膝骨关节病讲解

1、 膝关节骨性关节炎定义：骨性关节炎(osteoarthritis , OA)又称骨关节病，退行性关节病，骨质增生，肥 大性关节病。以关节软骨变性、破坏，骨赘形成和软骨下骨质囊性变为特点，导致关节 症状和体征的一组异质性疾病。本病好发于 50 岁以上的中、老年人，发病率随年龄而 增加，女性多见，男女之比为1： 2。多累及手指关节，膝、髋、脊柱等，膝关节是骨关节炎最常见受累的外周关节。属中医“膝痹”的范畴。分类 ：膝关节骨关节病分为继发性和原发性两种。原发性骨性关节炎最常见，又称特发 性骨性关炎 , 多见于体力劳动者 , 血压高者，妇女， 50 岁以上及体型肥胖的患者。原 发性骨性关节炎通常进展缓

2、慢，而且不太严重。继发性骨性关节炎也很常见，常继发 于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎。病因：尽管对原发性骨性关节炎的病因目前尚未完全明了，但已明确以下许多因素可以 造成关节软骨破坏：1年龄因素：从中年到老年，随年龄增长，常发生关节软骨退行性变，关节多年积累 性劳损是重要因素。有些退变磨损很明显而症状不重；反之有些人软骨退行性改变不 重而症状却很明显。2 性别因素：男女均可受累，但以女性多见，尤其是闭经前后的妇女。说明该病可能 与体内激素变化有关。3遗传因素：临床见到末端指间关节骨关节炎，有 Heberden 结节者，家族中姑姨、 姐妹常患同样病，因此推测本病与遗传因素

3、有关。饮食因素： 营养不良也是致病因素之才。 关节软骨内没有血管，其营养依靠从关节 液中吸取。软骨的修复是靠外层的软骨细胞分裂繁殖和软骨细胞分泌基质来完成的， 由于营养和氧供应不足，影响到软骨细胞的增殖时，就会导致软骨基质减少，软骨新 生不足而变软弱，极易在负重部位发生磨损。气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。一般易感因素： 包括肥胖、性激素、骨密度、过度运动、吸烟以及存在其他疾病 等。机械因素： 如创伤、 关节形态异常、 长期从事反复使用膝关节的职业或剧烈的文体 活动等。四 临床表现：膝关节骨关节病主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。疼痛： 早期表现为行

4、走久了关节处酸痛不适， 休息后会减轻。 若是膑股间损伤，上下楼梯 疼痛加剧。休息后感到关节僵硬。坐下突然起身时可导致关节剧痛。逐渐会行走能 力距离更短，疼的时间更长，会发展到休息时疼痛也没有停止，痛的性质可由酸痛 发展到刺痛，重者致行走困难或跛行。根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度：1 度： 不痛：由于膝部其它症状而求医，活动不痛，偶有疲劳感， 或沉重感，或不适感。 2 度：轻度疼痛： 各种动作刚一开始时稍有疼痛， 完全能够忍受， 不妨碍生括与工作， 或劳累后或远行后疼痛。 3 度： 中度疼痛： 步行时疼痛， 短时间休息后可以减轻或消失。 疼痛已引起患者注意， 或干扰其情绪， 但尚能完成各种活

5、动， 生活尚可。 疼痛尚能忍受， 不需服用或需偶尔服用止痛药。 妨碍运动， 甚至影响工作。 4 度： 重度疼痛：负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息 后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。 5 度：剧烈疼痛：无论休息还是作何种动作都 强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休 息和睡眠。多数患者膝痛属于轻度和中度， 少数为重度， 剧痛或不痛者少见， 多为钝痛， 伴沉重感、 酸胀感，淤滞感，活动不适。属重度或剧烈疼痛者，或持续几天，或很快消失，少数也有持 续较久，或一做某种动作就痛者。疼痛特点： 疼痛多与气温、气压、环境、

6、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。疼痛 多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。 膝外侧或后侧较少。 两处或两处以上疼痛，或 疼痛部位不定，经常变换者也不少见。活动痛： 膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻， 负重和活动多时又加重。负重痛： 由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。 上下楼、 上下坡时或由坐位或蹲位站起 时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座 位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛， 甚至 有跪落感，称为“戏剧院膝痛征”，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起， 的腿

7、膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。静止痛 ：膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛， 又称为休息痛。 与静脉血 液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。主动活动痛： 重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。2. 肿胀：由于软组织变性增生、关节积液所滑膜肥厚、 脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、 骨赘 引起。 较多见的是两种或三种原因并存。 以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见， 也可以是全膝 肿胀。 可将肿胀分为三度：略比健侧肿胀为轻度， 肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为 重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。3. 畸形膝内翻畸形 最常

