ARDS的机械通气治疗RT培训培训课件

1、ARDS的机械通气治疗RT培训ARDS的机械通气治疗RT培训病例患者，男，56岁确诊急性白血病2个月，为行第3次治疗化疗入血液科既往无心肺疾病入院后间断发热，最高体温达39经痰培养、CT等检查考虑“肺真菌感染”为进一步治疗于2009年6月19日入我科RICU2ARDS的机械通气治疗RT培训病例患者，男，56岁2ARDS的机械通气治疗RT培训查体：T 38.5 P 104 次/分 R 40次/分 BP 160/82 mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO2 86%，双肺可闻及少许湿罗音。给予无创正压通气，CPAP 10 cmH2O, FiO2 0.8，血气

2、分析：pH 7.446, PaCO2 31.9 mmHg, PaO2 72.4 mmHg，氧合指数 90.5。3ARDS的机械通气治疗RT培训查体：T 38.5 P 104 次/分 R 40次/分 胸片双肺弥漫性肺渗出影2009-6-194ARDS的机械通气治疗RT培训胸片双肺弥漫性肺渗出影2009-6-194ARDS的机械通气诊断：急性呼吸窘迫综合征ARDS，acute respiratory distress syndrome定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导致的急性、进行性呼吸衰竭病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成5ARDS的

3、机械通气治疗RT培训诊断：急性呼吸窘迫综合征ARDS，acute respiraARDS病因Arthur P Wheeler, et al. Lancet, 2007, 369: 1553-15656ARDS的机械通气治疗RT培训ARDS病因Arthur P Wheeler, et al.ARDS的病例生理改变 肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调微肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量呼吸窘迫难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍7ARDS的机械通气治疗RT培训ARDS的病例生理改变 ARDS影像学改变8ARDS

4、的机械通气治疗RT培训ARDS影像学改变8ARDS的机械通气治疗RT培训ARDS诊断依据有ALI/ARDS的高危因素急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫低氧血症：ARDS氧合指数200胸部X线检查显示两肺浸润阴影PAWP 18mmHg或临床能除外心源性肺水肿9ARDS的机械通气治疗RT培训ARDS诊断依据有ALI/ARDS的高危因素9ARDS的机械ALI与ARDSALI和ARDS是同一疾病过程的两个阶段ALI代表早期和病情相对较轻的阶段ARDS代表后期病情较严重的阶段诊断区别在于：20050%，PaO260mmHg严重的呼吸窘迫症状出现呼吸性酸中毒：12ARDS的机械通气治疗RT培训ARDS气管插管指

5、证经常规治疗病情无好转12ARDS的机械通机械通气模式的选择A/CSIMVPSVSIMV+PSV13ARDS的机械通气治疗RT培训机械通气模式的选择A/C13ARDS的机械通气治疗RT培训选用PSV模式人机协调性较好呼吸频数，RR 56 次/分烦躁14ARDS的机械通气治疗RT培训选用PSV模式人机协调性较好14ARDS的机械通气治疗RT培如何选择和调节参数？15ARDS的机械通气治疗RT培训如何选择和调节参数？15ARDS的机械通气治疗RT培训ARDS患者机械通气的目的改善氧合和通气PEEPFiO2VE缓解呼吸肌疲劳正压通气支持降低呼吸机相关肺损伤的发生？16ARDS的机械通气治疗RT培训A

6、RDS患者机械通气的目的改善氧合和通气16ARDS的机械通呼吸机相关性肺损伤（VALI）（肺容积伤）（肺萎陷伤）（肺生物伤）（氧中毒）（气压伤）17ARDS的机械通气治疗RT培训呼吸机相关性肺损伤（VALI）（肺容积伤）（肺萎陷伤）（肺生VALI对肺组织的影响正常肺组织峰压 45cmH2O，5min峰压 45cmH2O，20minDreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.18ARDS的机械通气治疗RT培训VALI对肺组织的影响正常肺组织峰压 45cmH2O，5mi机械通气与VALI、MODSSlutsky AS,e

7、t al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1721-5.19ARDS的机械通气治疗RT培训机械通气与VALI、MODSSlutsky AS,et alARDS肺组织病变特点A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区肺过度充气（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.20ARDS的机械通气治疗RT培训ARDS肺组织病变特点A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴ARDS与VALIARDS是VALI的高危因素而VALI又促进ARDS病

8、情的加重形成恶性循环21ARDS的机械通气治疗RT培训ARDS与VALIARDS是VALI的高危因素21ARDS的减少VALI 肺保护性通气的实施限制潮气量和平台压 ，避免肺容积和压力伤潮气量的调节应用PEEP，减少肺萎陷伤PEEP的调节肺容积伤肺萎陷伤22ARDS的机械通气治疗RT培训减少VALI 肺保护性通气的实施限制潮气量和平台压 ，避免肺保护性通气策略23ARDS的机械通气治疗RT培训肺保护性通气策略23ARDS的机械通气治疗RT培训传统通气组肺保护性通气组VT12 ml/Kg6 ml/kg平台压不限小于40 cmH2OPEEP保证最基本的氧合Pflex+2 cmH2O或16 cmH2

