《支气管哮喘》课件

1、支气管哮喘2021/8/171支气管哮喘2021/8/171由于哮喘反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，最后引起呼吸衰竭和循环衰竭而死于维也纳贝多芬1770-18272021/8/172由于哮喘反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，最后引邓丽君19531995因哮喘急性发作猝死于泰国2021/8/173邓丽君2021/8/173柯受良19532003因酒后哮喘急性发作病逝上海2021/8/174柯受良2021/8/174本次讲授的主要内容支气管哮喘的定义、本质哮喘的病因及发病机制哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断哮喘的治疗哮喘的教育和管理哮喘的三级预防2021/8/175本次讲授

2、的主要内容支气管哮喘的定义、本质2021/8/175定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症易感者对各种激发因子具有气道高反应性2021/8/176定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴特征可逆性气道阻塞、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学基础气道高反应性和气道阻塞的主要原因是气道炎症2021/8/177特征可逆性气道阻塞、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎由于哮喘的本质为气道炎症因而最根本的治疗是抗炎而且应当贯穿在哮喘治疗的全过程特征2021/8/178由于哮

3、喘的本质为气道炎症特征2021/8/178 病理早期表现支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多气道内炎症细胞浸润气道平滑肌痉挛等2021/8/179 病理早期表现2021/8/179后期表现气道重塑 基底膜增厚 支气管平滑肌增生 血管增生 病理2021/8/1710后期表现 病理2021/8/17102021/8/17112021/8/1711哮喘病人正常人哮喘本质：气道炎症2021/8/1712哮喘病人正常人哮喘本质：气道炎症2021/8/1712病因和发病机制2021/8/1713病因和发病机制2021/8/1713易感者环境危险因素诱因气道炎症气道高反应性气道阻塞气道症状激发因子2021/8/

4、1714易感者环境危险因素诱因气道炎症气道高反应性气道阻塞气道症状激2021/8/17152021/8/17152021/8/17162021/8/17162021/8/17172021/8/1717诱因（三）香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟二氧化硫、氨气涂料、汽油、油漆灭虫药气雾（DDV）、蚊香、来苏水化妆品（香水、发胶、爽身粉）2021/8/1718诱因（三）香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟2021/诱因（四） 冷空气 气候骤然变化2021/8/1719诱因（四） 冷空气2021/8/1719诱因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月经期、月经期前、妊娠极度的精神波

5、动（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）剧烈运动（打球、跑步）、过度通气2021/8/1720诱因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）2021/8/1720诱因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他乐克2021/8/1721诱因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、诱因（七）鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加剂：酒石黄 亚硝酸盐2021/8/1722诱因（七）鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子2021/临床表现2021/8/1723临床表现2021/8/1723临床表现外源性过敏

6、性哮喘 发作先兆 喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳 典型哮喘发作症状 呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽 有时咳痰症状2021/8/1724临床表现外源性过敏性哮喘症状2021/8/1724双肺弥漫性呼气相哮鸣音呼吸频数严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重临床表现体征2021/8/1725双肺弥漫性呼气相哮鸣音临床表现体征2021/8/1725特殊类型哮喘咳嗽变异型哮喘阿司匹林性哮喘运动性哮喘职业性哮喘月经性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘2021/8/1726特殊类型哮喘咳嗽变异型哮喘2021/8/1726 症状肺功能受损气道高反应性 气流受限气道炎症（粘液分泌、水

7、肿、血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔2021/8/1727 症状肺功能受损气道高反应性气道炎症引起慢性气道炎症的危实验室和其他检查1.血液常规 嗜酸粒细胞增多（10） 合并感染时白细胞或中性粒细胞增多 全身使用糖皮质激素后可使白细胞及中性粒细胞百分比增高2021/8/1728实验室和其他检查1.血液常规2021/8/17282.痰检 嗜酸粒细胞较多实验室和其他检查2021/8/17292.痰检实验室和其他检查2021/8/1729实验室和其他检查 3.血气分析 早期、轻度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼碱 PaCO2呼酸或呼碱代酸 PH PH 2021/8/1

8、730实验室和其他检查 3.血气分析2021/8/1730实验室和其他检查4.肺功能测定FEV1、 FEV1 /FVC%、PEF下降相当数量患者的FEV1 、 PEF呈明显昼夜节律（46AM最低、46PM最高） PEF昼夜波动率20%2021/8/1731实验室和其他检查4.肺功能测定2021/8/1731实验室和其他检查支气管舒张试验指标： FEV1 较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml或以上 PEF较治疗前增加60L/min或增加20%2021/8/1732实验室和其他检查支气管舒张试验2021/8/1732实验室和其他检查支气管激发试验 FEV1 占预计值70%者方可进行指

