内科学甲状腺功能亢进症课件精美版

1、内科学甲状腺功能亢进症内科学甲状腺功能亢进症123目的及要求掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变及甲亢的病因分类和发病机制。掌握甲亢临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则及甲状腺危象的诊断和处理原则。熟悉浸润性突眼的治疗。了解甲亢放射性碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症。123目的及要求掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变及甲亢的病主要内容概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗概述主要内容概述概述概 述甲状腺解剖及细胞概 述内科学甲状腺功能亢进症课件精美版概 述下丘脑-垂体-甲状腺轴1.刺激TH合成、分泌2.刺激甲状腺细胞增殖概 述1.刺激TH合成

2、、分泌概 述区分两个概念甲状腺毒症(thyrotoxicosis)： 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征。可分为甲亢类型和非甲亢类型。机制：激素合成分泌过多、释放过多、其他如外源性摄入。狭义的甲状腺毒症。指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症。概 述组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征。可方法：口服甲状腺素片60mg，tid14d或T3年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者高热，体温超过39，大汗滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid can

3、cer)萄糖、热量和多种维生素胫前粘液性水肿及指端粗厚不良反应(前3月多见)：Swelling of the eyelidsTRAb有3种(classification by biologic effects)反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因诊断）普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3胫前粘液性水肿及指端粗厚突眼的变化：不同的患者结果不一致反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因诊断）弥漫性毒性甲状腺肿(toxic diffuse goiter, Graves disease)非浸润性（单纯性、良性突眼）抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3月反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因诊断）Graves病是

4、一种器官特异性自身免疫性疾病 一.甲状腺功能亢进症类型 1.弥漫性毒性甲状腺肿(toxic diffuse goiter, Graves disease) 2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis) 3.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism) 4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter) 5.甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer disease, toxic adenoma) 6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer) 7.碘甲亢（IIH） 8.HCG相关甲亢 (绒毛膜癌、妊娠一过性甲状腺毒症) 9

5、.垂体性甲亢 概 述甲状腺毒症病因方法：口服甲状腺素片60mg，tid14d或T3 二.非甲状腺功能亢进类型 1.亚急性甲状腺炎 2.无症状性甲状腺炎 3.桥本甲状腺炎症 4.产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生概 述甲状腺毒症病因 1.亚急性甲状腺炎概 述多结节性毒性甲状腺肿Graves病多结节性毒性甲状腺肿Graves病下丘脑-垂体-甲状腺轴FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的见于Graves病，病因不明注：01为单纯性突眼，26为浸润性突眼好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝抗甲状腺药物治疗的方法及注意事项。（1）在13月内眼球突出度增加2mm以上弥漫性、多数

6、质软、无压痛，可伴血管杂音（2） 13月内眼球运动下降在5度或以上妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因诊断）甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现.病情轻、甲状腺轻中度肿大分级 眼部症状和体征131I率）/第一次24h摄131I率）100%高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流hyperthyroidism病因的鉴别用途：主要治疗/辅助治疗Graves眼病(GO)的发病机制妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)新生儿甲亢下丘脑-垂体-甲状腺轴新生儿甲亢儿童甲亢儿童甲亢 毒性腺瘤 毒

7、性腺瘤 在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢(Graves disease)最常见，占甲亢的80%85%。 在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢讲授主要内容概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗病因及发病机制讲授主要内容概述病因及发病机制Graves病(GD)的发病机制 Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病Graves病(GD)的发病机制 Graves病是一种器官甲状腺内TSH受体特异性的T细胞浸润-细胞免疫。T细胞激活后释放细胞因子,刺激B细胞分泌TSH受体抗体(TRAb)-体液免疫。TRAb有3种(classification by bi

8、ologic effects) 1) TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody 3) TGI:thyroid growth immunoglobulin(一)自身免疫(一)自身免疫 GD 免疫异常发生机制：1.免疫耐受异常:自身反应的T细胞攻击甲状腺组织2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白(HLA-DR,B7,ICAM-1)异常表达，使其成为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应3.遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷，辅助性T细胞和B细胞功能增强。GD是Th2细胞介导的体液

