主动脉夹层演示文稿

1、主动脉夹层演示文稿第一页，共六十三页。优选主动脉夹层第二页，共六十三页。病历（一）男性，65岁，主因胸疼3小时入院。 现病史：3小时前，患者无明显诱因出现胸部疼痛，为胀痛，无出汗，吸气时疼痛加重，疼痛部位正中偏下，向两肩部放射。既往史：体建。 第三页，共六十三页。查体：BP：100/60mmHg （双上肢）110/70 mmHg （双下肢） P68次/分 R20次/分 T：36.8 一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，口唇无紫绀，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心音有力，心率：68次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，剑下轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣

2、音正常，未闻及血管杂音。四肢肌力正常。第四页，共六十三页。化验及辅助检查： WBC 12109/L，HB 127g/L 尿常规：2-3RBC/HP 血凝分析：正常 D-二聚体2000ug/ml ECG：正常 胸片：双肺未见异常，纵隔无增宽。 B超：肝胆胰脾肾未见异常。诊治：抗炎、静点硝甘、抑酸第五页，共六十三页。 第二天，患者症状无好转，疼痛位置未变，但放射至两侧腰部，故行腹部血管超声检查。腹部血管超声示腹主动脉夹层动脉瘤。而后做主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤 。收入血管外科行支架治疗后病愈出院。 第六页，共六十三页。诊断体会： 不典型之处：疼痛不剧烈，血压不高，胸片纵隔无增

3、宽。 有提示之处：疼痛放射位置下移。 第七页，共六十三页。病历（二） 男性，65岁，主因“突然胸痛伴意识不清2小时”入抢救室。 2小时前，患者突然觉胸痛、胸闷，即来急诊就诊，作心电图正常，在就诊过程中，突然意识不清，呼吸节律不规整，入抢救室。既往有高血压病史。第八页，共六十三页。入院查体： BP 80/50Hg 昏迷，呼吸不规律，HR 58次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。即刻行气管插管，插管后，患者即清醒，发现左侧肢体不能活动，查体，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力0级，双侧巴氏征（）。考虑脑梗。第九页，共六十三页。 在随后两天，患者肾功能急剧恶化

4、，因患者多系统受损，考虑是否存在夹层，行床旁彩超怀疑夹层，进一步行主动脉增强CT扫描示DeBakey型夹层动脉瘤 。收入血管外科第六天死亡。 补充查体：左下肢足背动脉搏动消失。第十页，共六十三页。诊断体会： 胸痛伴偏瘫，急性肾衰是夹层的多系统受累的典型表现，如对夹层的表现掌握很好，不难想到。第十一页，共六十三页。病历（三） 男性，36岁，主因“胸背痛三天”而由门诊转来。 三天前，患者无诱因出现胸痛，左后背痛，为隐痛，无出汗，侧卧睡眠不受影响，不能仰卧，到心内门诊就诊，心电图正常，胸片正常未发现异常 而回家。二天前，再次就诊于心内门诊，行超声心动检查示主动脉增宽，因怀疑夹层动脉瘤而转来急诊。既往

5、有高血压，未规律用药。第十二页，共六十三页。查体： BP 210/120 Hg（双上肢），一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心音有力，心率：76次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。四肢肌力正常。第十三页，共六十三页。 在急诊留观期间，予硝普钠降压治疗，收缩压至120 Hg时疼痛消失，第二天，主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤 。收入血管外科第二天死亡。第十四页，共六十三页。诊断体会： 不典型之处：疼痛不剧烈，睡眠不受影响，坐位可以谈笑自如，不敢仰卧。 有提示之处：血压高，超声示主动脉增宽，

6、收缩压降至120 Hg时疼痛消失。第十五页，共六十三页。 病历（四） 女性，65岁，主因“右侧胸痛伴右背痛6小时”而由门诊转来。 6小时前，患者于上厕所时突感右侧胸痛、右背痛、后颈部疼痛，伴大汗，同时，右上肢不能活动，疼痛性质为牵扯痛，5小时前，右上肢活动恢复正常，疼痛减轻，2小时前到心内门诊就诊，心电图正常,胸片正常，因主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的收缩期/6级杂音，而行超声心动图未发现异常，为排除夹层动脉瘤而来急诊。既往有高血压病史。第十六页，共六十三页。查体：BP 110/70Hg（右上肢），180/100Hg（左上肢）P 52次/分 ，般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，第5、6颈椎

