中国农村医疗保障制度

1、研究领域：卫生经济学中国农村医医疗保障障制度：一项基于异异质性个个体决策策行为的的理论研研究封 进宋 铮就业与社会会保障研研究中心心经济学院复旦大学复旦大学jfenggfuudann.eddu.ccnsongmmiiies.su.se中国农村医医疗保障障制度：一项基于异异质性个个体决策策行为的的理论研研究内容提要2003年年初开始始在全国国范围内内试点新新型农村村医疗保保障制度度。本文文试图对对以下三三个人们们关心的的疑问作作出理论论上的回回应：第第一，这这个自愿愿型的医医疗保障障体系的的参与率率有多大大？第二二，缴费费偏低的的体系自自身是否否可能实实现收支支平衡？第三，人人头税形形式的缴缴费

2、方式式是否会会使穷人人受损而而富人获获利？为为此，我我们构建建了一个个异质性性个体的的消费-医疗支支出决策策模型，在在拟合中中国农村村消费-医疗支支出行为为的基础础上我们们估计了了中国农农民的效效用函数数和医疗疗相对价价格并计计算了现现行中国国农村医医疗保障障制度的的影响。结结果表明明，只要要补助比比例维持持在50左右右，现行行制度可可以实现现收支平平衡，参参与率在在90以上上，健康康状态较较差的穷穷人是这这个保障障体系最最大的受受益者。因因此，上上述三个个质疑并并不能得得到本文文模型的的支持。关键词：农农村医疗疗保障制制度 参与率 收支平平衡 福利效效应AbstrracttThe ppres

3、sentt paaperr iss aiimedd too prroviide somme ttheooretticaal rrespponsses to thee foolloowinng tthreee hhotlly ddebaatedd isssuees rregaardiing Chiinas nnew rurral coooperratiive meddicaal ssysttem (CMMS), whhichh waas llaunncheed aat tthe begginnningg off 20003. Fiirsttly, hoow mmanyy peeoplle wwo

4、ulld jjoinn thhe ssysttem vollunttariily? Seeconndlyy, ccan thee syysteem bbe sselff-baalanncedd? AAnd thiirdlly, wouuld thee luump-summ taax bbeneefitt thhe rrichh moore thaan tthe pooor? We buiild a ssimpple deccisiion moddel witth hheteeroggeneeouss aggentts aand esttimaate thee prrefeerennce coe

5、effiicieentss annd tthe rellatiive priicess off meediccal gooods. Thhen we commputte tthe imppliccatiionss off CMMS aand finnd tthatt iff thhe cco-ppaymmentt raatioo iss rooundd 500%, thee baalanncedd-syysteem ccan be susstaiinedd annd tthe ratte oof ppartticiipattionn woouldd bee hiigheer tthann 90

6、0%. Morreovver, itt iss thhe aagennts witth ppoorrer heaalthh coondiitioon aand lowwer inccomee thhat bennefiit mmoree frrom CMSS. TTherrefoore, ouur mmodeel ddoess noot ssuppportt anny oof tthe aboove thrree douubtss onn CMMS.Keywoordss: RRuraal MMediicall Syysteem Thhe RRatee off Paartiicippatiion

7、 BBalaancee Wellfarre IImpllicaatioons引 言2003年年初国务务院提出出建立立新型农农村合作作医疗的的意见，在全国范围内试点，计划到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。现行制度的基本原则是自愿参加、多方筹资、以收定支。每年农户以家庭为单位按每人每年10元缴纳“合作医疗费”，同各级政府每人每年补助的20元一起形成合作医疗基金。与一般的公共医疗保障制度相比，这个保障制度的特点可以被归纳为以下三点。第一，自愿参加；第二，缴费偏低；第三，人头税型的缴费方式。 根据国务院的规定，中国城镇职工医疗保障制度下的缴费率为本人工资的2%（用

8、人单位缴纳按职工工资总额的6%缴纳）。而10元的农村医疗保险费支出仅相当于2002年农民人均纯收入的0.38%。由此引出的的疑问是是这种自自愿型医医疗保障障体系的的参与率率有多大大，缴费费偏低的的体系自自身是否否可能实实现收支支平衡，人人头税形形式的缴缴费方式式是否会会使穷人人受损而而富人获获利？前前两个疑疑问涉及及到逆向向选择和和道德风风险。就就逆向选选择而言言，收入入较低而而健康较较好的个个体可能能不愿意意参加医医疗保障障体系，造造成参与与率和缴缴费总额额的下降降。就道道德风险险而言，由由于保障障体系降降低了医医疗支出出的有效效价格，体体系内的的个体可可能增加加医疗支支出，造造成缴费费偏低

9、的的医疗保保障体系系无法实实现收支支平衡，或或实现平平衡的医医疗保障障制度只只能提供供较低的的费用补补助比例例。此外外，逆向向选择和和道德风风险也在在相互影影响。如如果选择择加入保保障体系系的个体体的医疗疗价格弹弹性较大大，就会会加剧道道德风险险问题。而而在道德德风险的的作用下下，实现现平衡的的保障制制度只能能提供较较低的费费用补助助比例，这这又可能能使得更更多的个个体退出出保障体体系，加加剧逆向向选择问问题。第第三个问问题涉及及到平等等和资源源的再分分配。由由于患病病人群和和低收入入人群不不重合，一一般说来来富人会会比穷人人更多地地利用卫卫生资源源，因此此人头税税可能造造成穷人人补贴富富人的

