AF的抗栓治疗课件

1、 心房颤动的抗栓治疗AF的抗栓治疗课件1 心房颤动的抗栓治疗AF的抗栓治疗课件1危险因素评价AF的抗栓治疗课件2危险因素评价AF的抗栓治疗课件2房颤脑卒中的危险因素研究既往脑卒中或TIA发作（RR2.5）年龄（RR1.4/10岁）高血压（RR1.6）糖尿病（RR1.7）心力衰竭（RR1.7） Arch Intern Med 1998;158:1316AF的抗栓治疗课件3房颤脑卒中的危险因素研究 Arch Intern Med 1近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA Stroke卒中危险分层 -CHADS 2 计分Gage et al. JAMA, 2001

2、, 285: 28642870 11112危险因素 记分年卒中率(%)Gage. JAMA, 2001, 285: 2864 年卒中率%AF的抗栓治疗课件4近期心衰史 CHF卒中危险分层 -CHADS 2 计CHADS 2 计分的两面性Gage. JAMA 2001;285: 2864Hylek EM. Circ 2007;115:2689不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 计分AF的抗栓治疗课件5CHADS 2 计分的两面性Gage. JAMA 20 JAMA 2003; 290:1049脑卒中危险分层Framingham Heart Study AF的抗栓治疗课件6

3、 JAMA 2003; 290:1049脑卒中危险分层Fra高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞、二尖瓣狭窄、人工瓣中危因素： 75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病低危因素： 女性、6574岁、冠心病无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林1个高危或1个中危因素: 华法林房颤的抗栓治疗J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):854. AF的抗栓治疗课件7高危因素 ： 无危险因素： ASA 81- 325mg 华法林预防房颤脑卒中临床研究绝对风险减少: 2.7%每年(一级预防)，8.4%每年(二级预防) 减少1例缺血

4、性卒中/年，需治疗32例患者AF的抗栓治疗课件8华法林预防房颤脑卒中临床研究绝对风险减少: 2.7%每年(阿司匹林预防房颤脑卒中临床研究绝对风险减少: 1.5%每年(一级预防) 2.5%每年(二级预防)AF的抗栓治疗课件9阿司匹林预防房颤脑卒中临床研究绝对风险减少: 1.5%每年(阿斯匹林氯吡格雷房颤氯吡格雷试验 (ACTIVEW )入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林氯吡格雷 VS. 华法林主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：5.6%/年，华法林组：3.9%/年 两组大出血发生率相同2005年9月提前中止Lancet. 2006;367:1

5、903 AF的抗栓治疗课件10阿斯匹林氯吡格雷房颤氯吡格雷试验 (ACTIVEW )华法林应用AF的抗栓治疗课件11华法林应用AF的抗栓治疗课件11华法林的应用历史二十世纪三十年代，美国Wisconsin大学的Karl Link从腐败的甜三叶草（马草）中分离出了双香豆素，家畜吃了这种物质会诱发出血性疾病是霉菌将无毒的香豆素转化成了可诱发出血的双香豆素Shapiro. NEJM.2003;349:1762AF的抗栓治疗课件12华法林的应用历史二十世纪三十年代，美国Wisconsin大学华法林的应用历史1990年以前，抗栓治疗预防缺血性卒中和体循环栓塞，主要限于风湿性心脏病和人工心脏瓣膜合并AF的

6、患者1990年以后发现NVAF的卒中危险也是显著增加的迄今已有24个NVAF进行抗栓治疗的随机试验完成研究表明用华法林进行适当抗凝能使NVAF卒中率减少约70%，死亡率减少26%。而阿司匹林减少卒中率26%，减少死亡率约10%。 1 a journal of cerebral circulation. 1990;21:4. 2 Cochrane database of systematic reviews (Online) J. 2005:CD001927. AF的抗栓治疗课件13华法林的应用历史1990年以前，抗栓治疗预防缺血性卒中和体循抗凝治疗强度与血栓和出血事件J Am Coll Car