9、标：PC20- FEV1 、 PD20- FEV1 （使FEV1下降20%所需吸入激发物累积浓度或累积剂量 ）2021/8/1733实验室和其他检查支气管激发试验2021/8/1733实验室和其他检查5.胸部X线检查发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增加缓解期：可无异常2021/8/1734实验室和其他检查5.胸部X线检查2021/8/17346.皮肤敏感试验用于确定引起哮喘发作的过敏源（划痕、皮内试验）实验室和其他检查2021/8/17356.皮肤敏感试验实验室和其他检查2021/8/1735诊断2021/8/1736诊断2021/8/1736诊断步骤和要求1.明确有无支气管哮喘2.确定其病

10、因、诱因3.临床分期、分度2021/8/1737诊断步骤和要求1.明确有无支气管哮喘2021/8/1737诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音2021/8/1738诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，2021/8/13.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽诊断标准2021/8/17393.上述症状可经治疗缓解或自行缓解诊断标准2021/8/17诊断标准5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少具备以下一项试验结果阳性支气管舒张试验阳性昼夜

11、PEF变异率20%支气管激发试验或运动激发试验阳性 符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘2021/8/1740诊断标准5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）2021/8/支气管哮喘分期急性发作期患者出现以喘息为主的各种症状其发作持续时间及程度各异2021/8/1741支气管哮喘分期急性发作期2021/8/1741支气管哮喘分期非急性发作期（慢性持续期）在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现症状（喘息、胸闷、咳嗽等），肺通气功能下降。2021/8/1742支气管哮喘分期非急性发作期（慢性持续期）在相当长一段时间内哮喘病情评估2021/8/1743哮喘病情评估2021/8/1743哮

12、喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静无轻度增加稍事活动喜坐位常有中断时有焦虑或烦躁有增加休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次/分不能讲话意识模糊2021/8/1744哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度危重辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉常无 散在，呼吸末期100次/分无120次/分常有25mmHg减弱乃至无变慢胸腹矛盾运动2021/8/1745哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度哮喘急性发作期病情严重

13、程度分级 临床特点轻度中度重度危重使用2激动剂后PEF占正常预计值或个人平时最佳值%PaO2（吸空气） PaCO2SaO2（吸空气） 80% 正常95% 60-80% 60mmHg91%95%45mmHg45mmHg60mmHg降低 2021/8/1746哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度非急性发作期哮喘控制水平的分级 临床特征控制满足以下所有情况任何1周出现以下1种表现未控制日间症状活动受限夜间症状/憋醒对缓解药物治疗或急救治疗的需求无（或2次/周）2次/周无任何1次无 2次/周任何1周出现部分控制表现3项无1次/年任何1周出现1次部分控制肺功能（PEF或FEV1）急性发作

14、无（或2次/周）正常任何1次80%预计值或个人最佳值2021/8/1747非急性发作期哮喘控制水平的分级 临床特征控制满足以下所有情况鉴别诊断2021/8/1748鉴别诊断2021/8/1748支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病的鉴别支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病起病年龄多婴幼儿时期 中老年 病史 哮喘反复发作其他过敏性疾病史家族史长期吸烟冬春季反复发作咳嗽、咳痰史发病诱因接触过敏原、上感、激烈运动等上感起病方式多突然发作起病缓慢2021/8/1749支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病的鉴别支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病发病季节夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季症状喘息、呼吸困难，胸闷 咳嗽、咳痰气短，气不够用支气管哮

15、喘与慢性阻塞性肺疾病的鉴别支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病体征双肺弥漫性哮鸣音肺气肿体征干啰音或散在湿啰音缓解规律经治疗或自行缓解，缓解期与正常人一样缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状2021/8/1750发病季节夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季症状喘息、呼吸困难，胸闷支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病的鉴别支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病外周血或痰检EOS增高发作期WBC增多或中性粒细胞增高发作期有过度充气征缓解期可正常肺气肿征象其他检查过敏原皮试阳性血清总IgE，特异IgE水平升高无或不明显肺功能支气管舒张试验阳性PEF波动率20%Dlco正常支气管舒张试验阴性PEF波动率15%RV、TLC、RV/TLC%升高Dl

16、co降低X线检查2021/8/1751支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病的鉴别支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘急性左心衰 起病年龄病史发病季节诱因 婴幼儿时期多中老年人哮喘发作病史其它过敏疾病史、过敏史、家庭史高血压、冠心病糖尿病、风心病以及多次心衰史多有季节性不明显接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入非特异性刺激物感染、劳累过量或过快输液2021/8/1752支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘急性左心衰 起病年支气管哮喘急性左心衰 缓解办法 体征心电图 超声心动图 呼气相延长双肺弥漫性哮鸣音双肺底湿罗音左心扩大、奔马律心脏杂音脱离过敏原吸入平喘药坐起，应用快