10、情情况（朱朱玲，20000）。经验研究可可以回答答前两个个疑问。不不过，由由于现行行的中国国农村医医疗保障障制度始始于20003年，相相关的数数据还非非常有限限。而根根据历史史数据进进行推测测，使用用一般的的计量模模型直接接估计个个体的决决策行为为可能遭遭遇类似似于“卢卡斯批批判”的问题题，即当当决策环环境发生生变化以以后，个个体的决决策函数数也可能能发生相相应的变变化。因因此，本本文从考考察中国国农村个个体的消消费医医疗选择择入手，根根据历史史数据估估计个体体的效用用函数和和决策环环境，然然后再预预测个体体在现行行的保障障制度下下的决策策行为。使使用这一一方法的的另一个个好处是是我们可可以计

11、算算现行保保障制度度对于个个体的福福利影响响，并在在此基础础上探讨讨最优医医疗保障障制度问问题。估估计结果果表明，中中国农民民对于健健康的相相对风险险规避系系数远高高于消费费。此外外，从19990年到20000年，医医疗相对对价格上上涨了5倍以上上，而20000年至20002年间的的医疗相相对价格格非常稳稳定。在在较高的的健康相相对风险险规避系系数的作作用下，医医疗价格格弹性不不足，个个体的实实际医疗疗支出存存在一定定的刚性性，实际际医疗支支出的下下降幅度度小于医医疗价格格的上升升幅度，造造成名义义医疗支支出与医医疗价格格正相关关。基于上述估估计结果果，我们们模拟了了现行医医疗保障障制度下下中

12、国农农民的个个体决策策行为和和福利变变化，并并对前面面提出的的三个疑疑问做出出了回应应。首先先，这个个保障体体系的参参与率可可以达到到92。其其次，只只要把医医疗支出出的补助助比例控控制在50左右右，目前前的保障障制度是是可以实实现自我我平衡的的。最后后，这个个保障体体系的主主要受益益者是收收入较低低而健康康也较差差的个体体，它符符合医疗疗保障制制度向病病人和穷穷人倾斜斜的基本本要求。那那么为什什么现行行的中国国农村医医疗保障障制度没没有出现现这些似似乎显然然的问题题呢？本本文的分分析表明明，较少少的缴费费金额、较较高的风风险规避避性、较较低的医医疗支出出倾向和和政府财财政补贴贴是导致致逆向选

13、选择问题题较小的的主要原原因。而而由于中中国农村村实际医医疗支出出存在着着一定的的刚性，道道德风险险问题也也不显著著。最后后，实际际医疗支支出的刚刚性使得得穷人的的医疗支支出倾向向显著高高于富人人，而且且由于穷穷人的收收入偏低低，遭遇遇健康负负向冲击击以后可可能需要要负债，这这一财富富效应会会引起较较大的福福利损失失。综合合以上两两点，穷穷人在保保障体系系中有较较高的相相对受益益。我们们的估算算表明，穷穷人这部部分较高高的相对对受益超超过了因因人头税税型的缴缴费方式式造成的的相对损损失。本文的以下下内容由由5部分组组成。第第二节简简单回顾顾了中国国农村医医疗保障障制度的的历史变变迁，并并总结了

14、了中国农农村个体体消费医疗选选择行为为的基本本特征。第第三节给给出了一一个简单单的异质质性个体体决策模模型，并并定义了了实现收收支平衡衡的强制制型和自自愿型医医疗保障障制度。第第四节估估计了模模型的参参数。基基于估计计结果，我我们在第第五节中中模拟了了现行的的中国农农村医疗疗保障制制度，考考察了参参与率，收收支平衡衡性和福福利影响响等方面面的问题题。此外外，我们们还对如如何设计计最优医医疗保障障制度进进行了初初步的探探讨。第第6部分是是全文的的总结。中国农村医医疗保障障制度的的回顾和和个体决决策行为为的基本本特征近年来大量量的研究究指出，医医疗支出出正在给给中国农农村居民民带来日日益严重重的经

15、济济负担，巨巨额的医医疗费用用可能给给农户家家庭带来来灾难性性的影响响，研究究论证了了中国农农村医疗疗的融资资需求和和建立医医疗保障障制度的的必要性性，并提提出了相相关的政政策建议议（Liiu, et al., 220000, 朱朱玲，20000, Hsiiao, 19995, Hoossaain, 19996）。中中国农村村的合作作医疗制制度建立立于19555年，到70年代中中期，合合作医疗疗制度覆覆盖了超超过90%的大队队。这一一制度被被世界银银行称为为“低收入入发展中中国家举举世无双双的成就就”（世界界银行，19993）。然然而70年代末末、80年代初初这一制制度全面面瓦解，到80年代末

16、，只有5%的村还存在合作医疗制度。农村生产从集体化变为个体化被认为是这一制度瓦解的主要原因，乡村管理部门由此失去了分配产出的权利，合作医疗基金入不敷出，医务人员队伍不稳定。另一方面，这一制度自身缺乏明确的原则和科学的规划也是原因之一，市场化改革使人们的认识发生变化，乡村集体不再承担对医疗体系的组织和动员工作。在没有了政治压力后，很多人开始逃避交费，加剧了合作医疗制度的财务困难（Feng, et.al., 1995, 朱玲, 2000）。从90年代初开始不少地方政府进行了恢复农村合作医疗的努力，但到1998年也只有约9.5%的农村人口有医疗保障，90%的农村居民没有任何形式的医疗保险(Liu,

