基层医疗质量管理18项核心制度

1、PAGE PAGE 54十八项核核心制度度二o一六六年十一月十八项核核心制度度目 录录一、首院院首科首首诊负责责制度二、三级级医师查查房制度度三、分级级护理制制度四、疑难难病例讨讨论制度度五、死亡亡病例讨讨论制度度六、术前前讨论制制度七、会诊诊制度八、危重重患者抢抢救、报报告和登登记制度度九、查对对制度十、病历历书写基基本规范范与管理理制度十一、医医师值班班、交接接班制度度十二、新新技术、新项目目准入管管理制度度十三、临临床用血血审核制制度十四、手手术分级级管理制制度十五、手手术核查查安全制制度十六、危危急值报报告制度度十七、抗抗菌药物物分级管管理制度度十八、信信息安全全管理制制度一、首问问、

2、首科科、首诊诊负责制制度（1）、门急诊诊实行首首问、首首科、首首诊负责责制度。病人来来我院就就诊,到到达目的的科室后后或选择择医生后后，首诊诊医师都都应该热热情接诊诊，并按按规范书书写门急急诊病历历及进行行诊疗工工作。（2）、首诊医医师在接接诊后发发现病人人所诉病病症与本本科无关关或需他他科会诊诊，应在在门急诊诊病历上上书写初初步诊断断，后请请有关科科室会诊诊，并向向病人讲讲明原因因，指导导就医路路线。如如遇重症症病人或或行动不不便的病病人可请请会诊医医师到诊诊室或床床边进行行会诊，需要多多科会诊诊的可送送到急诊诊观察室室，由急急诊科负负责组织织会诊。（3）、首诊医医师认为为病人病病情危重重需

3、转急急诊或病病区治疗疗时，应应负责联联系有关关科室，呼请轮轮椅或担担架护送送。（4）、首诊医医师认为为病人病病情需转转外院诊诊治，原原则上要要先请本本科主任任或二值值班会诊诊后再做做决定。对于危危重症病病人转院院要报请请医教科科或总值值班，与与对方转转入医院院联系，确定转转院方式式、时间间后再转转院，同同时向病病人讲清清转院原原因，注注意途中中安全，必要时时安排相相关医务务人员护护送。（5）、临床医医师在接接诊需会会诊、转转科、转转院病人人后，如如果不书书写首诊诊病历或或让病人人退号，都视作作推诿病病人，违违反院规规处理。发生不不良后果果的需按按规定予予以行政政、经济济处罚，情况严严重的追追究

4、法律律责任。二、三级级医师查查房制度度（1）医医院实行行三级医医师，即即科主任任或主任任、副主主任医师师、主治治医师、住院医医师三级级医师负负责制。（2）科科主任负负责全科科的医疗疗、教学学、科研研等工作作。每周周必须查查房1-2次，出专科科门诊11-2次次，以解解决本科科病房及及门诊疑疑难和重重症病人人的诊断断、治疗疗问题。对新入入院的病病人必须须在722小时内内作出诊诊断及治治疗意见见。（3）主主治医师师在科主主任的领领导下，协助科科主任做做好本科科的医疗疗、教学学、科研研工作，领导治治疗组完完成医疗疗任务。每日查查房1-2次，及时查查看新入入院及危危重病人人，决定定本治疗疗组病人人的治疗

5、疗方案，手术实实施。对对于新入入院的病病人，必必须在448小时时内做出出诊断及及治疗方方案。根根据本科科的实际际，每周周可安排排出专科科门诊11-2次次。（4）住住院医师师受主治治医师及及总住院院医师的的领导，每日对对所管的的病人至至少查房房2次。及时查查看新入入院及危危重病人人，做好好病情记记录，对对于新入入院病人人，必须须在244小时内内完成住住院病历历及各项项检查，做好初初步诊断断和必要要的治疗疗，并及及时向主主治医师师汇报。查房制度度： （1）科主任任、主任任医师、副主任任医师或或主治医医师查房房，应有有住院医医师、护护士长和和有关人人员参加加。科主主任、主主任医师师查房每每周1-2次