9、免疫反应 GD 免疫异常发生机制：Graves眼病(GO)的发病机制眼眶后脂肪细胞表达 TSHRT淋巴细胞识别浸润眼眶细胞因子球后软组织炎症成纤维细胞糖胺聚糖球后眼外肌水肿脂肪细胞球后脂肪浸润分泌释放刺激转化Graves眼病(GO)的发病机制眼眶后脂肪细胞表达 TSH（二）环境因素 （1）感染：如细菌感染 （2）应激:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见（二）环境因素（三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 单卵双生子的共显率30%76%（三）遗传倾向见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者见于Graves病，病因不明抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,tidhyp

10、erthyroidism病因的鉴别弥漫性毒性甲状腺肿(toxic diffuse goiter, Graves disease)单卵双生子的共显率30%76%反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因诊断）由于甲状腺激素分泌过多所致治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和甲亢育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗弥漫性、多数质软、无压痛，可伴血管杂音（1）眼球或球后的疼痛感或压迫感突眼的变化：不同的患者结果不一致抗甲状腺药物治疗的方法及注意事项。药物的副作用时有发生。at the time of Emperor Wu, 500 A.1 (O) 仅有体

11、征,无症状(Only signs, no symptoms)作为放射性131I治疗前后的辅助治疗出血、感染、喉返神经损伤遗传易感个体环境诱发因素：应激、感染等。Graves病的发生甲状腺自身免疫反应见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者遗传易感个体环境诱发因素：应激讲授主要内容概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗病理讲授主要内容概述病理1甲状腺甲状腺弥漫性肿大淋巴细胞浸润2甲亢眼病淋巴细胞浸润眼外肌肉肿胀脂肪细胞浸润纤维组织增生糖胺聚糖沉积3胫前粘液性水肿纤维组织增生糖胺聚糖沉积1甲状腺2甲亢眼病3胫前粘液性水肿讲授主要内容概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊

12、断标准鉴别诊断治疗临床表现讲授主要内容概述临床表现Da Mo, who lived at Shaolin Monastery at the time of Emperor Wu, 500 A.D.Earliest reported Graves ophthalmopathyDa Mo, who lived at Shaolin MoGraves病临床表现甲状腺毒症表现甲状腺肿大眼征胫前粘液性水肿及指端粗厚Graves病临床表现甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现由于甲状腺激素分泌过多所致影响全身各系统甲状腺毒症表现1.高代谢症状群2.神经精神系统3.心血管系统 4.消化系统5.肌肉骨骼系

13、统6.生殖系统7.造血系统由于甲状腺激素分泌过多所致甲状腺毒症表现1.高代谢症状群甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大甲状腺左叶、右叶甲状腺肿大甲状腺肿大甲状腺肿大弥漫性、多数质软、无压痛，可伴血管杂音甲状腺肿大弥漫性、多数质软、无压痛，可伴血管杂音上眼睑挛缩眼征上眼睑挛缩眼征单卵双生子的共显率30%76%Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA, NOSPECS)受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔2060mg, q68h高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显131I治疗前后及甲状腺危象3) TGI:thyroid g

14、rowth immunoglobulin改善交感神经兴奋性增高的症状甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现.局部皮肤增厚，突出表面2006年欧洲GO组分级标准滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)由于甲状腺激素分泌过多所致TRAb有3种(classification by biologic effects)抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,tidGraves病临床表现妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感，改善交感神经兴奋性增高的症状弥漫性毒性甲状腺肿(toxic diffus

15、e goiter, Graves disease)以上每点1分，共10分，3分激素治疗有效。眼球突出单卵双生子的共显率30%76%眼球突出眼睑下垂眼睑下垂眶周水肿眶周水肿眼肌麻痹眼肌麻痹结膜充血结膜充血非浸润性（单纯性、良性突眼） 上睑挛缩 上睑迟滞（von Graefer征）瞬目减少（Stellwag征）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）辐辏不良（Mobius征）一般突眼度18mm 突 眼单纯性突眼非浸润性（单纯性、良性突眼） 突 眼单纯性突眼浸润性(恶性突眼):是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现可单侧突眼和甲亢的发生不同步,可见于其他AITD.眼局部症状和体征明显需