17、et al., 2002)。没有医疗保保障的中中国农民民的医疗疗支出是是比较低低的，19997年人均均医疗支支出仅为为66元，到20003年也只只有115元左右右，不到到城镇人人均医疗疗支出水水平的1/4。 资料来源：中国统计年鉴。决定医医疗支出出的因素素很多，但但收入和和医疗相相对价格格显然是是其中的的关键因因素。 这里的医疗相对价格并不仅仅表示药品、医疗服务等方面的相对价格，它是一个更为广义的概念，包含了由于制度因素所引起的有效医疗价格的变化，比如由于村级医疗设施的消失造成的农民就诊费用的上升。就就收入的的影响而而言，根根据农业业部农村村固定观观察点调调查数据据，即“全国农农村社会会经济典

18、典型调查查数据”， 感谢上海交通大学史清华教授提供的数据。我们将将观察户户依据各各年人均均收入水水平进行行五等分分，形成成五个组组，并把把最低收收入组的的收入正正规化为1。在同同一年份份，不同同收入水水平的农农户的医医疗支出出倾向有有较大的的差异。虽虽然人均均收入高高的农户户人均医医疗支出出水平比比较高，但但图1显示，医医疗支出出倾向则则相反，即即人均收收入越低低的组，医医疗支出出倾向越越高。这这一现象象说明农农村医疗疗支出的的收入弹弹性不足足，随着着收入的的增长医医疗支出出并未得得到同步 资料来源：中国统计年鉴。 这里的医疗相对价格并不仅仅表示药品、医疗服务等方面的相对价格，它是一个更为广义

19、的概念，包含了由于制度因素所引起的有效医疗价格的变化，比如由于村级医疗设施的消失造成的农民就诊费用的上升。 感谢上海交通大学史清华教授提供的数据。 史清华等（2004）考察了1980年代中期以来中国农户医疗支出行为的变化及其相关影响因素，特别考察了不同收入、不同地区的农户医疗支出倾向（家庭人均医疗支出/人均收入）状况， 农户医疗支出倾向与收入水平之间存在明显的负相关关系。图1 医疗疗支出倾倾向（）资料来源：根据“全国农农村社会会经济典典型调查查数据”整理。另一方面，图1显示随着时间的推移，医疗支出倾向曲线整体上移，这一现象就需要用收入以外的其他因素加以解释。医疗价格上涨是一个不争的事实（表1）

20、，如果医疗支出缺乏价格弹性，医疗费用的增长就是一个必然的结果。在1990年代，平均一次门诊费从1990年的约10元上涨到1999年的79元，年均增长24.5%，平均一次住院费从1990年的473元上涨到1999年的2891元，年均增长22.25%，而同期以现价衡量的农民人均纯收入的年均增长率仅为13.88%。可见，医疗费用的增长幅度已经大大超过了同期农民收入的增长幅度。因此，中国农民医疗支出的特征事实是农户的医疗支出倾向随收入递减，各收入水平的农户的医疗支出倾向均随时间呈现上升趋势。 这两个特征事实反映出农村医疗支出缺乏收入弹性和价格弹性。 一项对中国城市居民医疗需求的研究表明，城市的医疗需求

21、收入弹性约为0.3，医疗消费为必需品。同时，医疗消费需求缺乏价格弹性。(Mocan et al., 2000)。表1 中国国医疗费费用增长长与农民民人均收收入比较较（现价价）年份19851990199519991990-19999的增长长率（%）农民人均纯纯收入（元元，下同同）397.66686.3311577.742210.3413.800平均每一人人次门诊诊医疗费费-10.929.67924.533平均每一出出院者住住院医疗疗费-473.331273.02891.122.255资料来源：引自陈陈佳贵主主编的中中国社会会保障发发展报告告（19997-220011）。社社科文献献出版社社。与医

22、疗支出出相对照照，农村村居民对对其他物物品的消消费同样样表现出出一定的的刚性（图2）。随着收入的增加，消费倾向逐渐下降，表明消费的增长幅度落后于收入的增长幅度。相应地，农民的储蓄则表现出比较高的收入弹性。尤其值得注意的是最低收入组的消费倾向大于1，表明农民必须通过动用储蓄或负债为以满足必要的消费水平。另一方面，消费倾向曲线随时间表现为不断下移。一个可能的解释是在医疗价格迅速上涨的时期，消费相对于医疗的价格有所下降。由此可以推断农民的消费价格弹性也是不足的。下面我们将通过一个简单的异质性个体决策模型来拟合上述特征事实，并以此为基础来考察中国农村医疗保障制度的参与率、收支平衡性及其对异质性个体的福

23、利影响。图 2 消消费倾向向资料来源：根据“全国农农村社会会经济典典型调查查数据”整理。一个医疗支支出决策策模型Grosssmann（19772）首先先研究了了人们对对健康的的需求以以及由此此引起的的消费医疗支支出行为为。基于于他的研研究， 在Grossman的模型中，健康既是消费品又是投资品，健康的投资性主要表现在减少疾病带来的时间损失，通过增加市场性或非市场性活动时间，获得更多的收益。我我们构建建一个单单期模型型，分析析农户短短期的消消费医医疗决策策问题。农农户的决决策通常常以家庭庭为单位位进行，这这里我们们将一个个农户家家庭抽象象为一个个个体，用用农户家家庭的人人均状况况作为这这个个体体