8、见， 与股骨内髁圆而凸起， 胫骨内侧平台又较凹陷， 而且骨质相对疏 松又兼内侧半月板较薄弱有关。 严重者伴有小腿内旋。 畸形使膝关节负荷不匀， 又加重畸形。 另一个常见畸形是髌骨力线不正， 或髌骨增大。 由于股内侧肌萎缩， 使髌骨内外侧牵拉力量 不均衡，受外侧强韧的支持带牵拉髌骨外移。4. 功能障碍骨性关节病所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的 改变。绝大多数属于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者。关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节打软、滑落感、跪倒感、错动感，以及交 锁、弹响或摩擦音等。 尤其上下台阶或走不平的路时， 患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒

9、 的滑落感，由于不稳而担忧。此系损坏的关节软骨面受压所致，或关节稳定装置功能障碍， 如股四头肌， 尤其股内侧肌力量减弱所致。 经常打软也会加重关节软骨的损伤。 弹响声则更 为响亮。 来自关节内者， 多系关节面有较大的缺损或凹凸不平， 或游离体或破裂的半月板卡 于两骨之间所致。 来自关节外多系肌健摩擦滑过突起处所致交锁则更为严重， 系两个关节面 之间卡进异常物体，如游离体、破裂的半月板，引起较重症状，多为突然发生，剧烈疼痛， 关节不能活动， 不敢屈也不敢伸，也不能负重，常伴恐俱感， 有时可突然自行解锁而明显缓 解，或需医生施以手法紧急解锁。滑膜皱璧卡进两骨之间，也可产生类似的症状， 称为假性 交

10、锁，因为它没有真正卡住，很容易自行缓解，但往往反复发生。频繁的真正交锁，无疑会 损伤关节软骨面，应针对其病因，彻底治疗。化验室检查： 全身状况多属正常。关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计 数常在 1000 以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时可 见到红细胞，软骨和纤维碎屑。X 线检查： 关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本 X 线特征。骨 性关节炎早期仅有软骨退行性改变时， X 线片可无异常表现。 随着关节软骨变薄， 关节间隙 逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。在标准 X 线片上，成人膝关节间隙为 4mm ，小于 3mm 即为关

11、节间隙狭窄。 60 岁以上的人 正常关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。进而软 骨下骨板致密、 硬化， 如象牙质状。 负重软骨下骨质内可见囊性改变。 这种囊性变常为多个， 一般直径不超过lcm，可为圆形、卵圆形，或豆粒状。关节边缘（实际上是软骨边缘）及软 组织止点可有骨赘形成。或见关节内游离体，骨质疏松，骨端肥大，软组织肿胀阴影等。根据 X 线检查可将骨性关节炎的严重程度分为五度： 1 度：关节间隙狭窄（ 50%关节软骨磨 损）；2度：关节间隙消失； 3度：轻度骨磨损； 4度：中度骨磨损 （磨损造成骨丧失 0.5-lcm ）； 5 度；严重骨磨损常有关节半脱

12、位。五治疗：非手术治疗适当休息： 在病情允许的范围内工作和生活， 不可使受累关节过度负重、 受潮、受凉、 过于劳累，并应避免久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不动，应适当活动关节。消除关节劳损因素：肥胖病人应节制饮食，减少体重；或坚持多乘车（包括骑自行车） 少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。理疗： 可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用热敷，最好是 湿热敷。热气浴、温泉浴也可应用。 透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用 于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴 则效果更好。药物：非甾体抗炎镇痛药仍是治疗骨性关节炎的常

13、用有效药物，常用常用药为布洛芬、奈普生、芬必得、扶他林等。阿司匹林、消炎痛、保泰松等药因副作用较大，应慎用。配用 缓解肌肉痉挛的药物，如氯挫沙宗、舒筋灵、强筋松，芬那露等，效果较好。还可以加服维 生素类药物，如维生素 B、维生素 C维生素E等。急性炎症期，红肿热痛者，还应给予 抗生素，因有些骨性关节合并有低毒性感染。注射疗法： 分局部痛点注射和关节腔内注射两种，均应严格消毒，定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部， 可以消除炎症刺激， 阻断病理反射的发生和发展， 消除 炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛。手术治疗：关节镜手术及关节冲洗术 ：经关