7、diol. 2006;48:854. AF的抗栓治疗课件14抗凝治疗强度与血栓和出血事件J Am Coll Cardio华法林发生“缺血性卒中”时的INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值 ISI 2.44.03.02.01.0INR指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAFAF的抗栓治疗课件15华法林发生“缺血性卒中”时的INR1.8PT比值 4.0IN华法林发生“出血性卒中”时的INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值 ISI 2.44.03.02.01.0

8、INRAFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围AF的抗栓治疗课件16华法林发生“出血性卒中”时的INR1.8PT比值 4.0IN日本房颤卒中二级预防试验Stroke 2000;31:817-21 传统抗凝组（n=55）： 严重出血6例，脑卒中1例低强度抗凝组（n=60）：严重出血0例，脑卒中2例严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血AF的抗栓治疗课件17日本房颤卒中二级预防试验Stroke 2000;31:817*任何事件：指缺血性事件+出血性事件 日本人群的进一步研究表明，日本NVAF病人服用华法林进

9、行卒中二级预防时的最佳INR强度为1.22.6Intern Med, 2001,40:1183任何事件发生率（%/年）日本NVAF华法林应用研究AF的抗栓治疗课件18*任何事件：指缺血性事件+出血性事件Intern Med, 日本NVAF华法林应用研究 日本NVAF人群应用低剂量华法林（INR维持于1.62.6）抗凝治疗时，严重出血和颅内出血发生率分别为每人年2.38%和每人年0.60%，显著高于西方人，其中平均INR2.27是发生严重出血的1个独立危险因素。Suzuki S, Circ J. 2007,71:761. AF的抗栓治疗课件19日本NVAF华法林应用研究 日本NVAF人群应用低剂

10、量华法国人抗凝治疗强度？AF的抗栓治疗课件20国人抗凝治疗强度？AF的抗栓治疗课件20国人华法林抗凝的相关研究孙艺红，胡大一. 中华内科杂志,2004,43:258AF的抗栓治疗课件21国人华法林抗凝的相关研究孙艺红，胡大一. 中华内科杂志,20国人华法林抗凝的相关研究孙艺红，胡大一. 中华内科杂志,2004,43:258AF的抗栓治疗课件22国人华法林抗凝的相关研究孙艺红，胡大一. 中华内科杂志,20华法林的起始剂量美国指南推荐以5mg/日开始华法林治疗我国患者？ 53例NVAF患者，随机分为以5mg 和3mg 起始治疗 连续服用1周后，5mg组71.4%的患者INR达目标范围, 3mg组仅

11、有44.0%的患者INR达标AF的抗栓治疗课件23华法林的起始剂量美国指南推荐以5mg/日开始华法林治疗AF的华法林用后INR的监测开始治疗多长时间测INR安贞医院房颤中心AF的抗栓治疗课件24华法林用后INR的监测开始治疗多长时间测INR安贞医院房颤中华法林过量时的处理INR9但无明显出血，口服VitK13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用严重出血或INR20时，应用VitK110 mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 AF的抗栓治疗课件25华法林过量时的处理INR0.05)Watchman降低卒中相对风险29%(P0.05)左心耳堵闭术取代药物抗凝？Reddy,

12、HRS2009AF的抗栓治疗课件40 PROTECT AF 研究左心耳堵闭术取代药物抗凝？R胸腔镜指导下微创外科结扎左心耳AF的抗栓治疗课件41胸腔镜指导下微创外科结扎左心耳AF的抗栓治疗课件41导管消融减少脑卒中的风险755名患者卒中/TIA发生率1.1%0.9%发生于术后2周与无AF的对照人群发生率无差异消融术后窦律的患者无栓塞事件,26%抗凝Oral. Circulation. 2006;114:759AF的抗栓治疗课件42导管消融减少脑卒中的风险755名患者Oral. CirculJACC 2008,8435年卒中率恢复窦律，无华发林 3%（=无房颤无卒中 ）未恢复窦律，用华发林 23%导管消融恢复窦律降低卒中率P=0.004AF的抗栓治疗课件43JACC 2008,8435年卒中率导管消融恢复窦律降低卒导管消融