24、的特征征。个体体的效用用不仅取取决于消消费水平平，还受受到健康康状况的的影响。由由于患病病会带来来负的效效用，医医疗支出出可以提提高健康康水平，从从而直接接影响消消费者的的效用。与与传统模模型不同同，我们们引入了了个体能能力和初初始健康康水平这这两个刻刻画个体体特征的的变量，以以体现个个体决策策在这两两个维度度上的差差异，从从而考察察医疗保保障制度度通过异异质性个个体的消消费医医疗支出出选择所所产生的的包括参参与率、收收支平衡衡性和福福利效应应等一 在Grossman的模型中，健康既是消费品又是投资品，健康的投资性主要表现在减少疾病带来的时间损失，通过增加市场性或非市场性活动时间，获得更多的收

25、益。假设个体的的能力和和期初的的健康水水平外生生给定，用区分个体能力的差异，是的概率密度函数，用区分个体初始健康状况的差异，是的概率密度函数，。独立于。存在一个医疗保障制度。如果这个制度是自愿型的，个体需要选择是否加入。之后，他会遭遇一个可能改变其健康水平的外生冲击（可以理解为生病或康复）。用和分别表示冲击前后健康水平的向量，服从一个马尔可夫过程 （1）其中为转移移矩阵，元元素是个个体健康康水平由由变化至至的概率率，用表表示的分分布，。冲冲击发生生后，个个体参加加劳动并并获得收收入。劳劳动收入入主要取取决于能能力，但但健康状状况也可可能影响响个体的的收入，因因此我们们假设收收入服从从 （2）其

26、中表示健健康对于于收入的的回报率率。 由附录可知，健康对于收入的贡献可以被表示为任意函数，这并不影响估计结果和本文的其他结论。个体体根据和和以及是否否有医疗疗保障进进行消费费和医疗疗支出。用用表示期期末的健健康水平平，有 由附录可知，健康对于收入的贡献可以被表示为任意函数，这并不影响估计结果和本文的其他结论。 （3）即医疗支出出可以改改善健康康状况。上上述事件件发生的的时间顺顺序如下下图所示示。00选择是否加入医疗保障制度1健康冲击图3时间顺顺序（3.1）最最优医疗疗支出我们从后向向前求解解这一模模型。首首先来看看给定和和以及参参加医疗疗保障体体系的情情况下个个体的最最优消费费医疗疗支出选选择

27、。假假设效用用函数是是加性可可分的。为为了反映映农民可可以通过过动用储储蓄或负负债来满满足消费费和医疗疗支出，除除了消费费和健康康以外，我我们在效效用函数数中加入入财富。 一项对中国农户储蓄行为的研究表明（万广华等，200 一项对中国农户储蓄行为的研究表明（万广华等，2003），农村家庭储蓄率受到收入和初始财富的影响，储蓄率随收入增加而提高。高梦滔等（2004）研究了农户家庭内部医疗支出在性别和不同生命周期阶段的差异，验证了农户家庭内部健康投资的理性行为。 （4）效用函数由由三部分分构成。前前两部分分是消费费和健康康的效用用，它们们服从常常见的CRRRA形式，其其中和分别表表示消费费和健康康的

28、相对对风险规规避系数数。第三三部分表表示财富富的效用用，它服服从CARRA形式，其其中是财财富的绝绝对风险险规避系系数。和和分别反反映了健健康和财财富的相相对权重重。 假设财富效用服从CARA形式的原因在于个体可能选择负债，即 假设财富效用服从CARA形式的原因在于个体可能选择负债，即，这违反了CRRA型效用函数的规定。除了（2）和和（3）式外外，个体体决策还还要受到到如下条条件的约约束： （5） （6）（5）式为为预算约约束，其其中为医医疗商品品和服务务相对于于其他消消费品的的价格，为保障体系对医疗费用的补助比例，为个体期初的财富，体现财富的总收益率，为医疗保障制度所要求的保险费。根据中国农

29、村医疗保障制度的实际情况，我们假设为人头税。在没有医疗保障制度或个体没有选择参加医疗保障体系的情况下，。由于医疗支出非负，所以需要加上（6）。值得一提的是，这个模型允许负债。反映了农民会借钱对消费和医疗支出进行融资。这个最优问问题的一一价条件件为： （7） （8）其中为库恩恩塔克克乘子，当当时。利用用（2）、（3）、（5）、（6）、（7）和（8）式，可可以发现现一些非非常直观观的比较较静态结结果：最最优医疗疗支出水水平与个个体能力力，与保保险费和和健康水水平负相相关。（3.2）参参加医疗疗保障体体系的选选择解出最优消消费医医疗行为为以后，我我们可以以得到个个体参加加以及没没有参加加医疗保保障体

30、系系的间接接效用函函数，分分别用和和表示。根根据（1）式就就可以得得到个体体在遭遇遇健康冲冲击前对对于参加加或不参参加医疗疗保障体体系的效效用期望望和。 （9）如果医疗保保障制度度遵循自自愿参加加原则，个个体选择择参加自自愿型医医疗保障障制度的的条件为为： 我们假设在预期效用相等的情况下个体也会选择参加医疗保障体系。 （10）根据（100）可以以得到参参加自愿愿型医疗疗保障制制度的个个体在能能力和初初始健康康状况上上的分布布，分别别用和表示。（3.3）医医疗保障障制度的的平衡我们先来考考察强制制型医疗疗保障制制度，即即个体必必须支付付保险费费，享受受补贴。如如前文所所述，中中国目前前试行的的农