6、，主治医医师查房房每日11-2次次，查房房一般在在上午、下午下下班前。住院医医师对所所管病员员每日至至少查房房二次。 （2）对对危重病病员，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，必要时时可请主主治医师师、科主主任、主主任医师师检查病病员。（3）查查房前医医护人员员要做好好准备工工作，如如病历、X光片片，各项项有关检检查报告告及所需需要的检检查器材材等。查查房时要要自上而而下逐级级严格要要求，认认真负责责。经治治的住院院医师要要报告简简要病历历、当前前病情并并提出需需要解决决的问题题。主任任或主治治医师可可根据情情况做必必要的检检查和病病情分析析，并做做出肯定定性的指指示。（4）护护

7、士长组组织护理理人员每每周进行行一次护护理查房房，主要要检查护护理质量量，研究究解决疑疑难问题题，结合合实际教教学。查房的内内容：（1）、科主任任、主任任医师查查房，要要解疑难难病例；审查对对新入院院、重危危病员的的诊断、治疗计计划；决决定重大大手术及及特殊检检查治疗疗；抽查查医嘱、病历、护理质质量；听听取医师师、护士士对诊疗疗护理的的意见；进行必必要的教教学工作作。（2）、主治医医师查房房，要求求对所管管病人分分级进行行系统查查房。尤尤其对新新入院、诊断未未明、治治疗效果果不好的的病员进进行重点点检查与与讨论；听取医医师和护护士的反反映；倾倾听病员员的陈述述；检查查病历并并纠正其其中错误误的

8、记录录；了解解病员病病情变化化并征求求对饮食食、生活活的意见见；检查查医嘱执执行情况况及治疗疗效果；决定出出、转院院问题。（3）、住院医医师查房房，要求求重点巡巡视重危危、疑难难、待诊诊断、新新入院、手术后后的病员员，同时时巡视一一般病员员；检查查化验报报告单，分析检检查结果果，提出出进一步步检查或或治疗意意见；检检查当天天医嘱执执行情况况；给予予必要的的临时医医嘱并开开写次晨晨特殊检检查的医医嘱；检检查病员员饮食情情况：主主动征求求病员对对医疗、护理、生活等等方面的的意见。三、分级级护理制制度（1）分分级护理理是根据据病情的的轻重缓缓急，制制定临床床护理要要求，在在护理工工作中起起到明确确重

9、点、分清主主次、合合理安排排使用人人力，使使护理工工作有条条不紊地地进行。医师根根据住院院病人病病情决定定等级，以医嘱嘱形式下下达级别别，分出出1、22、3级级护理及及特别护护理，并并作出标标记（一一级护理理为红色色，二级级护理为为黄色，三级护护理为蓝蓝色或可可不设标标记）一特特别护理理1、病情情依据 （1）病病情危重重，随时时需要抢抢救的病病人，如如监护的的病人。 （2）各各种复杂杂的大手手术，或或新开展展的大手手术，如如脏器移移植。 （3）各各种大外外伤、严严重烧伤伤。2、护理理要求 （1）设设专人护护理，严严密观察察病情，备齐急急救药品品、器材材、随时时准备抢抢救。 （2）制制定护理理计

10、划。设特别别护理记记录单，根据病病情随时时严密观观察病人人的生命命体征变变化，并并做好记记录，准准确记录录液体出出入量，注意水水电解质质平衡。 （3）认认真细致致地做好好各项基基础护理理，严防防并发症症，确保保病人安安全。二一一级护理理1、病情情依据（1）病病重、病病危、各各种大手手术后及及需要严严格卧床床休息，生活不不能自理理者。（2）各各种内出出血或外外伤、高高烧、昏昏迷、肝肝肾功能能衰竭。（3）瘫瘫痪、惊惊厥、子子痫、早早产婴、晚期癌癌症化疗疗期。2、护理理要求（1）绝绝对卧床床休息，解决生生活的各各种需要要。（2）注注意思想想情绪的的变化，做好思思想工作作及周密密细致的的护理（3）严严

