常。 （）良好，（）植物状态重残，（）死亡去骨瓣减压的作用 ( . () ):不同神经外科疾病去骨瓣减压作用比较回顾性分析比较了例不同神经外科疾病行减压性开颅

9、术的效果重型创伤性脑损伤（）例大量脑内血肿()例 大片脑梗塞()例 手术指征：分和或显示中线移位 比较不同疾病组术后脑室压力的变化及个月时临床预后(死亡率和)死亡率：组组，组. 预后良好(中残或良好， )率：组()组 ()，组() 减压术后各组脑室压力的变化相似：(去骨瓣)(硬膜开放)(返回康复室)减压性开颅术硬膜扩大，或组均比组更有效作者提出大片脑梗塞应早期施行减压术韩国首尔大学医学院等 () 不同神经外科疾病去骨瓣减压作用比较回顾性分析比较了例不同神经去骨瓣减压对脑氧的影响 ( . ():例动脉瘤性重度，因保守治疗无效，行额颞顶减压术（），术中与监测保守治疗措施：止痛，镇静，甘露醇，高张盐

10、水，缓冲液，中度过度换气（ ），巴比妥昏迷疗法去骨瓣前， ， 去骨瓣后， ， 硬膜切开后， ， 去骨瓣减压对脑氧的影响 ( . ():减压时机早期或预防性（可能发生难以控制的高） 入院时或首次血肿清除时临床判断治疗性（高难以控制时） 根据临床监测指标（神经功能监测结果、脑氧等，影象学脑肿胀与占位表现， 增高所致神经功能状态恶化体征）减压时机早期或预防性（可能发生难以控制的高）减压性开颅手术方法单侧减压术：颞下减压术，额部减压术，额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术双侧减压术：双颞减压术，双额开颅减压术其他改良性手术减压性开颅手术方法单侧减压术：颞下减压术，额部减压术，额颞顶开颅减压手术目的与微

11、创原则扩大颅腔脑底减压:解除脑干受压解除与防止血管(静脉回流)卡压预防继发性脑嵌顿与脑损伤开颅减压手术目的与微创原则扩大颅腔减压性开颅手术要求骨窗到颅底(颞底减压)硬膜剪开(扩大修补)(侧裂)血管减压避免脑组织嵌顿减压性开颅手术要求骨窗到颅底(颞底减压)减压性开颅手术指征脑疝硬膜下、脑内血肿致中线结构移位半球性弥漫性脑肿胀非手术治疗不可控制的颅内高压减压性开颅手术指征脑疝双额减压术指征与疗效 （()）阶梯保守治疗 仍高证实弥漫性脑水肿（肿胀）但无占位病变手术组（）良好率（），死亡率（）对照组()良好率（），死亡率（）伤后持续应小时内手术减压否则预后差双额减压术指征与疗效 （()）减压性开颅手术

12、指征 ( )年龄岁 分同时满足以下标准: ()保守治疗不能控制 :舒张期流速下降至仅获得收缩期血流波形颅内高压不能用占位病变解释减压性开颅手术指征 ( )双额顶骨去骨瓣减压术 ( )成功救治例儿童（岁：分，上学； 岁：分，轻偏瘫）特重型颅脑伤首次：双额减压术第二次：双顶去骨瓣减压术双额顶骨去骨瓣减压术 ( )大骨瓣减压手术技术额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术双额开颅减压术应用指征：难以控制的颅内高压大骨瓣减压手术技术额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术额颞顶枕减压术皮瓣设计额颞顶枕减压术皮瓣设计额颞顶枕减压术骨瓣设计额颞顶枕减压术骨瓣设计腹部皮下冷冻保存骨瓣保存自体颅骨瓣修复颅骨缺损研究进

