COPD稳定期的治疗课件

1、第三讲 COPD稳定期的治疗COPD规范化诊断和治疗中国COPD联盟第三讲 COPD稳定期的治疗COPD规范化诊断和治疗中国教育药物治疗非药物治疗主要内容支气管扩张剂糖皮质激素其它药物康复治疗氧疗通气支持外科手术COPD规范化诊断和治疗教育主要内容支气管扩张剂康复治疗COPD规范化诊断和治疗教育对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段 通过教育可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案COPD规范化诊断和治疗教育对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段 COPDCOPD稳定期的治疗课件COPD

2、稳定期的治疗课件药 物 治 疗COPD规范化诊断和治疗药 物 治 疗COPD规范化诊断和治疗如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量然而，目前还没有药物能够改变肺功能进行性下降这一趋势（A类证据）COPD规范化诊断和治疗不能否定药物在COPD治疗中的积极作用如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用药物治疗可以预防和控制关于药物治疗的总体观点在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案COPD

3、规范化诊断和治疗关于药物治疗的总体观点在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重支气管舒张剂支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据）但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据）短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量COPD规范化诊断和治疗支气管舒张剂支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，支气管舒张剂2激动剂抗胆碱药茶碱类疗效好，副作用少吸入口服与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗如何选择？orCOPD规范化诊断和治疗支

4、气管舒张剂2激动剂疗效好，副作用少吸入与口服相比，吸入剂支气管舒张剂短效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高（A类证据）单独用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？COPD规范化诊断和治疗支气管舒张剂短效吸入长效支气管舒张剂更为方便，单独用药与只单2受体激动剂药理作用机制 通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌COPD规范化诊断和治疗2受体激动剂药理作用机制COPD规范化诊断和治疗短效2受体激动剂名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用

5、 有何副作用 现有剂型沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用数分钟，1530min达高峰46小时12喷(100g/喷),不超过812喷/24h肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂COPD规范化诊断和治疗短效2受体激动剂名 称沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药长效2受体激动剂名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型福莫特罗规律使用，药效不会减低（A类证据）35分钟12小时以上4.59g,每日2次干粉剂COPD规范化诊断和治疗长效2受体激动剂名 称福莫特罗规律使用，35分钟12小高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等

6、COPD患者使用可有一过性PaO2下降可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）注意事项COPD规范化诊断和治疗高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意注意事项COPD规范化诊作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩 在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应正常 COPD乙酰胆碱迷走神经张力增高 Poiseuille流体力学定律: R=8 L r4 R指流体流经管道所遇到的阻力，指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）L指管理长度（在某一人体应视为不变量）r指流体流经管道的半径抗胆碱能药物COPD规范

7、化诊断和治疗作用机制：正常 COPD乙酰胆碱迷走神经张力增高 Poise短效抗胆碱药名 称在COPD中的应用作用机制起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型异丙托溴铵治疗基础用药十余分钟，慢于2激动剂3090分钟达高峰68小时，长于2激动剂24喷(20g/喷)，每天34次口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）气雾剂非选择性M-R拮抗剂COPD规范化诊断和治疗短效抗胆碱药名 称异丙托溴铵治疗基础用药十余分钟，慢于2长效抗胆碱药名 称在COPD中的应用作用机制药效持续时间 如何使用 噻托溴铵治疗基础用药24小时以上18g，每天1次规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPD

8、急性加重频率和改善肺康复训练的效果 Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17. M3-R、M1-R拮抗剂COPD规范化诊断和治疗长效抗胆碱药名 称噻托溴铵治疗基础用药24小时以上18g茶碱类药物药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管COPD规范化诊断和治疗茶碱类药物药理作用机制COPD规范化诊断和治疗茶碱类药物的临床应用口服：氨茶碱 茶碱缓释片每

9、日不超过1.0g200600mg/d610mg/kg/dCOPD规范化诊断和治疗茶碱类药物的临床应用口服：氨茶碱200600mg/d61较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml注意事项5g/ml，有治疗作用15g/ml，副作用明显增加COPD规范化诊断和治疗较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛注意事项5g/老年人持续发热心功能不全肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物血药浓度 影响茶碱代谢的因素 COPD规范化诊断和治疗老年

10、人血药浓度 影响茶碱代谢的因素 COPD规范化诊断和治疗吸烟、饮酒抗惊厥药、利福平等血药浓度 影响茶碱代谢的因素COPD规范化诊断和治疗吸烟、饮酒血药浓度 影响茶碱代谢的因素COPD规范化诊断和治支气管舒张剂的联合应用联合应用：不同药理机制和不同作用时间增加支气管舒张的程度减少药物副作用与各自单用相比，联合应用短效2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善 ( A类证据）COPD规范化诊断和治疗支气管舒张剂的联合应用联合应用：不同药理机制和不同作用时间C糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想抗炎药物COPD规范化诊断和治疗糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖

11、皮质激素一线用药疗效不甚理想糖皮质激素总体评价糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者 COPD规范化诊断和治疗糖皮质激素总体评价COPD规范化诊断和治疗口服糖皮质激素 对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗( A类证据）疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病 ）对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果COPD规范化诊断和治疗口服糖皮质激素 对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口吸入糖皮质激素稳定期COPD患者吸入激素的适应证

12、仅适合于FEV150%预计值（III级和IV级）并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）COPD规范化诊断和治疗吸入糖皮质激素稳定期COPD患者吸入激素的适应证COPD规范吸入糖皮质激素评价对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量（A类证据） ，降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降COPD规范化诊断和治疗吸入糖皮质激素评价对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性吸入糖皮质激素有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中-大

13、剂量吸入激素常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算COPD规范化诊断和治疗吸入糖皮质激素有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全联合吸入糖皮质激素 2激动剂联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好 （A类证据）目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型COPD规范化诊断和治疗联合吸入糖皮质激素 2激动剂联合吸入激素和2激动剂比各2-受体 激素促进2-受体合成及表达激素受体激素抗炎作用 2-激动剂增强激素受体核移位（预激活）2-受体激动剂支气管扩张作用Barnes Nice 2001激素与2受体激动剂之间的相互作用COPD规范化诊断和治疗2-受体激素受体激素抗炎作用 2-激动剂

14、增强激素受体核局部副作用：声音嘶哑咽喉部不适全身副作用骨骼骨密度减低骨折眼白内障青光眼皮肤变薄瘀斑肾上腺抑制注意事项别忘了用药后漱口COPD规范化诊断和治疗口咽部霉菌感染局部副作用：全身副作用注意事项别忘了用药后漱口COPD规范化根据疾病的严重程度选择治疗方案COPD规范化诊断和治疗根据疾病的严重程度选择治疗方案COPD规范化诊断和治疗COPD不同阶段的治疗方案GOLD指南(2006)COPD规范化诊断和治疗I: 轻度FEV180%II: 中度FEV180-50%III: 重度FEV150-30% IV: 非常重度 FEV115h/d长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征为：PaO2

15、50mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症PaO2在55-60mmHg或SaO255%）COPD规范化诊断和治疗氧疗COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。并对血流动通气支持目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺乏足够的证据对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果COPD规范化诊断和治疗通气支持目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺乏通气支持对于明显CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大而对于CO2 潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显COPD规范化诊断和治疗通气支持对于明显CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患外科治疗肺大疱切除术肺减容术（LVRS）肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：FEV150mmHg;继发肺动脉高压COPD规范化诊断和治疗外科治疗肺大疱切除术肺减容术肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛总 结COPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体