31、村医医疗保障障制度的的原则是是多方筹筹资，政政府根据据个体支支付保险险费的总总和来制制定补贴贴。假设设政府遵遵循的补补贴规则则为，把人口口数量正正规化为为1，医疗疗保障制制度的预预算平衡衡为： （11）（11）式式的含义义为，在在既定的的政策参参数下，不不同的个个体行为为人选择择各自的的医疗支支出，在在已知个个体的分分布后，就就可以得得到医疗疗保障制制度的总总支出，即即（11）式的的左式。（11）式的右式是医疗保障制度的总收入，由征收的医疗保险费和政府补贴用构成。在保险费和政府补贴既定的情况下，就需要通过调整医疗支出补助比例，并考虑它们对个体决策的影响，从而最终满足（11）式的要求。更为严格地

32、，我们给出如下定义定义1：一一个在给给定医疗疗相对价价格、保保险费和和政府补补贴函数数下实现现强制型型医疗保保障制度度收支平平衡的均均衡由构构成，它它们满足足：给定、和，个体根根据（2）、（3）、（5）至（8）式求求解、和。给定所有的的，医疗疗支出补补助比例例满足（11）式。由于没有解解析解，在在下文中中我们将将采用不不动点迭迭代的方方法求解解均衡下下的。具具体说来来，首先先猜测均均衡为，然后后解出。把把代入（11）式可可以得到到一个新新的。再再根据解解出，如如此循环环，直到到。就数学形式式而言，自自愿型医医疗保障障制度的的收支平平衡与强强制型制制度类似似，我们们只需要要将（11）式中中的、和

33、替换为为和 （12）其中是参加加保障体体系的个个体缴纳纳的保费费总和，是能力为、期初健康水平为的个体在遭遇健康冲击以后的医疗支出。相应地，定义1需要被修正为定义2：一一个在给给定医疗疗相对价价格、保保险费和和政府补补贴函数数下实现现自愿型型医疗保保障制度度收支平平衡的均均衡由构构成，它它们满足足：（1）给定定、和，个体根根据（2）、（3）、（5）至（8）式求求解、和。（2）给定定、和，个体体根据（9）和（10）式选选择是否否参加医医疗保障障体系，进进而得到到参加医医疗保障障体系的的个体在在能力和和初始健健康状况况上的分分布和。（3）给定定所有的的和分布和，医疗疗支出补补助比例例满足（12）式。

34、 求求解自愿型医疗疗保障制制度均衡衡的方法法与前文文类似。具具体说来来，首先先猜测均均衡为，然后后解出、和。把、和代入（12）式可以得得到一个个新的。再再根据解出出、和，如此此循环，直直到、和。参数估计我们的目标标是在个个体理性性选择的的基础上上考察农农村医疗疗保障制制度的参参与率、收收支平衡衡性及其其福利效效应。由由于医疗疗保障制制度的变变化会改改变个体体决策环环境，所所以我们们不能直直接估计计消费函函数和医医疗支出出函数。一一个可行行的方法法是对模模型的参参数作校校准（callibrratiion），然然后模拟拟医疗保保障制度度的福利利影响。但但是由于于此前估估计中国国个体偏偏好和医医疗相

35、对对价格的的研究很很少，因因此需要要校准的的参数很很多，校校准的标标准本身身也就成成为一个个需要讨讨论的问问题。为为了避免免这些争争议，本本文采用用以模拟拟为基础础的计量量方法，对对模型的的未知参参数进行行估计。需需要估计计的参数数有个体体偏好参参数，和，以及及各年的的医疗相相对价格格。估计计的基本本方法参参见附录录。估计计的结果果如表2所示。表2 参数数估计值值个体偏好参参数相对价格注：根据“全国农农村社会会经济典典型调查查数据”（19886、19990、19995、200020002）校准准。表2表明，即即个体对对于健康康的风险险规避程程度明显显大于消消费。另另一个结结果是医医疗相对对价格

36、的的演进。在1986年至1990年间，医疗相对价格基本保持平稳。随着市场化进程的加快，从1990年到2000年，医疗相对价格上涨了5倍以上，这与表1中的数据是一致的。2000年以后，相对价格非常稳定，保持在0.44左右。最后，由于比较大，医疗价格弹性比较小（等于-0.316），个体的实际医疗支出存在一定的刚性，实际医疗支出的下降幅度小于医疗相对价格的上升幅度，造成名义医疗支出与医疗相对价格正相关。图4拟合效效果有三个重要要的注释释。首先先，图4给出了了上述估估计的拟拟合效果果，其中中实线和和虚线分分别表示示拟合值值和实际际值。可可以看出出，拟合合的误差差（）很很大程度度上来自自于对19886年

37、和19990年消费费倾向的的估计。但但是，我我们的模模型可以以很好地地拟合最最近几年年中国农农民的消消费医医疗支出出行为，这这为下文文分析医医疗保障障制度的的一系列列影响提提供了比比较坚实实的基础础。其次次，估计计的相对对价格变变化可能能并不完完全等价价于医疗疗真实价价格的变变化。由由于各年年的相对对价格是是模型中中唯一随随时间可可变的参参数，它它实际上上还包含含了模型型所不能能刻画而而又随时时间变化化的决策策环境的的信息。最最后，一一般说来来，非线线性最小小二乘法法对于初初始猜测测值的要要求很高高，搜寻寻结果可可能并不不唯一。我我们对初初始猜测测值做了了简单的的摄动（Perrturrbatt