7、棘突压痛，右肩胛间区压痛，HR：52次/分，心音减低，主动脉瓣第一、二听诊区均可闻及粗糙的收缩期/6级杂音，四肢肌力正常，右上肢桡动脉搏动减弱。第十七页，共六十三页。ECG：结区心律，广泛T波倒置，主动脉增强CT扫描示升主动脉、主动脉弓夹层动脉瘤。收入血管外科，当天夜里突然死亡。第十八页，共六十三页。诊断体会： 不典型之处：疼痛性质为牵扯疼，初起重，随后减轻。颈椎及肩胛间区压痛。 有提示之处：胸背痛伴右上肢活动不利，双上肢血压不对称，主动脉瓣第一、二听诊区均可闻及粗糙的收缩期 /6级杂音。第十九页，共六十三页。 病历（五） 男性，40岁，主因“右侧胸痛半小时”而来急诊，半小时前，患者下楼时突然

8、右侧胸疼，为酸疼，无出汗，无憋气，到急诊就诊。既往有高血压病史。第二十页，共六十三页。查体：BP 180/100Hg（左上肢），190/100Hg（右上肢）痛苦表情，无汗，心率102次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。ECG正常，胸片正常，血WBC18109/L，HB130g/L，主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。 第二十一页，共六十三页。诊断体会： 胸部酸痛难忍，无憋气，高血压，ECG正常，胸片正常，考虑夹层动脉瘤。第二十二页，共六十三页。CT结果 升主动脉扩张呈球形。根部直径约6.5CM。其内可见大量附壁血栓。平扫可见主动脉内膜钙化内移。增强后可见撕裂内膜片

9、自升主动脉始直至左髂内外动脉，并累及锁骨下动脉及颈总动脉。真腔较假腔小。腹腔的动脉干，肠系膜上动脉及右肾动脉均起源于真腔。左肾动脉起源于假腔。造影剂充盈差。左肾未强化。心包及双侧胸腔内水样密度影，右上肺及左下肺可见不张。1 升主动脉瘤合并主动脉DeBaKey I型夹层。左肾动脉受累，左肾缺血改变。第二十三页，共六十三页。第二十四页，共六十三页。第二十五页，共六十三页。CT结果 增强示主动脉扩张。可见增强的双腔征。其间未强化的内膜瓣呈螺旋型，起自降主动脉，累及胸腹主动脉。至左髂外动脉远端，右髂总动脉远端，腹腔动脉起始于真腔，肠系膜上动脉起始段，显示包饶肠系膜上动脉内亦可见内膜瓣。右侧肾脏血流灌注

10、不佳。强化不明显，左侧肾脏灌注良好。双侧胸腔后方可见弧壮水样密度影，脾脏，胰腺灌注良好第二十六页，共六十三页。诊断1）III型主动脉夹层动脉瘤。病变起自降主动脉延及左侧髂外动脉远端及右侧髂总动脉远端，肠系膜上动脉亦有夹层存在 2）右肾血供差，考虑其供血血管来自假腔 3）双侧少量胸腔积液第二十七页，共六十三页。第二十八页，共六十三页。急诊科夹层动脉瘤的诊断 第二十九页，共六十三页。 夹层动脉瘤起病急，病情重，进展快，死亡率高，未经治疗的急性夹层预后很差，发病后24小时内每增加1小时死亡率增加12，50%的患者于1周内死亡，70%死于2周内，90%在1年内死亡。经治疗后死亡率降至2535，故早期诊

11、断非常重要，但临床上常常误诊，国外报道首诊误诊率在有经验的医院最低37，中国报道首诊误诊率高达62%。第三十页，共六十三页。诊断误区（一） 血压正常不考虑夹层四肢血压对称不考虑夹层疼痛轻，可忍受不考虑夹层疼痛与呼吸有关，不考虑夹层颈椎，肩胛区有压痛，不考虑夹层第三十一页，共六十三页。诊断误区（二）胸片纵隔无增宽，不考虑夹层意识模糊，烦躁，单侧血压低，只考虑休克而不考虑夹层。胸疼合并心电图改变的只考虑心肌梗塞而不考虑夹层。夹层的临床表现是多种多样的 ，而不是全部表现为胸背痛大汗并高血压 第三十二页，共六十三页。我院55例夹层动脉瘤临床表现统计结果 临床表现例数百分比胸痛2138.1胸背腹合痛71