11、密观察察病情，经常巡巡视病人人，每11小时巡巡视病人人一次，必要时时15-30分分钟一次次，定时时测量体体温、脉脉搏、呼呼吸、血血压，根根据病情情制定护护理计划划，观察察用药的的反应及及效果，做好各各项护理理记录。（4）加加强基础础护理，定期做做好口腔腔、皮肤肤护理，防止发发生合并并症。（5）加加强营养养，鼓励励病人进进食、保保持室内内清洁整整齐，空空气新鲜鲜，防止止交叉感感染。三二二级护理理1、病情情依据（1）病病重期急急性症状状消失，特殊复复杂手术术及大手手术后病病情稳定定及骨牵牵引、卧卧石膏床床者但仍仍需卧床床休息，生活不不能自理理者。（2）年年老体弱弱或慢性性病不宜宜过多活活动者。（3

12、）一一般手术术后或轻轻型先兆兆子痫病病人等。2、护理理要求（1）卧卧床休息息，根据据病人情情况，可可在床上上坐起。（2）注注意观察察病情及及特殊治治疗，用用药后的的反应及及效果，每 11-2小小时巡视视一次。（3）做做好基础础护理，协助翻翻身，加加强口腔腔皮肤的的护理，防止发发生合并并症。（4）给给予生活活上必需需的照顾顾，如洗洗脸、擦擦身、送送饭、递递送便器器等。四三三级护理理1、病情情依据（1）轻轻症。一一般慢性性病，手手术前检检查准备备阶段，正常孕孕妇等。（2）各各种疾病病术后或或即将出出院的病病人。（3）可可以下床床活动，生活可可发自理理者。2、护理理要求（1）每每日测量量体温、脉搏、

13、呼吸二二次，掌掌握病人人的生活活，思想想情况。（2）督督促遵守守院规，保证休休息，注注意病人人饮食，每日巡巡视两次次。（3）产产妇可以以进行妇妇幼卫生生保健咨咨询指导导。(4)进进行科普普宣教。四、疑难难病例讨讨论制度度一、凡遇遇疑难病病例、入入院三天天内未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳、病病情严重重等均应应组织会会诊讨论论。二、会诊诊由科主主任或主主任医师师（副主主任医师师）主持持，召集集有关人人员参加加，认真真进行讨讨论，尽尽早明确确诊断，提出治治疗方案案。三、主管管医师须须事先做做好准备备，将有有关材料料整理完完善，写写出病历历摘要，做好发发言准备备。四、主管管医师应应作好书书面记录录，

14、并将将讨论结结果记录录于疑难难病例讨讨论记录录本。记记录内容容包括：讨论日日期、主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务、病情报报告及讨讨论目的的、参加加人员发发言、讨讨论意见见及主持持人小结结意见等等，确定定性或结结论性意意见记录录于病程程记录中中。五、死亡亡病例讨讨论制度度一、 死死亡病例例，一般般情况下下应在11周内组组织讨论论；特殊殊病例（存在医医疗纠纷纷的病例例）应在在24小小时内进进行讨论论；尸检检病例，待病报报告发出出后1周周内进行行讨论。二、 死死亡病例例讨论，由科主主任主持持，本科科医护人人员和相相关人员员参加，必要时时请医教教科派人人参加。三、 死死亡病例例讨论由由主管医医

15、师汇报报病情、诊治及及抢救经经过、死死亡原因因初步分分析及死死亡初步步诊断等等。死亡亡讨论内内容包括括诊断、治疗经经过、死死亡原因因、死亡亡诊断以以及经验验教训。四、 讨讨论记录录应详细细记录在在死亡讨讨论专用用记录本本中，包包括讨论论日期、主持人人及参加加人员姓姓名、专专业技术术职务、讨论意意见主持持人小结结意见等等，并将将形成一一致的结结论性意意见摘要要记入病病历中。六、手术术前讨论论制度（1）凡凡施行手手术的病病人，术术前要完完成必要要的检查查，尽可可能明确确诊断。（2）凡凡属江江苏省医医院手术术分级管管理规范范（20010版版）中中的三、四级手手术和特特殊手术术必须进进行手术术前病例例