16、要免疫抑制治疗 突眼分类浸润性(恶性突眼):突眼分类治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，131I治疗前后及甲状腺危象普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围TRH兴奋试验, 已经被高敏感的TSH测定所替代修复性手术（眼肌、眼睑）Redness of the conjunctiva结节性甲状腺肿伴甲亢者单卵双生子的共显率30%76%*防治感染及各种并发症核素扫描（SPECT）131I治疗前后及甲状腺危象分级 眼部症状和体征病情轻、甲状腺轻中度肿大(既有体征又有症状,signs and symptoms）抗甲状腺药物治疗 首选Graves眼病(GO)的发病机

17、制由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症单卵双生子的共显率30%76%A CAS = 3/7 indicates active GO核素扫描（SPECT）GO活动度及严重度评估Werner（1969年）NOSPECS标准Mouritis（1989年）临床活动度评分（clinical activity score , CAS）1992年美国、欧洲、亚洲和拉丁美洲等18国推荐了新的GO活动性的临床评分标准。2008年欧洲GO组(European Group on Graves Orbitopathy,EUGOGO)推荐评估方法。治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，GO活动度及严分级 眼部症

18、状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms）3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累(Corneal involvement)6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement）注：01为单纯性突眼，

19、26为浸润性突眼美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA, NOSPECS)分级 眼部症状和体征 美国甲状腺协会GraveMouritis(1989年)活动指数 1、疼痛 （1）眼球或球后的疼痛感或压迫感 （2）眼球运动时感疼痛 2、充血 （1）眼睑充血 （2）结膜弥漫性充血 3、水肿 （1）球结膜水肿 （2）眼阜水肿 （3）眼睑水肿 4、突眼度变化 （1）在13月内眼球突出度增加2mm以上 5、功能损害 （1） 13月内在斯内伦视力表上视力下降1行以上 （2） 13月内眼球运动下降在5度或以上 以上每点1分，共10分，3分激素治疗有效。Mouritis(1989年)活动指数 1、疼痛1

20、992年18个国家确定的评定标准（临床活动度评分CAS）1、自发性眼球后疼痛感2、眼球运动时疼痛3、眼睑充血4、眼睑水肿5、结膜充血6、结膜水肿7、眼阜水肿以上每点各1分，共7分，3时GO活动度较高 1992年18个国家确定的评定标准1、自发性眼球后疼痛感2008年欧洲GO组推荐方法 Activity measures:clinical activity score (CAS)Spontaneous retrobulbar painPain on attempted up- or down gazeRedness of the eyelidsRedness of the conjunctiva

21、Swelling of the eyelidsInflammation of the caruncle and/or plicaConjunctival oedema A CAS = 3/7 indicates active GO2008年欧洲GO组推荐方法 Activity measu2006年欧洲GO组分级标准2006年欧洲GO组分级标准1. 胫前粘液性水肿 见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹2.指端粗厚 其他表现1. 胫前粘液性水肿 其他表现内科学甲状腺功能亢进症课件精美版杵状

22、指Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生杵状指Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生甲亢特殊临床表现和类型1.甲状腺危象(thyroid crisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征机制血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高应激因素使机体对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因:感染、手术、创伤、放射性碘治疗等 甲亢特殊临床表现和类型1.甲状腺危象(thyroid cri临床表现高热，体温超过39，大汗心血管系统：心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑，心衰，肺水肿，循环衰竭，休克神经系统：神志障碍，躁动，昏迷消化系统：恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸临床表现由于甲亢长时

23、间未控制所并发的心脏并发症临床特点:心律失常：房颤最常见。心脏扩大：心房和心室均可扩大心力衰竭：右心衰或者全心衰甲亢治疗后心衰可明显好转2.甲状腺功能亢进性心脏病2.甲状腺功能亢进性心脏病甲亢育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗用途：主要治疗/辅助治疗3) TGI:thyroid growth immunoglobulin（2）应激:诱发自身免疫反应反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因诊断）反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现.普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3多见于疾病的早期和恢复期间定义：TSH低于正常而FT3、F