12、2.7背痛1527.3疼痛呈撕裂样1629.1腹痛1018.2胸闷916.4腰痛、血尿47.3第三十三页，共六十三页。临床表现例数百分比恶心、呕吐814.5气促、大汗1527.3咳嗽、咯血47.3头晕、头痛814.5血压明显升高SBP180mmHg 1527.3血压明显下降SBP90mmHg35.5双侧肢体血压不对称1629.1第三十四页，共六十三页。临床表现例数百分比无脉23.6血管杂音47.3主动脉瓣区舒张期杂音1221.8胸腔积液47.3心包积液35.5晕厥35.5无症状47.3一侧肢体活动障碍23.6第三十五页，共六十三页。 过去一直认为主动脉夹层的临床80-92%主要表现为突发胸痛为

13、撕裂样或刀割样。对我院55例夹层动脉瘤的统计，其表现为典型胸痛28（51%）例，背痛15（27.3%）例，腹痛10（18.2%）例，腰痛4（7.3%）例，疼痛呈撕裂样16（29.1%）例，大多表现为不典型胸痛。主动脉疼痛主要与其位置及程度有关，也与个人的耐受程度有关。呈迁移性疼痛，表明夹层进展。由于主动脉夹层累及部位、范围不同，其病情复杂。本文合并胸闷气短9（16.4%）例，咳嗽、咳血4例（7.3%），血尿1例, 晕厥3（5.5%）例。据统计没有任何神经系综合征的晕厥4-5%见于主动脉夹层患者，系由于夹层破入心包所至。常见的体征双侧血压不对称16（29.1%）例，血压明显升高15（27.3%）

14、例，血压明显下降3（5.5%）例，无脉2（3.6%）例，伴有主动脉区舒张期杂音12（21.8%）例，血管杂音4（7.3%）例。 第三十六页，共六十三页。容易误诊的原因1）对夹层临床表现的多样性掌握不够2）夹层的临床表现不典型：以腹痛、腰痛、骶尾部疼痛起病；疼痛轻；3）体格检查不细致 如以一侧上肢或下肢瘫为首发症状，不注意外周血管搏动，轻易诊为脑梗。夹层搏动减弱或消失，脑梗正常。4）临床医生诊断思路窄，尤其对以腹痛起病者，只考虑常见的疾病；胸痛伴心电图改变者只考虑心肌梗塞。第三十七页，共六十三页。容易误诊的疾病 冠心病最常见 ，其它为胰腺炎、肾结石、肺梗塞、肠梗阻、胆结石、左心衰、脑血管病、肢体

15、动脉栓塞、溃疡病等。我院的 55例病例初诊误诊结果统计如下：冠心病12例，急性左心衰2例、胰腺炎6例、肾结石2例、脑血管病3例、下肢动脉栓塞3例、肺栓塞2例第三十八页，共六十三页。如何提高早期临床诊断 1）掌握夹层动脉瘤的多种多样的临床表现及多系统受累是关键2）仔细问病史、查体3）思路放宽，对于任何用现有诊断不能解释的症状、体征及疗效，都应考虑是否诊断错误，促使医生为此进一步检查，寻找更合理的证据，作出最正确的诊断 第三十九页，共六十三页。典型的临床表现1）剧烈胸痛，刀割样，撕裂样，大汗；疼痛由胸至腹部；血压高，两侧血压差别大；突发主动脉瓣区的舒张期的杂音。2）胸疼伴神经系统症状：昏迷，晕厥，

16、偏瘫，截瘫，肢体麻木，大小便障碍，注意血管的搏动。3）胸腹痛伴血尿、尿少、急性肾衰。第四十页，共六十三页。不典型表现 1）疼痛不剧烈，疼痛性质（酸痛，牵扯疼，吸气时加重）血压正常，四肢血压对称，但疼痛持续不缓解，同时注意其他有提示意义的症状和体征。如：疼痛或放射位置下移；对血压高者，收缩压降至120Hg时，疼痛缓解；第四十一页，共六十三页。不典型表现 2）胸疼伴心电图改变，（尤其是下壁心梗的心电图表现），除了考虑心梗或心绞痛，还要注意是否有其他表现如血压不对称，胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块，主动脉瓣听诊区舒张期的杂音等。可拍床旁片了解纵隔有无增宽。第四十二页，共六十三页。不典型