13、展。中国现代神经疾病杂志。；（）：腹部皮下骨瓣保存自体颅骨瓣修复颅骨缺损研究进展。中国现代神经骨瓣保存二期修复骨瓣保存二期修复单侧额颞顶去骨瓣减压术单侧额颞顶去骨瓣减压术单侧额颞顶去骨瓣减压术单侧额颞顶去骨瓣减压术不 规 范 减 压 术首 次 减 压 术第 二 次 减 压 术不 规 范 减 压 术首 次 减 压 术第 二 次 减 压 重型颅脑损伤大骨瓣组和常规骨瓣组预后比较组别 大骨瓣组 常规骨瓣组 例数 良好中残 重残长期昏迷 死亡 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）* （ ）* . ( ). ().重型颅脑损伤大骨瓣组和常规骨瓣组预后比较组别 大骨瓣组 常规特重型颅脑损伤大骨瓣减压疗效

14、死亡率组别 硬膜下血肿 脑内血肿 多发血肿常规骨瓣组 () () ()大骨瓣组 () () ()特重型颅脑损伤患者的综合救治（附例报告）。第二军医大学学报。；（）：特重型颅脑损伤大骨瓣减压疗效死亡率特重型颅脑损伤患者的综合救双额减压术皮瓣、骨瓣设计双额减压术皮瓣、骨瓣设计双额减压术表现双额减压术表现大骨瓣减压并发症急性脑膨出大骨瓣组发生率,死亡率（例，例）常规骨瓣组发生率,死亡率 （例，死亡例）迟发性血肿和再次手术率大骨瓣组明显高于常规骨瓣组（）大骨瓣组迟发性血肿例：对侧硬膜外例，对侧硬膜下例，同侧脑内例，同侧硬膜外例，死亡例常规骨瓣组迟发性血肿例：对侧硬膜外例，对侧硬膜下例大骨瓣组再次手术例

15、：迟发性血肿例，原血肿扩大例，皮瓣下血肿例，急性梗阻性脑积水例。常规骨瓣组再次手术例，均为迟发性血肿切口疝大骨瓣组发生切口疝例，常规骨瓣组为例（ ）。术后，伤后天出院。作用：防止骨缘处脑皮层裂伤与大脑静脉扭曲，可同时清除硬膜下血肿缺点：无法清除挫伤脑组织。硬膜网格状切开, . (). 例岁男性，额叶轻度挫伤伴明血管隧道技术 ( . ():手术指征：达小时以上。相对禁忌症：可见严重脑干损伤。减压术式：双侧或单侧额颞顶开颅减压。治疗结果：血管隧道手术组（例）：良好中残率（），死亡率（），重残植物状态（）传统手术组（例）：良好中残率（），死亡率（），重残植物状态（）血管隧道技术 ( . ():血管隧

16、道技术手术要点硬膜星状切开：主要血管位于切缘两角之间止血海绵垫(可吸收缝线绑扎)：放置在血管 穿越硬膜缘的两边“血管隧道”硬膜扩大修补防止疝出脑组织血管受压及继发性缺血、缺氧性损害 . . 血管隧道技术手术要点硬膜星状切开：主要血管位于切缘两角之间 血管隧道手术表现 . . 血管隧道手术表现 . . 临时骨瓣的应用“甲基丙烯酸甲酯”临时骨瓣略大于骨窗（）微板固定于颅骨上可临时保护脑组织防止硬膜与皮肤或颞肌粘连 , . (). ()临时骨瓣的应用“甲基丙烯酸甲酯”临时骨瓣 , . ().“巴比妥昏迷”疗法“巴比妥昏迷”疗法巴比妥疗法对重型难治性颅内高压病人脑氧、脑温与脑血管自身调节的影响澳大利亚 ; ; ; ; 前瞻性研究巴比妥昏迷对脑氧与脑血管反应性()的作用。年月年月例重型病人，均行监测：，脑温 ()和脑氧()。脑血管反应性() 观察与动脉血压之间的关系。难以控制( )时施行巴比妥昏迷疗法。例巴比妥昏迷疗法，例平均降低 (占),但是仅例 , 例进一步改善。生存病人巴比妥治疗后, 和 均得到一致的改善。结论：通过观察 和改善证实巴比妥对重型病人治疗有效. ; (): 巴比妥疗法对重型难治性颅内高压病人脑氧、脑温与脑血管自身调节巴比妥疗法应用指征其他治疗无效，作为最后控制的方法术中脑肿胀存在高风险脑缺血的大血管损伤巴比妥疗法应用指征其他治疗无效，作为最后控制的方法巴比妥用法