24、T4正常Redness of the conjunctiva诱因:感染、手术、创伤、放射性碘治疗等首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和Graves病临床表现（临床活动度评分CAS）3-7天，碘过敏者用碳酸锂亚临床甲亢不建议治疗抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid(既有体征又有症状,signs and symptoms）定义：TSH低于正常而FT3、FT4正常单卵双生子的共显率30%76%滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)3.淡漠型甲亢多见于老年患者高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显消瘦,腹泻房颤,易患甲亢性心脏病表情淡

25、漠易发生甲亢危象甲亢育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗3.淡漠型甲亢多见于老年T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者病因可为GD、毒性结节和腺瘤T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者 4.T3和T4型甲亢T3型甲亢：4.T3和T4型甲亢定义：TSH低于正常而FT3、FT4正常多见于疾病的早期和恢复期间T4正常，T3正常,TSH降低常见于外源性甲状腺激素替代过量、自主高功 能腺瘤、多结节性甲状腺肿、Graves 病等。主要后果：临床甲亢、影响心血管系统如房颤 发生、骨质疏松。5.亚临床型甲亢定义：TSH低于正常而FT3、FT4正常5.

26、亚临床型甲亢6.妊娠期甲亢因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH。妊娠一过性甲状腺毒症：与HCG有关。新生儿甲亢。产后甲亢。甲亢控制后怀孕，应用最小剂量药物，6.妊娠期甲亢因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺7.胫前粘液性水肿7.胫前粘液性水肿8.Graves 眼病（GO,TAO)8.Graves 眼病（GO,TAO)实验室和其他检查甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定影像学检查实验室和其他检查甲状腺激素测定直接反映甲状腺毒症的指标： 1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3 综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标 1.131

27、I摄取率 2.甲状腺SPECT1、甲状腺激素测定直接反映甲状腺毒症的指标：1、甲状腺激素测定反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标TSH测定TRH兴奋试验T3抑制试验反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标TSH测定3 (P) 突眼(Proptosis,18mm)弥漫性毒性甲状腺肿(toxic diffuse goiter, Graves disease)T3升高，T4正常，TSH降低。（1）感染：如细菌感染改善交感神经兴奋性增高的症状Inflammation of the caruncle and/or plicaGraves病是一种器官特异性自身免疫性疾病(既有体征又有症状,signs and sy

28、mptoms）球后放射治疗，持续2周机制：激素合成分泌过多、释放过多、其他如外源性摄入。桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)抗甲状腺药物治疗 首选20g,tid6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现（临床活动度评分CAS）2008年欧洲GO组(European Group on Graves Orbitopathy,EUGOGO)推荐评估方法。改善交感神经兴奋性增高的症状Graves眼病(GO)的发病机制单卵双生子的共显率30%76%131I治疗前后及甲状腺危象高热，体温超过39，大汗（1）感染：如细菌感染3 (P) 突眼(Proptosis,18

29、mm)内科学甲状腺功能亢进症课件精美版甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现.甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义 甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1T3抑制试验方法：口服甲状腺素片60mg，tid14d或T3 20g,tid6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘 率，计算抑制率。抑制率（）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄 131I率）/第一次24h摄131I率）100% T3抑制试验方法：口服甲状腺素片60mg，tid14d

30、或T2.甲状腺自身抗体 TRAb检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb 和TSBAb。TSAb:采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平,阳性率85%100%2.甲状腺自身抗体 TRAbTGAbTPOAbTGAb3.影像学核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺CT眼部CT/MRI3.影像学核素扫描（SPECT）甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声（1）二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声（1）甲状腺超声（2）CDFI显示甲状

31、腺内“火焰样”血流 甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流 以上每点各1分，共7分，3时GO活动度较高改善交感神经兴奋性增高的症状定义：TSH低于正常而FT3、FT4正常甲亢治疗后心衰可明显好转2008年欧洲GO组(European Group on Graves Orbitopathy,EUGOGO)推荐评估方法。抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3月因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH。GD是Th2细胞介导的体液免疫反应是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关抗甲状腺药物治疗的方法及注意事项。在疾病发作期间将甲状腺功能维持在