38、ionn），发发现各类类初始猜猜测值均均能收敛敛到表2给出的的估计值值，因此此我们认认为这里里的搜寻寻结果至至少是局局部唯一一的。医疗保障制制度的参参与率、平平衡性和和福利效效应在参数估计计的基础础上可以以模拟实实现平衡衡的医疗疗保障制制度的参参与率、补补助比例例和福利利效应。为为了更好好地模拟拟医疗保保障制度度的现实实影响，我我们采用用20002年的医医疗相对对价格作作为模拟拟参数。计计算期望望效用和和还需要要设置转转移矩阵阵。令和，对于于。表示没没有遭遇遇健康冲冲击的概概率，我我们令。敏敏感性分分析表明明不同的的对结论论的影响响不大。然然后我们们考虑中中国现行行的农村村医疗保保障制度度。按

39、照20002年最低低收入组组的收入入水平（人人均782元），我我们取为为最低收收入组收收入水平平的1/778。由于于政府补补贴规模模为总的的保险费费的2倍，定定义1和2中的政政府补贴贴函数为为和。首先考察强强制型医医疗保障障制度。根根据定义义1，实现现医疗保保障制度度收支平平衡的。没没有医疗疗保障制制度的预预期效用用等价于于，因此此实行强强制型医医疗保障障制度对对于个体体的福利利效应就就等于，用用表示，具具体的数数值参见见表3。可以以看出，实实行强制制型医疗疗保障制制度的最最大受益益者是收收入较低低且健康康较差的的个体。但但是，这这个保障障制度会会损害收收入较低低和健康康较好个个体的福福利。对

40、对于高收收入者而而言，医医疗保障障制度的的影响不不大。如如果医疗疗保障制制度是自自愿的，表3中左上方福利受到损失的个体不会选择参加医疗保障体系。这时，收缴的保险费会下降。根据定义2，实现自愿型医疗保障制度收支平衡的，参与率为92%。随着福利受损个体的退出，与强制型制度相比，补助比例和参加保障体系的个体福利改善的幅度均有所下降。表3 医医疗保障障制度的的福利效效应健康状况收入水平低中低中等中高高强制自愿强制自愿强制自愿强制自愿强制自愿低0.06880.06550.04000.03880.01440.0133-0.0001-0.0001-中低0.05110.04990.03330.03110.01

41、660.01550.00220.00000.00550.0000中等0.04000.03880.02770.02660.01550.01440.00330.00330.00110.0011中高0.02990.02770.02110.02000.01330.01220.00660.00550.00110.0011高0.01110.01000.00990.00880.00770.00660.00550.00440.00220.0022在此基础上上，我们们进行一一些比较较静态分分析。首首先，将将缴费金金额增加加1倍，即即为最低低收入组组收入水水平的1/339，在强强制型制制度下， ；在自愿型制度下，

42、参与率下降到76%。表4的结果显示，在强制型制度下，受益最大的依然是收入较低且健康状况较差的人，但缴费金额提高后，福利受损的人数将会增加，这些人是收入较低而健康较好的人。因此，在自愿型制度下，这些人必然会退出医疗保障制度，而他们退出的结果是医疗保障体系可以提供的补助比例下降，如此，又将导致另一些人因福利受损而退出这一体系。最后，大部分健康状况很好的人都将退出保障体系，实现医疗保障制度收支平衡的补助比例也有明显的下降。表4缴费金金额增加加一倍后后的福利利效应健康状况收入水平低中低中等中高高强制自愿强制自愿强制自愿强制自愿强制自愿低0.08660.07660.05110.04220.01990.0

43、100-0.0000-0.0000-中低0.06550.05880.04220.03660.02000.01440.0011-0.0011-中等0.05000.04550.03440.03000.01990.01550.00550.00110.0022-中高0.03000.03330.02660.02330.01660.01440.00770.00440.0022-高0.01440.01330.01110.01000.00880.00880.00660.00550.00330.0033然后我们把把政府对对于个体体的财政政补贴减减少为10元，即即补贴函函数修改改为和。在强强制型制制度下， ；在自

44、愿型制度下，参与率下降到80%。表5的结果显示，受益最大的依然是收入较低且健康状况较差的人。如果取消财政补贴，自愿型制度下的，参与率会进一步下降到72%。表5财政补补贴减少少一半后后的福利利效应健康状况收入水平低中低中等中高高强制自愿强制自愿强制自愿强制自愿强制自愿低0.05440.04770.03110.02770.01000.0088-0.0002-0.0002-中低0.04110.03660.02660.02220.01220.0100-0.0001-0.0001-中等0.03220.02880.02110.01990.01110.01000.00220.00110.0000-中高0.0

45、2330.02000.01660.01440.01000.00990.00440.00330.00110.0000高0.00990.00880.00770.00660.00550.00550.00440.00330.00220.0022（5.1）讨讨论如前所述，现现有关于于中国农农村医疗疗保障制制度的讨讨论主要要集中在在以下三三点。第第一，农农民是否否有激励励参加遵遵循自愿愿原则的的医疗保保障制度度，或者者说这个个保障体体系的参参与率究究竟有多多大；第第二，目目前的缴缴费金额额和政府府补贴能能否实现现保障体体系的自自我平衡衡；第三三，人头头税型的的缴费方方式是否否会使富富人得益益更多，从从而进