9、OPaCO2维持正常（3538 mmHg）允许性高碳酸肺泡复张手法无有N Engl J Med, 1998, 338:347-5424ARDS的机械通气治疗RT培训传统通气组肺保护性通气组VT12 ml/Kg6 ml/kg平25ARDS的机械通气治疗RT培训25ARDS的机械通气治疗RT培训临床转归N Engl J Med, 1998, 338:347-5426ARDS的机械通气治疗RT培训临床转归N Engl J Med, 1998, 338:34小潮气量通气N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.27ARDS的机械通气治疗RT培训小潮气量通气N Engl J Me

10、d 2000, 342:1通气策略的设计N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.28ARDS的机械通气治疗RT培训通气策略的设计N Engl J Med 2000, 342:P=0.007P0.00129ARDS的机械通气治疗RT培训P=0.007P0.00129ARDS的机械通气治疗RT培plasma IL-6 水平（第0天 vs 第3天）P0.00130ARDS的机械通气治疗RT培训plasma IL-6 水平（第0天 vs 第3天）P0.病死率的比较N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.P=0.00739.8%31%31ARDS的机械

11、通气治疗RT培训病死率的比较N Engl J Med 2000, 342:1ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究研 究例数潮气量（ml/kg PBW）平台压（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)10

12、37.210.0323256注：PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。32ARDS的机械通气治疗RT培训ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究例数潮气量平PEEP的生理学作用扩张萎陷肺泡，增加功能残气量改善通气血流比改善肺组织顺应性减少呼吸机相关肺损伤33ARDS的机械通气治疗RT培训PEEP的生理学作用扩张萎陷肺泡，增加功能残气量33ARDSPEEP对ARDS肺组织的影响Carvalho A，et al. Critical Care，2007，11:R8634ARDS的机械通气治疗RT培训PEEP对ARDS肺组织的影响Carvalho A，et a

13、PEEP的并发症肺过度充气加重VALI对循环的影响35ARDS的机械通气治疗RT培训PEEP的并发症肺过度充气35ARDS的机械通气治疗RT培训N Engl J Med, 2004, 351:327-36.36ARDS的机械通气治疗RT培训N Engl J Med, 2004, 351:327-36N Engl J Med, 2004, 351:327-36.37ARDS的机械通气治疗RT培训N Engl J Med, 2004, 351:327-36N Engl J Med, 2004, 351:327-36.高PEEP: 13.2 cmH2O低PEEP：8.3 cmH2O38ARDS的机械

14、通气治疗RT培训N Engl J Med, 2004, 351:327-3639ARDS的机械通气治疗RT培训39ARDS的机械通气治疗RT培训PEEP的选择方法FiO2-PEEP递增法低位拐点法顺应性法最佳氧合法目前无研究证实，何种选择方法最佳！40ARDS的机械通气治疗RT培训PEEP的选择方法FiO2-PEEP递增法40ARDS的机械设置PEEP考虑的另一重要因素：肺形态学改变局灶性改变肺内源性ARDS弥漫性改变肺外源性ARDS41ARDS的机械通气治疗RT培训设置PEEP考虑的另一重要因素：肺形态学改变局灶性改变肺内弥漫性肺损伤对PEEP的反应1217042ARDS的机械通气治疗RT培

15、训弥漫性肺损伤对PEEP的反应1217042ARDS的机械通气局灶性肺损伤对PEEP的反应1015043ARDS的机械通气治疗RT培训局灶性肺损伤对PEEP的反应1015043ARDS的机械通气Rouby JJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2002,165: 11821186.44ARDS的机械通气治疗RT培训Rouby JJ,et al. Am J Respir Cr病例：PSV模式参数的初始设置PS 14cmH2OPEEP 12cmH2OETS 25%FiO2 1.0监测呼吸仍然窘迫，RR 53次/分VT 400ml，Ti 0.5 sSpO2 87%H

16、R 110次/分，BP 130/70 mmHg45ARDS的机械通气治疗RT培训病例：PSV模式参数的初始设置45ARDS的机械通气治疗RTPSV参数的调节原参数PS 14cmH2OPEEP 12cmH2OETS 25%FiO2 1.0调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转调整后PS 16cmH2OPEEP 14cmH2OETS 15%FiO2 1.046ARDS的机械通气治疗RT培训PSV参数的调节原参数调整后46ARDS的机械通气治疗RT培半小时后PSV更换为P-A/C主要目的延长吸气时间增加通气辅助初始参数设置PC 14cmH2O，Ti 0.8 s，f 16次/分，PEEP 12cmH2

17、O，FiO2 1.0监测：RR 3544次/分VT 400450mlSpO2 90%100%47ARDS的机械通气治疗RT培训半小时后PSV更换为P-A/C主要目的47ARDS的机械通气P-A/C模式条件下氧合变化氧合指数48ARDS的机械通气治疗RT培训P-A/C模式条件下氧合变化氧合指数48ARDS的机械通气治胸片改变6月20日6月21日6月22日49ARDS的机械通气治疗RT培训胸片改变6月20日6月21日6月22日49ARDS的机械通气PCV模式改善氧合能力优于PSV延长吸气时间增加平均气道压50ARDS的机械通气治疗RT培训PCV模式改善氧合能力优于PSV延长吸气时间50ARDS的机