17、表现3）背疼，出汗，上肢抬举时疼痛加重，颈椎，肩胛区有压痛，应先考虑夹层而后考虑骨骼，肌肉的原因。4）腹痛，出汗，血压高而腹部体征不明显，注意腹部听诊是否有血管杂音，常规检查WBC升高，血、尿淀粉酶轻度升高（低于正常高线的两倍），常规治疗后疼痛持续不缓解，强力止痛药不能使疼痛完全缓解，应行腹部血管B超检查。第四十三页，共六十三页。不典型表现5）腰疼，血尿，考虑肾结石，如出现急性肾衰而泌尿系统B超无梗阻表现，则应行腹部血管B超检查。6）对于胸，背，腹疼痛轻，但短时间（当日或次日）内再次就诊，主诉疼痛未缓解的 ，应予以重视。第四十四页，共六十三页。诊断步骤 症状典型，直接做主动脉增强CT确诊。症状

18、不典型的胸腹交接处及腹部的疼痛，或患者危重，不宜搬动，可先行床旁腹部血管B超或超声心动图检查，怀疑夹层，再行CT检查。 胸、背、腹疼伴高血压的患者，应在治疗的同时（包括扩冠脉、抗炎、降压），完善各项检查，如收缩压降至120Hg以下，胸疼缓解，提示夹层。第四十五页，共六十三页。文献复习 主动脉夹层动脉瘤 第四十六页，共六十三页。主动脉解剖（一）主动脉有胸腹两部分。胸主动脉包括升主动脉、主动脉弓、和降主动脉。升主动脉长约5cm，直径约3cm。它起于主动脉瓣，终止于第二肋软骨右侧，左右冠状动脉起自升主动脉根部主动脉弓长约4公分，连接升主动脉和降主动脉，主动脉弓发出头臂干（无名），左颈总，和左锁骨下动

19、脉第四十七页，共六十三页。主动脉解剖（二）cm。它起于第四胸椎中线左侧，延伸至第十二胸椎。主要分支有心包，支气管，食管动脉和肋间动脉后支腹主动脉起于横膈，在脊柱前下行约15cmcmcm，男性较女性平均粗2mm第四十八页，共六十三页。第四十九页，共六十三页。第五十页，共六十三页。病因与发病机理 病因至今未明，80%以上患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死，高血压并非引起囊性中层坏死的原因但可促进其发展。造成夹层裂开的先决条件是动脉壁缺陷，马凡氏综合征中主动脉囊性中层坏死很常见，发生夹层的机会也多。合并存在动脉粥样硬化有助于夹层的发生。第五十一页，共六十三页。夹层动脉瘤分期急性期从发病到第14天。

20、此期病情最为凶险，由于诊断治疗困难，死亡率非常高，绝大部分病人死于此期。亚急性期 发病第1528天。病情相对稳定，为诊断和治疗赢得了时间。慢性期发病超过28天。病情稳定，剥离的内膜充血、水肿逐渐消退，并逐渐纤维化，为手术治疗创造了比较好的时机，慢性期手术闭合内膜比较牢固，撕裂出血的机会明显减少，手术成功率明显提高。第五十二页，共六十三页。夹层动脉瘤分型 DeBakey分型 型：起自升主动脉并延至降主动脉型：局限于升主动脉 型：起自降主动脉并向远端延伸Daily和 Millet分型 凡升主动脉受累者为A型，病变在左锁骨下动脉远端开口为B型 第五十三页，共六十三页。临床表现疼痛 起病剧烈，难以忍受

21、，起病后即达高峰，73%患者诉胸部疼痛，A型多在前胸，B型多在背部和腹部。少数起病缓慢者疼痛可以不显著。高血压 初诊时B型有70%患者有高血压，患者常呈休克外貌而血压增高 第五十四页，共六十三页。心血管症状 1）主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区突然出现舒张期杂音，急性主动脉瓣返流可以引起左心衰竭 2）脉搏改变 一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，主动脉分支受压迫或内膜片堵塞其起源。第五十五页，共六十三页。3）胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块。4）可有心包摩擦音，夹层破裂入心包可引起心包填塞。5）胸腔积液。第五十六页，共六十三页。神经症状 夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起昏迷，晕厥，偏瘫，截瘫，肢体麻木，大小便障碍腹部症状 腹腔动脉、肠系膜动脉受累时可引起恶心、呕吐、腹账、腹泻、便血。肾动脉受累可有血尿、尿闭、急性肾衰。压迫症状 主动脉夹层压迫交感神经节引起Horner综合征，压迫喉返神经致声嘶，压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征。第五十七页，共六十三页。辅助检查 血常规 WBC常增高；可出现溶血性贫血和黄疸尿中可有红细胞，甚至肉眼血尿。 第五十八页，共六十三页。胸