17、速洋地黄利尿剂、扩血管药物可有一过性肺型P波心律失常或房室扩大正常心脏解剖学上异常支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点2021/8/1753支气管哮喘急性左心衰 缓解办法 体征心电图 超声心动图 呼气支气管哮喘与其他疾病鉴别1.上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物，其他原因引起的上气道阻塞2.肺嗜酸性粒细胞增多症（PIE），变态反应性支气管肺曲菌病，嗜酸细胞性支气管炎、肉芽肿性肺病3.弥漫性泛细支气管炎（DPB）、肺栓塞4.支气管肺癌、纵隔肿瘤等2021/8/1754支气管哮喘与其他疾病鉴别1.上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异并发症 发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张 长期反复发作和感染或并发慢性阻

18、塞性肺疾病、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病2021/8/1755并发症 发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张2021/8治 疗2021/8/1756治 疗2021/8/1756治疗目标 哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病 气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础， 存在于哮喘的所有时段 虽然目前尚无根治办法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制2021/8/1757治疗目标2021/8/1757治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症 状，甚至无任何症状2防止哮喘的加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活

19、动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 2021/8/1758治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症 2021/8哮喘控制的标准 1. 最少（最好没有）慢性症状，包括夜间2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率207PEF正常或接近正常8最少或没有药物不良反应 2021/8/1759哮喘控制的标准 1. 最少（最好没有）慢性症状，包括夜间20目前常用于哮喘药物 缓解哮喘发作：主要作用为舒张支气管，亦称为支气管舒张药。包括：2激动剂、抗胆碱能药物、茶碱

20、类 控制或预防哮喘发作：主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药。包括：糖皮质激素（基本药物）、白三烯调节药物等2021/8/1760目前常用于哮喘药物 缓解哮喘发作：主要作用为舒张支气管2021/8/17612021/8/1761糖皮质激素治疗哮喘的作用机制抑制多种炎症细胞的趋化、聚集和活化，并促进凋亡抑制炎症介质（白三烯、前列腺素）的释放减轻微血管渗漏降低气道高反应2021/8/1762糖皮质激素治疗哮喘的作用机制抑制多种炎症细胞的趋化、聚集和活抑制支气管腺体的过度分泌, 增强粘液、纤毛系统的清除功能促使哮喘患者已发生“向下调节”的2 受体数目和功能的恢复,从而增强2 激动剂的支气管扩张作用糖皮

21、质激素治疗哮喘的作用机制2021/8/1763抑制支气管腺体的过度分泌, 增强粘液、纤毛系统的清除功能糖皮治疗肾上腺糖皮质激素用药途径分为吸入、口服及静脉。吸入激素不良反应：声音嘶哑、咽部发痒、真菌性咽炎2021/8/1764治疗肾上腺糖皮质激素用药途径分为吸入、口服及静脉。2021治疗2受体激动剂 舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放2021/8/1765治疗2受体激动剂 舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能2治疗2受体激动剂吸入2受体激动剂的分类 起效时间作用维持时间短 效46h长 效12h速效510min沙丁胺醇特布他林班布特罗丙卡特罗福

22、莫特罗慢效34h沙美特罗2021/8/1766治疗2受体激动剂吸入2受体激动剂的分类 起效时间作用维治疗2受体激动剂 口服：舒喘灵 博利康尼 美喘清口服缓释剂：全特宁不良反应 肌颤、头痛、恶心、心悸 2受体数量下调2021/8/1767治疗2受体激动剂 口服：舒喘灵 博利康尼 美喘清复合型制剂舒利迭 沙美特罗氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可 福莫特罗布地奈得4.5/802021/8/1768复合型制剂舒利迭 沙美特罗氟地卡松 2021/8治疗茶碱类抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌兴奋呼吸中枢和呼吸肌抗炎和免疫调节作用2021/8/1769治疗茶碱类抑制磷酸二酯酶，刺激肾

