临床麻醉病案讨论培训课件

1、临床麻醉病案讨论临床麻醉病案讨论患者女性，56岁主诉：大便带血1周。简要病史：患者因“大便带血1周”入院，病理活检为“直肠癌”，在全麻下行直肠癌根治术，术后转ICU监护。术后第5天3pm，出现下腹部疼痛，呼吸急促，四肢冰冷，查体：血压测不出，全服膨隆，压痛、反跳痛明显，查血常规“WBC：22.310e9/L，NE 89%,Hb78g/L，PLT 8210e9/L”，血气分析“PH9.33，PO2：4.5kpa，PCO2：3.7kpa（静脉血），BE-9.5mmol/L”，生化、凝血基本正常，诊断“感染性休克”，给予中心静脉穿刺置管，快速输注复方氯化钠，并泵入去甲肾上腺素，静滴碳酸氢钠纠酸，经上

2、述抢救后于8:30pm，行急诊剖腹探查。病史简介临床麻醉病案讨论2患者女性，56岁病史简介临床麻醉病案讨论2入手术室时：T 38.1 ，P169次/min，R47次/min，BP86/46mmHg，CVP：12mmHg，神志清楚，精神差，呼吸促，四肢湿冷，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率169次/min，律齐，无杂音，腹部压痛、反跳痛明显，双下肢不肿。临床麻醉病案讨论3入手术室时：T 38.1 ，P169次/min，R47次/如何选择麻醉诱导方案？问题：临床麻醉病案讨论4如何选择麻醉诱导方案？问题：临床麻醉病案讨论4麻醉诱导方案选择静吸复合气管插管全身麻醉。麻醉诱导： 依次静脉给

3、予力月西1mg、舒芬太尼10mg、顺式阿曲库胺7mg、依托咪酯4mg，IV。临床麻醉病案讨论5麻醉诱导方案选择静吸复合气管插管全身麻醉。临床麻醉病案讨论5术中麻醉监测ECG、HR、心律NIBP、APCO-ABP/CI/SVI/SVVSPO2CVP，联合APCO，监测SVRIT（体温）、尿量PETCO2、VT、RR血气、电解质、乳酸临床麻醉病案讨论6术中麻醉监测ECG、HR、心律临床麻醉病案讨论6剖腹探查：（1）空肠梗阻，炎症反应明显，部分坏死（2）肠腔积气、积液明显（3）可见较多渗出物行空肠部分切除腹腔冲洗术后病检：空肠肠壁出血性坏死，伴炎细胞浸润、部分区域伴脓肿形成诊断：1.直肠癌术后 2.

4、小肠梗阻伴坏死 3. 感染性休克临床麻醉病案讨论7剖腹探查：行空肠部分切除术后病检：诊断：1.直肠癌术后临床麻该患者病理生理特点1.肠梗阻2.腹腔感染1.不能进食、大量呕吐：体液丢失2.肠腔炎症、坏死、渗出：肠液外渗，碱性离子丢失，酸性产物增多3.细菌繁殖、内毒素血症：血管扩张、有效循环减少，血压下降临床麻醉病案讨论8该患者病理生理特点1.肠梗阻2.腹腔感染1.不能进食、大量呕问题 1.术中麻醉如何维持？ 2.血管活性药物如何使用？3. 循环、呼吸的管理？临床麻醉病案讨论9问题 1.术中麻醉如何维持？临床麻术中用药麻醉维持 术中给予丙泊酚1-1.5mg/kgh持续输注；瑞芬太尼 0.1-0.2

5、ug/kgmin，间断给予七氟烷0.6-1.0%静吸复合麻醉。其他药物 (1)去甲肾上腺素，泵入：0.48ug/kgmin； (2)肾上腺素：0.08ug/kgmin； (3)氢化可的松：300mg ivgtt； (4)血钾3.2mmol/L，给予：10%KCL10ml+门冬氨酸钾镁10ml； (5)经颈内静脉置管补液：胶体、晶体； (6)经外周静脉补充血浆。 临床麻醉病案讨论10术中用药麻醉维持临床麻醉病案讨论10术中液体管理术中补液总量4300ml，其中 输血、血浆：1200ml 补液：3100ml术中总出量：700ml 失血：100ml 尿量：600ml临床麻醉病案讨论11术中液体管理术

