介入治疗在原发性肝癌治疗中的地位课件

1、介入治疗在原发性肝癌治疗中的地位介入治疗在原发性肝癌治疗中的地位概 况全球每年约100万人确诊为肝癌死亡率居高不下 中国45%，恶性肿瘤死因第二位首诊手术切除率低，20%高发年龄35-45岁男：女为2.5：1 概 况全球每年约100万人确诊为肝癌自 然 病 程早期亚临床期 (影像诊断困难) 约10个月亚临床期 (可提出诊断) 约 8-9个月 24 中 期 (可明确诊断) 个 约4个月 月 晚 期 约2个月自 然 病 程早期亚临床期 (影像诊断困难)治 疗方法：手术 介入(TACE) 综 热疗 合 冷冻 治 PEI 疗 放射目的：延长寿命，提高质量治 疗方法：手术 手术切除手术切除广义的肝癌介入

2、治疗血管性介入治疗：TACE和TAI非血管性介入治疗： 1、经皮无水乙醇注射(PEI)和(或)乙酸注射(PAI) 2、局部热消融治疗：射频消融治辽(RFA)、经皮微波凝固治疗(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)、氩氦刀冷冻、激光消融、高强度聚焦超声消融综合性介入治疗：双重化疗栓塞术，TACE联合消融，TACE联合基因治疗等广义的肝癌介入治疗血管性介入治疗：TACE和TAI原发性肝癌介入治疗特点微创定位准确，疗效明显重复性好副作用少，并发症小原发性肝癌介入治疗特点微创TACE开展史1951：Biermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗

3、癌药物1953：Seldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影1972：Smith等对中晚期宫颈癌行髂内动脉灌注化疗，有效率46%其后：日本双侧髂内动脉灌注化疗并血管阻断术，有效率80%Interventional radiology:1967提出，1976使用1979：第一届国际介入放射学大会1979：林贵 肝癌DSA，84肝癌TAE1984：刘子江 肺癌血供及BAI1986：首届全国介入放射学会1996：介入放射学杂志近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞TACE开展史1951：Biermen切开肱动脉插管至腹主动TACE适应症卫生部肝细胞肝癌标准化诊治指南1、 不能手术切除的中晚期原发性

4、肝癌患者。2、 能手术切除，但由于其他原因例如高龄、严重肝硬化等不能或不愿进行手术的患者。对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。国内临床经验证实，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌最为有效。3、可手术切除患者术后预防性治疗。TACE适应症卫生部肝细胞肝癌标准化诊治指南1、 不能手适应症 禁忌症适应症 不能手术 术后预防 术后复发 术前二期切除禁忌症 无绝对 肝肾功能严重障碍 大量腹水 严重黄疸 WBC PLT 适应症 禁忌症适应症介入治疗在原发性肝癌治疗中的地位课件TACE理论根底：血供正常肝组织：15-25% 肝动脉 75-85% 门静脉 癌 组 织： 90-95%

5、 肝动脉 5-10% 门静脉 侧支循环 肝内 肝外 43%TACE理论根底：血供正常肝组织：15-25% 肝动脉TACE理论根底：药物途径 药物导管肝动脉100% 肝静脉 右心房右心室肺动脉肺静脉 左心室 左心房 主动脉 肾、肝(10%) 和其他部位首 过 效 应TACE理论根底：药物途径 药物导管肝动脉100%TACE 特 点疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器官的100-400倍；药物浓度增加1 倍，杀伤癌细胞能力增加1025倍 毒副作用低：其他器官药物浓度低，肝 脏已降解局部化疗药TACE 特 点疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器官的10细胞周期时相及其特点 时相 经历时间 生化事件 G0

6、 休止期 不定 休止状态 G1期 数小时-数天 RNA与蛋白质合成 (DNA合成前期) S期 5-30小时 DNA合成 (DNA合成期) 最长60小时 G2期 1-2.5小时 RNA与蛋白质合成 (DNA合成后期) M期 0.5-1.5小时 染色体组装 (细胞分裂期)细胞周期时相及其特点 时相 细胞周期非特异性药物CCNSCA 抗肿瘤抗生素 ADM EPI THP MMCB 亚硝脲类 卡氮芥C 烷化剂 马利兰 氮芥 环磷酰胺D 杂类 DDP CBP 草酸铂 可杀伤各增殖状态的细胞,包括G0期,在大分子水平上破坏DNA的 双链,与之结合成复合物,因而影响RNA转录与蛋白质合成,作用与X射 线相似

7、细胞周期非特异性药物CCNSCA 抗肿瘤抗生素 AD细胞周期特异药物CCSC M 期 喜树碱 紫杉醇 泰素帝 长春花硷 G1期 门冬酰胺酶 皮质类固醇 G2期 平阳霉素 博来霉素 VP16 S 期 5Fu 健择 Ara 甲氨蝶呤 作用于细胞特定周期的药物细胞周期特异药物CCSC M 期 喜树碱 紫杉醇化 疗 药 特 点 CCNSC对癌细胞杀伤强而快，浓度时间曲线中，浓度关系大，浓度增加一倍，作用增加十倍 CCSC对癌细胞的杀伤弱而慢，浓度时间曲线中，与时间成正比化 疗 药 特 点 CCNS 为使化疗药物能发挥最大的作用，取得良好的临床疗效：非特异性药物宜一次注射ADM，PDD特异性药物宜缓慢滴