23、上腺素分泌2021/8/1治疗茶碱类片剂：氨茶碱 舒氟美 葆乐辉静脉用针剂：46mg/kg0.60.8mg/kgh血药浓度检测：510ug/ml不良反应：消化系统 心血管系统 中枢神经系统2021/8/1770治疗茶碱类片剂：氨茶碱 舒氟美 葆乐辉2021/8/1治疗M胆碱受体阻断剂溴化异丙托品（爱喘乐）（M1 M2 M3)思利华(M3) 主要用于夜间哮喘和多痰者2021/8/1771治疗M胆碱受体阻断剂溴化异丙托品（爱喘乐）（M1 M2 M治疗白三烯调节剂分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5脂氧化酶抑制剂白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司特（20mg,Bid），孟鲁司特(10mg,Qd）对于运

24、动性哮喘有保护作用过敏性鼻炎2021/8/1772治疗白三烯调节剂分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5脂氧化酶治疗白三烯调节剂可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘有效地抑制LTD4诱发的支气管收缩（阿司匹林哮喘）对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药）合用白三烯调节剂可减少ICS用量口服2小时后起效，一周内症状改善2021/8/1773治疗白三烯调节剂可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘2021治疗其他抗炎剂 色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介质抗组织胺类 酮替芬 曲尼司特2021/8/1774治疗其他抗炎剂2021/8/1774哮喘的吸入疗法优点 吸入剂量小 全身不良反应少 药物直接到达靶位 起效快2021/8

25、/1775哮喘的吸入疗法优点2021/8/1775哮喘的吸入疗法存在问题与对策 吸入效果与吸入技术有关 主要问题是吸气与揿药同步性差2021/8/1776哮喘的吸入疗法2021/8/1776哮喘急性发作期处理的基本原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂有指征时，及时应用全身激素吸氧（有需要时）做好人工通气的准备2021/8/1777哮喘急性发作期处理的基本原则严密观察病情和治疗后的反应202哮喘急性发作的治疗流程要点：首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案给予相应的程序化、规范化治疗2021/8/1

26、778哮喘急性发作的治疗流程要点：2021/8/1778哮喘急性发作的治疗流程4.反复吸入2激动剂作为第一线基础治疗，中 度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及 时足量使用全身性激素、氧疗5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生 命发作的患者 2021/8/1779哮喘急性发作的治疗流程4.反复吸入2激动剂作为第一线基础治缓解期治疗巩固疗效，预防复发尽力脱离过敏源，脱敏治疗预防病毒性上呼吸道感染忌用可诱发哮喘药物2021/8/1780缓解期治疗巩固疗效，预防复发2021/8/1780缓解期治疗避免剧烈运动避免不良精神刺激，保持乐观情绪治疗胃食道反流，过敏性鼻炎药物预防：吸入色甘酸二钠、酮替芬

27、、肾上腺糖皮质激素2021/8/1781缓解期治疗避免剧烈运动2021/8/1781随 访2021/8/1782随 访2021/8/1782开始 重度：每周一次稳定期： 每月一次时间间隔与频度随访2021/8/1783开始 重度：每周一次时间间隔与频度随访2021/8/17用药情况吸入技术病情变化（见病情分度） PEF 预防措施落实情况内容随访2021/8/1784用药情况内容随访2021/8/1784适当体育锻炼，避免剧烈运动科学饮食 ，食品增加剂忌用药物家养宠物（犬，猫）避免理化刺激哮喘的康复2021/8/1785适当体育锻炼，避免剧烈运动哮喘的康复2021/8/1785中医中药规范治疗，

28、辨证施治客观评估疗效不要轻信虚假广告，避免上当受骗哮喘的康复2021/8/1786中医中药哮喘的康复2021/8/1786 对未来充满信心 保持乐观情绪 避免过度紧张劳累 多与人沟通，交流哮喘的康复心理治疗2021/8/1787 对未来充满信心哮喘的康复心理治疗2021/8/1787健康教育2021/8/1788健康教育2021/8/1788长期管理目标使哮喘患者对防治措施具有良好的依从性尽可能控制、消除哮喘相关症状，包括夜间症状医院就诊的次数达到最低限度，无需急诊就医肺功能接近正常水平使患者能参加正常活动，包括体育运动，将因病误工、误学时间减少到最低限度2021/8/1789长期管理目标使哮喘患者对防治措施具有良好的依从性2021/8长期管理目标6少用或不用短效2激动剂7最少或没有药物不良反应8尽量使哮喘患者不发生不可逆性气流受限9减少哮喘患者发生猝死的几率2021/8/1790长期管理目标6少用或不用短效2激动剂2021/8/179预防2021/8/1791预防2021/8/1791重点：生活方式 一级预防人群预防衣、食、住、行2021/8/1792重点：生活方式 一级预防人群预防衣、食、住、行2021/8早发现早治疗保持足够警觉性规范诊断手段提高早期诊断率 二级预防 高危人群2021/8/1793早发现早治疗 二级预防 高危人群2021/8