16、讨论。对于疑疑难及新新开展的的手术，术前需需邀请麻麻醉科、手术室室及有关关科室、有关人人员参加加，共同同研究，制定手手术方案案，以确确保安全全、顺利利地进行行手术。（3）讨讨论由科科主任主主持。住住院医师师报告病病历，提提出诊断断与鉴别别诊断、手术指指征、术术前准备备工作等等情况，主治医医师可进进行补充充。（4）讨讨论中，手术医医师提出出手术方方案，术术中可能能出现的的并发症症及相关关的预防防、处理理措施，以及术术后处理理要点（5）对对于外宾宾、科级级以上干干部需手手术以及及新开展展的手术术，必须须报医教教科、主主管副院院长审批批。（6）住住院医师师将讨论论情况及及时记入入病历。七、会诊诊制度

17、（1）凡凡遇疑难难病例，应及时时申请会会诊。（2）科科间会诊诊：由主主治医师师提出，上级医医师同意意，填写写会诊单单。应邀邀医师一一般应在在2天内内完成，填写会会诊记录录。如需需专科会会诊的转转病员，可到专专科检查查。（3）急急诊会诊诊：被邀邀请的人人员，必必须随请请随到。（4）科科内会诊诊：由经经治医师师或主治治医师提提出，科科主任召召集有关关医务人人员参加加，一般般由申请请科主任任主持。（5）院院内会诊诊：由科科主任提提出，经经医教科科同意，确定会会诊时间间，通知知有关人人员参加加。(6)院院外会诊诊：本院院一时不不能诊治治的疑难难病例，由科主主任提出出，经医医教科同同意，并并与有关关单位

18、联联系，确确定会诊诊时间。应邀医医院应派派科主任任或主治治医师前前往会诊诊。会诊诊由申请请科主任任主持。必要时时，携带带病历，陪同病病员到院院外会诊诊。也可可将病历历资料复复印件，寄发有有关单位位，进行行书面会会诊。（7）科科内、院院内、院院外的集集体会诊诊：经治治医师要要详细介介绍病史史，做好好会诊的的准备和和会诊记记录。会会诊中，要详细细检查，发扬技技术民主主，明确确提出会会诊意见见。主持持人要进进行小结结，认真真组织实实施。八、危重重患者抢抢救、报报告和登登记制度度（1）各各临床科科室、影影像科、功能科科、内窥窥镜室应应按照有有关规定定配齐抢抢救药品品和抢救救器材。临床科科室必须须备有抢

19、抢救车，所有抢抢救设备备和器材材应处于于应急状状态。所所有抢救救药品和和器材有有专人负负责。（2）危危重病人人抢救工工作应由由主治医医师（或或二值班班）组织织，重大大抢救应应由科主主任或院院领导组组织参加加，所有有参加抢抢救人员员要听指指挥，分分工协作作，严肃肃认真。（3）抢抢救工作作中遇有有诊断、治疗、技术操操作等方方面的困困难时，应及时时请示，迅速予予以解决决，并做做好记录录，要求求准确、清晰、扼要、完整，并准备备记录执执行时间间。（4）医医护要密密切合作作，口头头医嘱护护士须复复述一遍遍，无误误后方可可执行。（5）各各种急救救药物的的安排、输血袋袋、输液液空瓶等等用完后后要集中中放在一一