8、注或肌注5-Fu联合化疗中常以两类药物共同应用肿瘤的介入治疗 - 化疗药 为使化疗药物能发挥最大的作用，取得良好选 药 原 那么细胞周期非特异性化疗药(ccnsc C是主 要因素，ccsc T是主要因素)特定肿瘤敏感药: 单药有效联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加机体功能，灵活调整选 药 原 那么细胞周期非特异性化疗药(ccnsc C常用化疗药EPI 60mg/m2 ADM THPDDP 100-150mgMMC 10-20mgHCPT 10-20mgCF 100-300mg5-FU 1000mg常用化疗药EPI 60mg/m2 ADM常 用 方 案EPI 60mg/m HCPT 10-2

9、0mg DDP 80mg/m MMC 14mg/m CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0g 常 用 方 案 栓 塞 剂碘油：长效栓塞剂(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空； 远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体； 更准确界定肿瘤；难以超选插管时， “飘明胶海绵 中期； 4个月； 近端栓塞； 合用微球、微囊不锈钢圈 永久 闭塞A-V瘘，保护性栓塞无水酒精 永久(组织脱水蛋白凝固) 超选 栓 塞 剂碘油：长效栓塞剂(1-2年)；副作治疗前的准备1 确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、重要脏器的功能、治疗史2 病人的准备：手术知情同意书、皮试、备皮3 器械和药物的准备治疗前的准备1 确定合

10、理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、重要脏器介 入 方 法设备：血管造影机 DSA 导管(RH肝管、COBRA导管、微导管 导丝Seldinger技术，局麻下右股动脉全面逐级造影一月左右一次，三次为一疗程以肿瘤及全身功能状况定间隔介 入 方 法设备：血管造影机 DSA 导管(RH肝管、CSeldinger TechniqueSeldinger Technique术中、术后本卷须知1 所有技术操作，动作要轻柔，防止动脉损伤2 肝素化，预防血栓形成3 造影前，DMX；化疗前，止吐药4 栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？5 栓塞时要透视，了解流向，防止异位栓塞6 治疗中密切观察病人反响7 拔管后加压包扎，止动8

11、术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体征，观察及早处理并发症9 休息期营养保肝扶正为主，定期复查术中、术后本卷须知1 所有技术操作，动作要轻柔，防止动脉损伤肝动脉介入治疗方法 (一)肝动脉灌注化疗TAI 一次冲击法；导管留置法肝动脉-门静脉联合化疗 肝动脉栓塞TAE 肝动脉化疗栓塞术TACE 肝外侧支肝动脉介入治疗方法 (一)肝动脉灌注化疗TAI 10个肝动脉分支变异6个网膜、胰腺动脉与肝动脉通路无CHA10个肝外通路有CHA： 胰十二指肠动脉弓 肝门周围血管 胃左动脉 膈下动脉 右结肠血管 网膜动脉分支 胸廓内动脉和上腹动脉 肋间动脉和腰动脉 右肾被膜血管 胆囊营养血管肝外侧支：2

12、6个途径10个肝动脉分支变异肝外侧支：26个途径介入治疗在原发性肝癌治疗中的地位课件超选性插管与阶段性、次节段性栓塞STAE保护非癌组织、保护肝功能提高栓塞化疗有效性 “乏血供性肝癌 段、亚段动脉 灌注顺序：三明治法超选性插管与阶段性、次节段性栓塞STAE保护非癌组织、保介入治疗在原发性肝癌治疗中的地位课件肝动脉介入治疗方法1 PEI 配合TACE2 肝癌经TACE后手术切除3 肝癌术后预防性灌注化疗 4 动脉-静脉瘘的处理5 静脉瘤栓的处理6 肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗7 肝癌伴严重肝硬化的介入治疗8 再次治疗问题肝动脉介入治疗方法1 PEI 配合TACETACE后肿瘤对比图TACE后

13、肿瘤对比图术后预防性TACE适应症与术后复发高危因素相关： 直径大于10cm 血管癌栓减低1年内复发率术后预防性TACE适应症与术后复发高危因素相关：介入治疗疗效TACE完全坏死率9.1-26.1 %残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜附近肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素 介入治疗疗效TACE完全坏死率9.1-26.1 %介入治疗疗效不能手术中晚期肝癌 1年 3年 5年 医科院肿瘤医院“95 66.7% 18.4% 8.9% 国外文献报道 60.7% 22.4% 12.9%小肝癌介入疗效与手术切除相似 1年 3年 5年 介入治疗 88% 74%

14、 51% 手术切除 93.8% 75.3% 52.8% 介入治疗疗效不能手术中晚期肝癌毒 副 作 用栓塞后综合症：发热、腹疼消化道反响：恶心、呕吐、食欲不振 胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔 上消化道出血、消化道溃疡 肝脏损伤:A损伤、肝脓疡、肝硬化骨髓抑制肾功受损心脏毒性肺栓塞；血栓形成 因人、化疗方案、栓塞剂而异毒 副 作 用栓塞后综合症：发热、腹疼TACE临床应用的几个误区：(1)指征不明确，滥用。 对所有HCC病人，不管是否可一期切除，一律先行TACE； 对于肝功能不良(如Child C级)的病人亦行TACE，甚至造成病人的死亡。 建议：对可切除的HCC，术前TACE是不可取的，应该防止。TACE临床应用的几个误区：(1)指征不明确，滥用。(2)对“不可切除概念尚无统一的标准，有相当大的主观性，缺乏明确的客观指标，从而使一些可能切除的HCC，误认为不能切除，而作TACE治疗。建议：提高手术技巧，提高手术切除率，随着对HCC的早期诊断条件和技术的不断开展，外科手术技巧及围手术技巧的不断进步，对肝脏储藏功能的预测手段及准确性的不断提高、围手术期的处理不断完善，肝癌的手术切除率也在不断升高，手术死亡率、术后并发症不断下降。实际上“不能切除的肝癌愈来愈少。(2)对“不可切除概念尚无统一的标准，有相当大的主观性，缺(