6、中补液总量4300ml，其中临床麻醉病案讨论1术中管理循环管理 经过使用多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素，维持血压105/56mmHg，HR109次/min。呼吸管理 呼吸机参数：容量控制，FiO2 100%,PEEP: 5cmH2O, 频率15次/min，VT：450ml临床麻醉病案讨论12术中管理循环管理临床麻醉病案讨论12术中血气临床麻醉病案讨论13术中血气临床麻醉病案讨论13术后治疗术后转入ICU监护治疗 抗感染治疗：碳青霉烯类。 补液。 支持：白蛋白、血浆、红悬。 血管活性药物：去甲、硝甘。经在ICU治疗共8天，生命体征稳定，双肺未闻及干湿性啰音，心界正常，心率76次/min，腹部无压

7、痛和反跳痛，双下肢不肿。辅助检查： WBC：5.810e9/L，NE-R 75%，Hb116 g/L，PLT：89 10e9/L，血气分析正常。转回病房，目前一般情况良好临床麻醉病案讨论14术后治疗术后转入ICU监护治疗经在ICU治疗共8天，生命体征重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327临床麻醉病案讨论15重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008Crit Care M临床麻醉病案讨论培训课件证据等级和推荐强度证据等级 A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或升级的非随机对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见推荐强

8、度1 强 （recommend）2 弱 （suggest）临床麻醉病案讨论17证据等级和推荐强度证据等级推荐强度临床麻醉病案讨论17主要内容液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗临床麻醉病案讨论18主要内容液体复苏血制品的使用临床麻醉病案讨论18液体复苏（1）初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标 （ 1 ， C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和

9、度 70%或65%若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使Hct30%。 ( 2， C ) 临床麻醉病案讨论19液体复苏（1）初始液体复苏尽早进行临床麻醉病案讨论19胶体和晶体补液治疗同样有效 ，无优劣之分（1 B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D）液体复苏（2）临床麻醉病案讨论20胶体和晶体补液治疗同样有效 ，无优劣之分（1 B）液体复苏（血管收缩药 动脉平均压应65mmHg （1 C）首选去甲肾上腺素或多巴胺 （

10、1 C）去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 （2 B）小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A）使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D）临床麻醉病案讨论21血管收缩药 动脉平均压应65mmHg （1 C）临床麻醉正性肌力药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C）使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用 （1 C）临床麻醉病案讨论22正性肌力药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C）临床麻醉病皮质类固醇 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（2 C）。氢化考的松优于地塞米松（2 B）。当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类

11、固醇 （2 D）。皮质激素的用量不应超过氢化考的松 300mg/d （1 A）。脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（1 D）。临床麻醉病案讨论23皮质类固醇 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药血制品的使用成年患者Hb70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L （1 B） 促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血（1 B） 若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（2 D） 反对使用抗凝血酶（1 B） 输血小板指征： （2 D） 血小板5109/L 血小

12、板5-30109/L，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板50109/L临床麻醉病案讨论24血制品的使用成年患者Hb70g/L时应输红细胞悬液，使Hb小潮气量：6ml/Kg （1 B） 平台压30cmH2O （1 C）容许性高碳酸血症（1 C）设定PEEP以防止呼气末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气（2 C）机械通气脓毒症导致的ALI/ARDS临床麻醉病案讨论25小潮气量：6ml/Kg （1 B） 机械通气脓毒症导致的AL床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1 B） 30-45度（2 C）无创通气应用指征（

13、2 B） 轻中度型呼衰 血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰拔管前应进行自主呼吸试验（1 A） 低水平PSV CPAP 5cmH2O左右 T管试验反对常规使用肺动脉漂浮导管（1 A） 肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1 C）临床麻醉病案讨论26床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1 B） 临床血糖控制住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1 B） 血糖水平应控制在150mg/dl ，即8.4mmol/L（2 C） 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1 C） 临床麻醉病案讨论27血糖控制住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2 B） 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 D） 碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