20、起，以以便查对对。（6）抢抢救物品品使用后后要及时时归还原原处，清清理补充充，并保保持整齐齐清洁。（7）对对新入院院或病情情突变的的危重病病人应及及时向科科主任汇汇报，必必要时向向医教科科报告，并填写写病危危通知单单。(8)管管床（或或值班）医师对对病危病病人的病病情应立立即、随随时向病病人家属属交代，详细介介绍病情情发展规规律和趋趋势、已已采取和和即将采采取的抢抢救措施施、可能能的转院院等，以以取得病病人家属属的理解解并有记记录。（9）病病区应建建立危危重告知知本，详细记记录病人人姓名、年龄、性别、住院号号、床号号、病危危通知时时间、病病危通知知医师和和家属签签名：同同时医师师开具病危通通知

21、单，病病危通知知单一一式两份份，一份份交病人人家属，一份贴贴在病案案中。特特殊情况况应上报报医教科科，医教教科做好好记录，及时下下病区了了解情况况，必要要时组织织讨论、抢救。（10）病危病病人每天天应有主主治医师师以上人人员查房房。科主主任根据据需要随随时查房房，及时时组织科科内或全全院相关关医师进进行病例例讨论，制定恰恰当的诊诊治抢救救方案，管床（或值班班）医师师按江苏苏省卫生生厅病病历书写写规范要求随随时做好好各种记记录并注注明抢救救时间。（11）科室要要做好对对危重病病人的登登记工作作，对本本科室的的危重病病人要登登记在危重病病人登记记本上上，重点点记录病病人的姓姓名、年年龄、性性别、住

22、住院号、抢救日日期、抢抢救方案案及转院院。（12）病区对对危重病病人抢救救告一段段落后，将抢救救结果及及时报告告医教科科。（13）凡急需需手术治治疗的危危重病人人，其家家属或单单位无人人在场时时，应征征得医教教科、总总值班或或院领导导同意后后及时手手术，并并尽快通通知家属属或单位位。有行行为能力力者需有有病人本本人签名名，医教教科、总总值班或或院领导导同意后后进行。九、查对对制度（一）临临床科室室1、开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病员姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）.2、执行行医嘱时时要进行行“三查七七对”，摆药药后查，服药注注射处置置前查，服药、注射处处置后查查。对

23、床床号、姓姓名和服服用药的的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点点药品和和使用药药品前，要检查查质量、标签、失效期期和批号号，如不不符合要要求，不不得使用用。4、给药药前，注注意询问问有无过过敏史，使用毒毒、麻、限剧药药时要经经过反复复核对，静脉给给药要注注意有无无变质，瓶口有有无松动动裂缝，给多种种药物时时，要注注意配伍伍禁忌。5、输血血前，需需经两人人查对，无误后后，方可可输入，输血时时须注意意观察，保证安安全。（二）手手术室1、接病病员前，要查对对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名名称、术术前用药药，2、手术术前，必必须查对对姓名、诊断、手术部部位、麻麻醉方法法及麻醉醉用药。3、凡进

24、进行体腔腔或深部部组织手手术，要要在术前前与缝合合前清点点所以敷敷料和器器械数。（三）药药房1、配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配伍禁禁忌。2、发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符，查对对标签（药袋）与处方方内容是是否相符符，查对对药品有有无变质质，是否否超过有有效期，查对姓姓名、年年龄、并并交代用用法及注注意事项项。（四）血血库1、血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”一人工工作时要要重做一一次。2、发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验结结果、血血瓶号、采血日日期、血血

25、液质量量。（五）检检验科1、采取取标本时时，查对对科别、床号、姓名、检验目目的。2、收标标本时，查对科科别、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。3、检验验时，查查对试剂剂、项目目、化验验单与标标本是否否相符。4、检验验后，查查对目的的、结果果。5、发报报告时，查对科科别、病病房。（六）病病理科1、收集集标本时时，查对对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液液。2、制片片时，查查对编号号、标本本种类、切片数数量和质质量。3、诊断断时，查查对编号号、标本本种类、临床诊诊断、病病理诊断断。4、发报报告时，查对单单位。（七）放放射科1、检查查时，查查对科别别、姓名名、性别别、年龄龄、片号号、部

