表1：贫困户基本信息统计表_第1页
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贫困户家庭基本情况统计表、基本信息户主姓名：性别：年龄：联系电话：家庭住址： _乡镇（街道）村（居）社贫困户属性：口一般贫困户口低保贫困户口五保贫困户口独生子女口双女户二、家庭成员信息序姓名性 别证件号码与户主关 系民 族政治面貌文化程度在校生 情况健康状况劳动技能1户主234567三、单独分户老人子女情况序姓名性 别与户主关 系文化程度健康状况工作情况（地 点、工种）年收入情 况赡养老人情况12345四、致贫原因主要致贫原因（单选）：因病口因残口因学口因灾缺土地口缺水口缺技术口缺劳动力缺资金交通条 件落后自身发展动力不足其他致贫原因（最多选两项）：因病口因残口因学口因灾因婚口缺土地口缺水口缺技术口缺劳动力缺 资金交通条件落后口自身发展动力不足五、生产生活条件耕地面积（亩）房屋结构林地面积（亩）住房面积（平方米）水面面积（亩）修建日期林果面积（亩）是否危房口是 否退耕还林面积（亩）搬迁意愿口是 否填表人：户主签字：填表日期： 年 月 日

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