46、一一步加剧剧中国农农村的不不平等。我我们的估估算结果果对以上上三个问问题做出出了回应应。首先先，只有有小部分分收入较较低而健健康较好好的农民民不会选选择参加加医疗保保障体系系。具体体说来，我我们估计计这个保保障体系系的参与与率可以以达到92。其其次，即即使个体体和政府府只需缴缴纳10和20元的保保险费，只只要把医医疗支出出的补助助比例控控制在50左右右，目前前的医疗疗保障制制度是可可以实现现自我平平衡的。最最后，这这个保障障体系的的主要受受益者是是收入较较低而健健康也较较差的个个体，它它符合医医疗保障障制度向向病人和和穷人倾倾斜的基基本要求求。前人提出的的这三个个疑问是是很直观观的。那那么为什

47、什么在我我们的模模型中目目前试行行的医疗疗保障制制度没有有出现这这些问题题呢？首首先，由由于缴费费金额很很低，既既便就最最低收入入组而言言，保险险费也仅仅占收入入的1.33%，参加加保障体体系的成成本很小小。而考考虑到可可能遭遇遇的健康康冲击以以及由此此产生的的医疗支支出的不不确定性性，在较较高的风风险规避避系数的的作用下下，参加加保障体体系可以以显著降降低风险险，提高高预期效效用。表表4的模拟拟结果表表明如果果缴费金金额上升升一倍，参参与率就就会下降降到76%，逆向向选择问问题就会会比较突突出。但但这仅仅仅是问题题的一个个方面。如如果总和和医疗支支出很大大，实现现保障制制度收支支平衡的的补助

48、比比例会比比较小，保保障体系系的风险险规避效效应也就就随之减减少。不不过中国国农民医医疗支出出比较小小，因此此既便在在保险费费很低的的情况下下，经过过政府财财政的补补贴，实实现保障障制度收收支平衡衡的补助助比例依依然可以以保持在在比较高高的水平平。表5表明，如如果取消消补贴，参参与率会会下降到到72%。因此此，我们们认为较较少的缴缴费金额额、较高高的风险险规避性性、较低低的医疗疗支出倾倾向和政政府财政政补贴是是导致现现行医疗疗保障制制度逆向向选择问问题较小小的主要要原因。随之而来的的是道德德风险问问题，即即引入医医疗保障障制度以以后，补补助比例例使得个个体医疗疗支出的的有效价价格下降降，这可可

49、能诱使使个体提提高医疗疗支出，增增加保障障体系的的负担，从从而降低低实现保保障制度度收支平平衡的补补助比例例。所幸幸的是，我我们的估估计表明明，医疗疗价格弹弹性较小小，实际际医疗支支出存在在着一定定的刚性性，所以以当下降降以后，的增加幅度小于下降的幅度，实现保障制度平衡的补助比例因此并不会显著减少。最后，相对于富人而言，人头税型的缴费方式的确增加了穷人的负担，而且数据表明富人的医疗支出也比穷人多。但是，的刚性使得穷人的医疗支出倾向显著高于富人，而且由于穷人的收入偏低，遭遇健康负向冲击以后可能需要负债，这一财富效应会引起较大的福利损失。综合以上两点，穷人在保障体系中有较高的相对受益。我们的估算表

50、明，穷人这部分较高的相对受益超过了因人头税型的缴费方式造成的相对损失。（5.2）关关于最优优医疗保保障制度度的一些些思考一个有趣的的问题是是我们能能否在现现有的政政府补贴贴规则下下找到“最优”的保险险费。最最优性首首先需要要满足帕帕累托条条件，因因此我们们只考虑虑自愿型型医疗保保障制度度。其次次，我们们需要一一个总福福利函数数，即个个体期望望效用的的加权总总和。如如果用选选择参加加医疗保保障体系系个体的的分布和和作为权权重，总总福利的的增进等等于 （14）图5给出了了对于保保险费的的函数形形状。图图5中有6个区域域。当较较小时（区区域1），所所有人都都愿意参参加医疗疗保障体体系，而而且是的单调

51、调递增函函数。考考虑到政政府的补补贴规则则（参见见图6），这这是一个个显然的的结果。但但是，当当增加到到一定程程度以后后（，区区域2），收收入较低低且健康康较好的的个体不不会选择择参加医医疗体系系，因此此收缴的的保险费费、财政政补贴和和实现医医疗保障障制度收收支平衡衡的补贴贴率都有有所下降降，导致致总福利利的增进进出现了了一个明明显的下下降。但但是，只只要选择择参加医医疗体系系的个体体数量不不变，在在区域2中依然是是的单调调递增函函数，而而且只要要足够大大，区域域2中的可以以超过区区域1中的最大大值。根根据我们们的估计计（），目目前试行行的中国国农村医医疗保障障制度就就落在区区域2的中部部。随

52、着着的增加加，上述述情况依依然成立立，如图图5和图6所示。由由此可见见，虽然然增加保保险费可可能改善善个体的的总和福福利，但但是却需需要面对对财政补补贴上升升和医疗疗体系参参与率下下降的问问题。我我们计划划在以后后的研究究中对最最优保险险费乃至至最优政政府补贴贴规则做做更加深深入的研研究。图5 总总福利改改进与参参与率图6 保保险费、补补助比例例和政府府补贴六、 总总结本文构建了了一个异异质性个个体的消消费-医疗支支出决策策模型，并并在拟合合中国农农村消费费-医疗支支出行为为的基础础上估计计了中国国农民的的效用函函数和医医疗相对对价格。在在对实现现收支平平衡的医医疗保障障制度进进行严格格定义以