26、位位、目的的。2、治疗疗时，查查对科别别、姓名名、性别别、部位位、条件件、时间间、角度度、剂药药。3、发报报告，查查对科别别、病房房。（八）理理疗科及及针灸室室1、各种种治疗时时，查对对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量时时间、皮皮肤。2、低频频治疗时时，同时时查对极极性、电电流量、次数。3、高频频治疗时时，同时时检查体体表、体体内有无无异常。4、针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量。取取针时，检查针针和有无无断针。（九）供供应室1、准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。2、发器器械包时时，查对对名称、消毒日日期。3、收器器械包时时，查对对数量、质量、清洁处处理情况况。

27、（十）特特殊检查查室（心电图图、脑电电图、超超声波、基础代代谢等）1、检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、检查查目的。2、诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。3、发报报告时查查对科别别、病房房。其他科室室亦应根根据上述述要求精精神，制制定本科科工作的的查对制制度。十、病历历书写基基本规范范与管理理制度 基基本要求求病历是指指医务人人员在医医疗活动动过程中中形成的的文字、符号、图表、影像、切片等等资料的的总和，包括门门（急）诊病历历和住院院病历。病历书写写是指医医务人员员通过问问诊、查查体、辅辅助检查查、诊断断、治疗疗、护理理等医疗疗活动获获得有关关资料，并进行行归纳、分

28、析、整理形形成医疗疗活动记记录的行行为。 病历历书写应应当客观观、真实实、准确确、及时时、完整整、规范范。 病历历书写应应当使用用蓝黑墨墨水、碳碳素墨水水，需复复写的病病历资料料可以使使用蓝或或黑色油油水的圆圆珠笔。计算机机打印的的病历应应当符合合病历保保存的要要求。 病病历书写写应当使使用中文文，通用用的外文文缩写和和无正式式中文的的症状、体征、疾病名名称等可可以使用用外文。 病历历书写应应规范使使用医学学术语，文字工工整，字字迹清晰晰，表述述准确，语句通通顺，标标点正确确。 病病历书写写过程中中出现错错字时，应当用用双线划划在错字字上，保保留原记记录清楚楚、可辨辨，并注注明修改改时间，修改

29、人人签名。不得采采用刮、粘、涂涂等方法法掩盖或或去除原原来的字字迹。 上上级医务务人员有有审查修修改下级级医务人人员书写写的病历历的责任任。 第第八条 病病历应当当按照规规定的内内容书写写，并由由相应医医务人员员签名。 实实习医务务人员、试用期期医务人人员书写写的病历历，应当当经过本本医疗机机构注册册的医务务人员审审阅、修修改并签签名。进修医务务人员由由医疗机机构根据据其胜任任本专业业工作实实际情况况认定后后书写病病历。 病历书书写一律律使用阿阿拉伯数数字书写写日期和和时间，采用224小时时制记录录。 对需需取得患患者书面面同意方方可进行行的医疗疗活动，应当由由患者本本人签署署知情同同意书。患

30、者不不具备完完全民事事行为能能力时，应当由由其法定定代理人人签字；患者因因病无法法签字时时，应当当由其授授权的人人员签字字；为抢抢救患者者，在法法定代理理人或被被授权人人无法及及时签字字的情况况下，可可由医疗疗机构负负责人或或者授权权的负责责人签字字。 因实实施保护护性医疗疗措施不不宜向患患者说明明情况的的，应当当将有关关情况告告知患者者近亲属属，由患患者近亲亲属签署署知情同同意书，并及时时记录。患者无无近亲属属的或者者患者近近亲属无无法签署署同意书书的，由由患者的的法定代代理人或或者关系系人签署署同意书书。 门门（急）诊病历历书写内内容及要要求 门（急）诊诊病历内内容包括括门（急急）诊病病历