32、正常范围心血管系统：心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑，心衰，肺水肿，循环衰竭，休克垂体性甲亢反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因诊断）了解甲亢放射性碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症。抗甲状腺药物治疗的方法及注意事项。胫前粘液性水肿及指端粗厚此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义胫前粘液性水肿及指端粗厚由于甲状腺激素分泌过多所致首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺以上每点各1分，共7分，3时GO活动度较高甲状腺CT气管两眼球CT 双侧内直肌梭

33、形肿胀眼球CT 双侧内直肌梭形肿胀讲授主要内容概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗诊断标准讲授主要内容概述诊断标准诊断标准 1、功能诊断确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)高代谢临床表现甲状腺激素水平增高的依据:FT4、FT3增高及TSH降低反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因诊断）TRH兴奋试验, 已经被高敏感的TSH测定所替代T3抑制试验 诊断标准 1、功能诊断2.病因诊断 GD的诊断 .甲状腺弥漫性肿大 .浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚 .TRAb/TSAb2.病因诊断讲授主要内容概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断

34、治疗鉴别诊断讲授主要内容概述鉴别诊断鉴别诊断是否为甲亢 单纯性甲状腺肿、神经症甲亢病因的鉴别诊断甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺SPECThyperthyroidism病因的鉴别GD/结节性毒性甲状腺肿/毒性腺瘤 鉴别诊断讲授主要内容概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗治疗讲授主要内容概述治疗治 疗治疗的理论基础Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向。在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围等待自身免疫反应消退，除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂 Graves

35、病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗 治 疗治疗的理论基础一般治疗：饮食营养休息禁用高碘食物或药物 一般治疗：抗甲状腺药物(ATD)放射性碘治疗手术治疗 甲亢三大治疗方法抗甲状腺药物(ATD)甲亢三大治疗方法药物分类：硫脲类和咪唑类药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成用途：主要治疗/辅助治疗疗程：12年主要药物:甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶(PTU) 抗甲状腺药物治疗药物分类：硫脲类和咪唑类抗甲状腺药物治疗由于甲状腺激素分泌过多所致以上每点1分，共10分，3分激素治疗有效。改善交感神经兴奋性增高的症状hyperthyroidism病因的鉴别抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg

36、,后200mg,tid定义：TSH低于正常而FT3、FT4正常妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感，免疫耐受异常:自身反应的T细胞攻击甲状腺组织*监护心、肾功能、微循环功能心律失常：房颤最常见。定义：TSH低于正常而FT3、FT4正常（2） 13月内眼球运动下降在5度或以上Conjunctival oedema1992年美国、欧洲、亚洲和拉丁美洲等18国推荐了新的GO活动性的临床评分标准。2008年欧洲GO组(European Group on Graves Orbitopathy,EUGOGO)推荐评估方法。（1）球结膜水肿 （2）眼阜水肿 （3）眼睑水肿以上每点各1分

37、，共7分，3时GO活动度较高由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症术前准备，或手术后复发不宜用放射性碘治疗Redness of the eyelids（1）眼睑充血 （2）结膜弥漫性充血CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流适应证：病情轻、甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用放射性碘治疗作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 由于甲状腺激素分泌过多所致适应证：评价：应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生。 评价：

38、不良反应(前3月多见)：严重的(必须停药） -粒细胞缺乏症 -剥脱性皮炎 -中毒性肝炎（黄疸） 一般的（对症处理） -皮疹 -白细胞减少 -转氨酶轻度升高 内科学甲状腺功能亢进症课件精美版停药与复发问题复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少 停药指证： 停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小停药与复发问题 改善交感神经兴奋性增高的症状 与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用心衰患者慎用 受体阻滞剂 受体阻滞剂作用机制

39、抑制T4的释放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect)抑制T4向T3的转化适应证甲状腺危象手术前准备 碘剂治疗作用机制碘剂治疗 原理适应证中度甲亢、年龄在25岁以上的患者对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者不宜手术，或术后复发或不愿手术者 放射性131I治疗 放射性131I治疗禁忌证 妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)年龄在25岁以下者有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者白细胞在3109/L以下或中性粒细胞低于1.5109L重症浸润性突眼症甲状腺危象 禁忌证 剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先 用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停 药35d，然后服131I治疗后24周症状减轻，