14、节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎的有效手 段。术中旋削增生的滑膜，用磨钻磨削骨赘。 或者用经关节镜关节软骨磨削成形术，术中用 刨刀刨削退化的软骨面， 磨去硬化的软骨下骨， 露出松质骨或行钻孔术， 以改善病灶区血液 循环，促进新骨化生（纤维软骨新生、成熟和转化），从而形成新生的代偿关节面。骨赘切除术： 很少单独使用， 多在关节清理术时进行。 近来有人用小钻头经小切口进 行磨削。若症状确因骨赘所致，可以获效。手术可去除骨赘，解除粘连、压迫和阻挡，又可 使髓腔内减压而消肿止痛。游离体摘除术： 游离体的成因及症状详见后面叙述。膝关节骨性关节炎伴有游离体引起的频繁交锁， 应行游离体摘除术， 可经关

15、节镜手术，或切开施术。若游离体能移到关节浅 表，可用套圈法：用事先准备好的套圈将游离体套压按住，严密消毒，施以局麻，然后在圈 内切开皮肤， 边切开边用力按压套圈， 有时游离体可从切口自行跳出， 或用艾力斯钳将其夹 住取出。半月板切除术： 若半月板撕裂或磨损， 成为引起关节紊乱的原因， 可行手术切除或部 分切除。若伴有膝内翻或膝外翻畸形，单纯切除半月板是不够的。 若有膝内翻畸形，对内侧 半月板的切除应慎重；膝外翻者，外侧半月板切除应慎重。以免加重畸形。滑膜切除术： 若有严重而持久的增生性滑膜炎， 触之滑膜肥厚柔韧， 如面团状， 积液 多而不消退者， 或滑膜侵蚀软骨面， 病变存在于滑膜，而骨和软骨

16、改变轻微者，可行滑膜切 除术。 将所见到的病变滑膜尽可能地切除尽， 甸伏在软骨面上的滑膜应当剥除切去， 切除到 软骨边缘外约 lcm 处。软骨面应当予以平整， 使之尽可能地接近关节面的正常外形。 若伴有 骨及软骨改变，应与其它手术结合进行。关节软骨成形术 ：清除退化的软骨面及硬化的软骨下骨板， 或对软骨下骨板行钻孔术， 用直径3mm左有的钢针或钻头钻孔，深达骨髓腔。可使骨髓腔减压，便于纤维软骨从钻孔处 生长， 使关节面形成纤维软骨覆盖。 这一手术以年轻者效果好，一般不宜超过 6.0 岁。年龄 大则化生能力差，纤维软骨修复慢。术后至少23个月患肢不宜负重。关节清理术： 该手术结果优良率为 75%

17、.适用于 40 岁以上，关节肿胀、疼痛，关节边 缘骨赘比较明显，关节内有游离体，非手术治疗效果不佳者。截骨术： 适用于膝关节单腔骨关节病者， 一侧负荷过重而另一侧完好， 或者膝内翻、 膝外翻畸形， 关节负重力线不正， 负荷分布异常。 截骨术可以矫正力线异常， 改善关节负重， 使比较完整的关节面承担较多的体重负荷， 促使血流动力学变化， 消除骨髓腔淤血， 从而减 轻症状。中医治疗：中医认为骨性关节炎与年老体衰， 长期劳损， 外感风寒湿邪有关。 其病机主要有肝肾亏 虚，瘀血阻滞， 痰瘀互结， 风寒湿外邪侵袭等。 对骨性关节炎的中医治疗主要采用中药内服 外治针灸推拿等方法中药内治中医将骨性关节炎分为

18、风寒湿阻风湿热阻肝肾亏虚痰瘀互结等证型分别进行祛风散寒 通络止痛化痰散瘀补益肝肾等辨证治疗多滋补肝肾益气养血为大法再根据邪气的盛衰佐祛 风除湿活血通络标本兼治常用药物为怀牛膝杜仲熟地桑寄生川断骨碎补丹参赤芍当归黄芪 党参独活羌活川芎等中药外治中药外治主要包括熏洗法熏蒸法敷贴法中药离子导入法等中药外用可明显改善局部营 养有效地消除关节滑膜炎症改善骨内微循环降低骨内压所用中药多具有温经散寒理气散结 活血化瘀祛风除湿强筋健骨功常用中药有麻黄桂枝制川乌制草乌生艾叶花椒当归红花川芎 牛膝羌活独活伸筋草透骨草木瓜威灵仙等。针灸推拿通过中医辨证合理取穴运用正确针刺方法对骨性关节炎患者进行针灸治疗可缓解关节的

19、局部症状改善病情防止病情进一步恶化推拿具有疏通经络温经散寒松解粘连恢复肌肉肌 腱弹性促进软组织修复矫正关节畸形减轻关节内压力及骨内压促进炎症介质的吸收等作用 有利于关节软骨基质的合成加快损伤的良性修复皮内针具有创伤性小收效迅速携带方便长 久起效的特点尤其对疾病的治疗预防有着特殊的优势六.护理：2.1心理护理。患者入院后及时针对其心理进行安慰，使患者了解本病发生、治疗、愈后等，缓解患者的紧张情绪，保持心情舒畅。在进行治疗时，及时向患者说明治疗过程中的感觉，使其放松。2.2环境护理。经常检查周边环境，消除影响患者活动的不利因素，帮助患者尽快熟悉周围的环境，防止患者跌倒，造成身体损伤及心理负担。2.