31、首页页（门（急）诊诊手册封封面）、病历记记录、化化验单（检验报报告）、医学影影像检查查资料等等。 门（急）诊诊病历首首页内容容应当包包括患者者姓名、性别、出生年年月日、民族、婚姻状状况、职职业、工工作单位位、住址址、药物物过敏史史等项目目。门诊手册册封面内内容应当当包括患患者姓名名、性别别、年龄龄、工作作单位或或住址、药物过过敏史等等项目。 门（急）诊诊病历记记录分为为初诊病病历记录录和复诊诊病历记记录。初诊病历历记录书书写内容容应当包包括就诊诊时间、科别、主诉、现病史史、既往往史，阳阳性体征征、必要要的阴性性体征和和辅助检检查结果果，诊断断及治疗疗意见和和医师签签名等。复诊病历历记录书书写内

32、容容应当包包括就诊诊时间、科别、主诉、病史、必要的的体格检检查和辅辅助检查查结果、诊断、治疗处处理意见见和医师师签名等等。急诊病历历书写就就诊时间间应当具具体到分分钟。 门（急急）诊病病历记录录应当由由接诊医医师在患患者就诊诊时及时时完成。 急诊留留观记录录是急诊诊患者因因病情需需要留院院观察期期间的记记录，重重点记录录观察期期间病情情变化和和诊疗措措施，记记录简明明扼要，并注明明患者去去向。抢抢救危重重患者时时，应当当书写抢抢救记录录。门（急）诊诊抢救记记录书写写内容及及要求按按照住院院病历抢抢救记录录书写内内容及要要求执行行。 住院院病历书书写内容容及要求求 住院院病历内内容包括括住院病病

33、案首页页、入院院记录、病程记记录、手手术同意意书、麻麻醉同意意书、输输血治疗疗知情同同意书、特殊检检查（特特殊治疗疗）同意意书、病病危（重重）通知知书、医医嘱单、辅助检检查报告告单、体体温单、医学影影像检查查资料、病理资资料等。 入院院记录是是指患者者入院后后，由经经治医师师通过问问诊、查查体、辅辅助检查查获得有有关资料料，并对对这些资资料归纳纳分析书书写而成成的记录录。可分分为入院院记录、再次或或多次入入院记录录、244小时内内入出院院记录、24小小时内入入院死亡亡记录。入院记录录、再次次或多次次入院记记录应当当于患者者入院后后24小小时内完完成；224小时时内入出出院记录录应当于于患者出出

34、院后224小时时内完成成，244小时内内入院死死亡记录录应当于于患者死死亡后224小时时内完成成。 入院院记录的的要求及及内容。 （一）患患者一般般情况包包括姓名名、性别别、年龄龄、民族族、婚姻姻状况、出生地地、职业业、入院院时间、记录时时间、病病史陈述述者。 （二）主主诉是指指促使患患者就诊诊的主要要症状（或体征征）及持持续时间间。 （三）现现病史是是指患者者本次疾疾病的发发生、演演变、诊诊疗等方方面的详详细情况况，应当当按时间间顺序书书写。内内容包括括发病情情况、主主要症状状特点及及其发展展变化情情况、伴伴随症状状、发病病后诊疗疗经过及及结果、睡眠和和饮食等等一般情情况的变变化，以以及与鉴

35、鉴别诊断断有关的的阳性或或阴性资资料等。 11、发病病情况：记录发发病的时时间、地地点、起起病缓急急、前驱驱症状、可能的的原因或或诱因。 22、主要要症状特特点及其其发展变变化情况况：按发发生的先先后顺序序描述主主要症状状的部位位、性质质、持续续时间、程度、缓解或或加剧因因素，以以及演变变发展情情况。 33、伴随随症状：记录伴伴随症状状，描述述伴随症症状与主主要症状状之间的的相互关关系。 44、发病病以来诊诊治经过过及结果果：记录录患者发发病后到到入院前前，在院院内、外外接受检检查与治治疗的详详细经过过及效果果。对患患者提供供的药名名、诊断断和手术术名称需需加引号号（“”）以示示区别。 55、