18、6月23日患者出现血压降低，82/60 mmHg，SpO2降至85%，考虑“感染性休克”给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较前增多此时监测：VT 300 ml，RR 50次/分，SpO2 86%51ARDS的机械通气治疗RT培训6月23日患者出现血压降低，82/60 mmHg，SpO2降呼吸支持如何调节模式：P-A/C参数PC 14cmH2OTi 0.8sf 16次/分PEEP 12cmH2OFiO2 0.65PC 16cmH2OTi 0.7 sf 16次/分PEEP 16cmH2OFiO2 1.052ARDS的机械通气治疗RT培训呼吸支持如何调节模式：P-A/CPC 16cmH

19、2O52ARPCV参数的调节-改善氧合增加PEEP或FiO2增加PC峰压30 cmH2O延长吸气时间（Ti）注意人机的协调PEEPi的形成降低通气功能53ARDS的机械通气治疗RT培训PCV参数的调节-改善氧合增加PEEP或FiO253ARDS此时增加MAP，是否会影响循环稳定？机械通气对循环的影响取决于肺容积的改变跨肺泡压肺顺应性PalvPpl跨肺泡压（Ptr alv）=Palv-Ppl54ARDS的机械通气治疗RT培训此时增加MAP，是否会影响循环稳定？机械通气对循环的影响取决病例1个小时复查血气分析示pH 7.514, PaCO2 33.7 mmHg, PaO2 56.6 mmHg氧合仍

20、未改善下一步？55ARDS的机械通气治疗RT培训病例1个小时复查血气分析示55ARDS的机械通气治疗RT培训其他机械通气辅助治疗肺泡复张手法（RM）高频振荡通气（HFOV）气道压力释放通气（APRV）保留自主呼吸俯卧位通气（Prone）一氧化氮吸入治疗（iNO）体外膜氧合（ECMO）56ARDS的机械通气治疗RT培训其他机械通气辅助治疗肺泡复张手法（RM）56ARDS的机械通肺泡复张手法开放肺泡（open the lung）应用较高的气道压力打开陷闭肺区维持肺泡开放（keep the lung open）应用PEEP维持已复张的肺泡开放Lachmann B, Intensive Care Me

21、d,1992,18:319-32157ARDS的机械通气治疗RT培训肺泡复张手法开放肺泡（open the lung）Lachm肺泡的复张58ARDS的机械通气治疗RT培训肺泡的复张58ARDS的机械通气治疗RT培训ARDS的机械通气治疗RT培训培训课件RM目前存在的问题RM的方法？实施RM的压力和时限？RM实施频率？RM的安全性？RM对病死率的影响？60ARDS的机械通气治疗RT培训RM目前存在的问题RM的方法？60ARDS的机械通气治疗RT实施RM注意的几个问题RM在下列情况更有效：ARDS早期肺外源性ARDS胸壁顺应性较好患者RM实施后应用高PEEP（1526 cmH2O）维持肺泡复张最

22、佳氧合法最佳顺应性法61ARDS的机械通气治疗RT培训实施RM注意的几个问题RM在下列情况更有效：61ARDS的机高频振荡通气（HFOV）是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍 潮气量近于或小于解剖死腔主动呼气62ARDS的机械通气治疗RT培训高频振荡通气（HFOV）是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式HFOV对肺泡稳定性影响David Carney,et al. Crit Care Med, 2005, 33:S122S128.63ARDS的机械通气治疗RT培训HFOV对肺泡稳定性影响David Carney,et al实施HFOV注意的一些问题应用于传统通

23、气治疗失败的重症ARDS患者可应用于发生气压伤的ARDS患者能显著改善氧合强调早期应用目前存在的问题：对VALI的影响对病死率的影响64ARDS的机械通气治疗RT培训实施HFOV注意的一些问题应用于传统通气治疗失败的重症ARD自主呼吸的影响Froese AB ,et al. Anesthesiology，1974，41:242255 65ARDS的机械通气治疗RT培训自主呼吸的影响Froese AB ,et al. Anest自主呼吸对ARDS患者通气的影响Wrigge H ,et al. Anesthesiology，2003，99(2):376-84 66ARDS的机械通气治疗RT培训自主

24、呼吸对ARDS患者通气的影响Wrigge H ,et a自主呼吸对VALI的影响？改善肺组织通气，通气更均匀保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭67ARDS的机械通气治疗RT培训自主呼吸对VALI的影响？改善肺组织通气，通气更均匀67AR气道压力释放通气（APRV）Spontaneous BreathP Phigh PlowT高压相时间Thigh低压相时间Tlow68ARDS的机械通气治疗RT培训气道压力释放通气（APRV）Spontaneous BreaAPRV对气体分布的影响Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248 PaO2值（mmHg）69ARDS的机械通气治疗RT培训APRV对气体分布的影响Putensen C, et al.APRV对分流量的比较Putensen C, et al.Am J Respi