53、以后，我我们计算算了现行行中国农农村医疗疗保障制制度对于于参与率率、费用用补助比比例以及及福利效效应等三三方面的的影响。我我们的计计算结果果表明，只只要补助助比例维维持在50左右右，现行行制度可可以实现现收支平平衡，参参与率为为92，健健康状态态较差的的穷人是是这个保保障体系系最大的的受益者者。因此此，引言言中对于于中国农农村医疗疗保障制制度的三三个质疑疑并不能能得到本本文模型型的支持持。较少少的缴费费金额、较较高的风风险规避避性、较较低的医医疗支出出倾向和和政府财财政补贴贴导致逆逆向选择择并不显显著，道道德风险险则受到到了较低低的医疗疗价格弹弹性的限限制，而而穷人较较高的医医疗支出出倾向则则

54、使得他他们可以以从保障障体系中中获得更更大的利利益。值得注意的的是，在在推行医医疗保障障制度的的过程中中，有调调查表明明有些地地区农民民的参与与意愿仅仅在80%左右（李李彦敏，20003），这这与本文文估算的的92%的参与与率似乎乎并不一一致。但但是，除除了本文文模型所所刻画的的经济、健健康因素素以外，农农民的选选择还受受到很多多其他因因素的影影响。较较为突出出的一个个原因是是长期以以来农民民对集体体经济组组织怀有有一定的的不信任任感，担担心乡村村干部会会以权谋谋私或合合作医疗疗资金被被挪用，因因而用不不参与来来对抗（曾曾庆义等等，20003）。另另一个原原因是对对新型农农村医疗疗保障制制度的

55、宣宣传还有有待加强强，有些些农民对对于这个个保障体体系的福福利效用用缺少基基本的了了解。现行的中国国农村医医疗保障障制度按按地区统统筹，而而中国地地区之间间的情况况差别很很大，本本文可能能无法反反映由这这种差异异所造成成的医疗疗保障制制度对于于不同地地区的不不同影响响。但是是，我们们的模型型和结论论并不依依赖于收收入的绝绝对水平平。如果果各地区区的收入入分布比比较近似似，统筹筹范围的的变化不不会改变变基本的的结论。此此外，各各个地区区试行的的费用分分担规则则也并非非都是线线性的，比比如“大病保保障”规则或“报销上上限”规则都都会对个个体的医医疗支出出行为产产生影响响。今后后，我们们将在获获得分

56、地地区的个个体数据据和费用用分担规规则的基基础上对对农村医医疗保障障制度做做更为细细致的评评价。另一个未来来研究的的方向是是延续第第五节中中关于最最优医疗疗保障制制度的讨讨论。现现有的文文献往往往在收入入可观测测或同质质个体的的假设基基础上寻寻找最优优的医疗疗保障制制度（比比如Bloomqvvistt annd HHornn, 119844, BBlommqviist, 19997）。而而我们则则计划在在收入不不可观测测的异质质性个体体模型中中寻找“最优”的保险险费、费费用分担担规则和和政府补补贴政策策，因为为这样的的“最优”制度在在中国农农村更加加易于实实施。附录：参数数估计方方法正文中参数

57、数估计的的具体方方法如下下。我们们假设个个体初始始的财富富。个人人能力和和冲击后后的健康康水平服服从均匀匀分布。 第五节中对于转移矩阵的设置保证了与同分布。令，。敏感性分析表明放松这些假设并不会对结论产生本质影响（限于篇幅，我们略去了敏感性分析结果）。 我们还可以直接估计的上界和下界，这样除了相对价格以外，需要估计的参数就变成了7个。估计的结果与这里的设置差别不大，对于本文的基本结论也不构成影响。令，的取值依据全国农村社会经济典型调查数据。 农村调查数据按收入五等分。用表示实际观测到的收入（把最低收入组的收入正规化为1），。由于模型中的收入，经过实际收入的调整以后，的取值与下文中的参数估计和福

58、利分析结果无关。如前文所述，中国农村在过去二十多年间基本没有医疗保障制度，所以我们令。 第五节中对于转移矩阵的设置保证了与同分布。 我们还可以直接估计的上界和下界，这样除了相对价格以外，需要估计的参数就变成了7个。估计的结果与这里的设置差别不大，对于本文的基本结论也不构成影响。 农村调查数据按收入五等分。需要估计的的参数有有个体偏偏好参数数，和，以及及各年的的医疗相相对价格格。估计计的基本本方法如如下。给给定、，个体体的医疗疗支出倾倾向和消消费倾向向可以被被表示为为参数向向量和相相对价格格的函数数，即和和。在给定情况况下按平平均的各各年医疗疗支出倾倾向和消消费倾向向分别为为和。用和表示实实际观测测的各年年分组数数据，我我们根据据下面的的非线性性最小二二乘法估估计参数数向量和和相对价价格 其中，和是是和的均值值。由于于和的数值值相差很很大（前前者接近近于0而后者者接近于于1），我我们使用用调整这这两个变变量的量量纲。估估计的结结果如表表4