20、3功能锻炼。进行认真的体检及活动能力检测，根据结果及具体情况， 制定功能锻炼方案，帮助、督促患者进行锻炼， 例如站桩、伸膝抬腿、蹬空、伸膝压腿等，时间由短到长， 循序渐进，防止拉伤。步行、慢跑，以增强下肢肌力、韧带的韧性，以及膝关节的灵活性与 稳定性。避免膝关节过度活动。膝关节疼痛时，应避免做一些使膝关节半屈曲的动作，如上下楼梯、爬山、打太极拳等等，以免加强膝关节的损伤。 并使患者明白功能锻炼能很好地增 加股四头肌的力量和关节活动范围，对保持膝关节的稳定，防止症状加重和意外事故的发生， 控制病情发展十分有利，鼓励其长期坚持。2.4饮食护理。老年人骨骼中钙流失较严重，应注意补钙。宜多吃牛奶、豆类

21、、虾皮、 黑木耳等含钙高的食物及鸡蛋、瘦肉、海产品等优质蛋白质饮食。过于肥胖者，要适当控制饮食，加强适当的活动，减轻体重以减轻关节的压力和摩擦。2.5局部护理。注意膝部保暖。避免潮湿环境，不要在寒冷潮湿的地方坐卧，热天大汗时不要马上用冷水冲洗膝关节，以防局部血管收缩，影响膝关节的血液循环。七功能锻炼：任何类型的关节炎在药物治疗过程中都不应忽视运动和康复治疗。临床上常常遇到一些关节炎患者在药物治疗的同时忽视了运动治疗，结果关节疼痛缓解了， 但关节畸形加重，功能丧失了。关节炎的运动疗法，许多患者甚至包括部分医生在理解上都存在误区。合理的运动是改善关节功能， 减缓病变进展最长期有效的方式，运动可以增

22、加骨密度、增强肌力、增加关节的柔软度和顺应性， 帮助稳定关节， 减少早晨起床时的关节僵硬症状， 增进平衡和耐 力，且可以控制体重， 更重要的是运动可以改善关节软骨和软骨下骨， 保持一个适度的力学 刺激和营养。对于膝关节炎患者， 合理的运动包括游泳、 骑车等不负重锻炼。 如果自身或客观条件不 允许， 可以坐在床上、沙发上进行膝关节的运动， 方法是：卧位或坐位下慢慢伸直膝关节并 保持一定时间如1分钟，待大腿前方感觉酸胀疲劳后放松，如此反复运动，每天35组，每次练习510次，体力允许可逐渐增加运动量。如此反复锻炼即可增加股四头肌肌力，增强韧带张力，稳定膝关节，又可刺激软骨和骨改善营养，延缓退变。此外

23、行走和慢跑等运动属于负重锻炼， 对于关节退变较轻和疼痛症状较轻者适用。 爬山及上下台阶等运动属于更进 一步的运动， 无疼痛症状者可少量适当练习， 过量则可加重已有的关节疼痛， 特别是早期的 髌股关节病患者， 可通过不负重锻炼待股四头肌肌力增强且疼痛症状消失后适当进行。如果痛得不能外出锻炼， 也别忘记做一些柔软伸展运动， 待病情稳定或通过服用一些镇痛药物疼 痛缓解后，及早恢复锻炼并逐渐增加运动量。运动疗法的原则是：循序渐进，长期坚持，随时根据关节症状及体力耐力进行调整。八预防措施：控制体重或减肥。 肥胖是本病发生的重要原因， 故中老年朋友应控制体重， 防止肥胖。 一旦超过标准体重，那么毫无疑问，减肥最重要。体重下降后能够防止或减轻关节的损害， 并能减轻患病关节所承受的压力，有助于本病的治疗。及时和妥善治疗关节外伤、感染、代谢异常、骨质疏松等原发病。避免长时间站立及长距离行走。因为他们会增加关节承受力及加速关节退变。补钙。应以食补为基础，要注意营养的平衡，多食奶制品（如鲜奶、酸奶、奶酪）、豆制品（如豆浆、豆粉、豆腐、腐竹等）、蔬菜（如金针菜、胡萝卜、小白菜、小油菜）及 紫菜、海带、鱼、虾等海鲜类。同时应多见阳光及补充维生素