36、发病病以来一一般情况况：简要要记录患患者发病病后的精精神状态态、睡眠眠、食欲欲、大小小便、体体重等情情况。 与本本次疾病病虽无紧紧密关系系、但仍仍需治疗疗的其他他疾病情情况，可可在现病病史后另另起一段段予以记记录。 （四四）既往往史是指指患者过过去的健健康和疾疾病情况况。内容容包括既既往一般般健康状状况、疾疾病史、传染病病史、预预防接种种史、手手术外伤伤史、输输血史、食物或或药物过过敏史等等。 （五五）个人人史，婚婚育史、月经史史，家族族史。 11、个人人史：记记录出生生地及长长期居留留地，生生活习惯惯及有无无烟、酒酒、药物物等嗜好好，职业业与工作作条件及及有无工工业毒物物、粉尘尘、放射射性物

37、质质接触史史，有无无冶游史史。 22、婚育育史、月月经史：婚姻状状况、结结婚年龄龄、配偶偶健康状状况、有有无子女女等。女女性患者者记录初初潮年龄龄、行经经期天数数、间隔隔天数、末次月月经时间间（或闭闭经年龄龄），月月经量、痛经及及生育等等情况。 33、家族族史：父父母、兄兄弟、姐姐妹健康康状况，有无与与患者类类似疾病病，无家家族遗传传倾向的的疾病。 （六）体体格检查查应当按按照系统统循序进进行书写写。内容容包括体体温、脉脉搏、呼呼吸、血血压，一一般情况况，皮肤肤、粘膜膜，全身身浅表淋淋巴结，头部及及其器官官，颈部部，胸部部（胸廓廓、肺部部、心脏脏、血管管），腹腹部（肝肝、脾等等），直直肠肛门门

38、，外生生殖器，脊柱，四肢，神经系系统等。 （七）专专科情况况应当根根据专科科需要记记录专科科特殊情情况。 （八）辅辅助检查查指入院院前所作作的与本本次疾病病相关的的主要检检查及其其结果。应分类类按检查查时间顺顺序记录录检查结结果，如如系在其其他医疗疗机构所所作检查查，应当当写明该该机构名名称及检检查号。 （九）初初步诊断断是指经经主治医医师根据据患者入入院时情情况，综综合分析析所作出出的诊断断。如初初步诊断断为多项项时，应应当主次次分明。对待查查病例应应列出可可能性较较大的诊诊断。（十）书书写入院院记录的的医师签签名。第十九条条 再再次或多多次入院院记录，是指患患者因同同一种疾疾病再次次或多次

39、次住入同同一医疗疗机构时时书写的的记录。要求及及内容基基本同入入院记录录。主诉诉是记录录患者本本次入院院的主要要症状（或体征征）及持持续时间间；现病病史中要要求首先先对本次次住院前前历次有有关住院院诊疗经经过进行行小结，然后再再书写本本次入院院的现病病史。第二十条条 患患者入院院不足224小时时出院的的，可以以书写224小时时内入出出院记录录。内容容包括患患者姓名名、性别别、年龄龄、职业业、入院院时间、出院时时间、主主诉、入入院情况况、入院院诊断、诊疗经经过、出出院情况况、出院院诊断、出院医医嘱，医医师签名名等。第二十一一条 患者入入院不足足24小小时死亡亡的，可可以书写写24小小时内入入院死

40、亡亡记录。内容包包括患者者姓名、性别、年龄、职业、入院时时间、死死亡时间间、主诉诉、入院院情况、入院诊诊断、诊诊疗经过过（抢救救经过）、死亡亡原因、死亡诊诊断，医医师签名名等。第二十二二条 病程记记录是指指继入院院记录之之后，对对患者病病情和诊诊疗过程程所选的的连续性性记录。内容包包括患者者的病情情变化情情况、重重要的辅辅助检查查结果及及临床意意义、上上级医师师查房意意见、会会诊意见见、医师师分析讨讨论意见见、所采采取的诊诊疗措施施及效果果、医嘱嘱更改及及理由、向患者者及其近近亲属告告知的重重要事项项等。病程记录录的要求求及内容容： （一）首次病病程记录录是指患患者入院院后由经经治医师师或值班

41、班医师书书写的第第一次病病程记录录，应当当在患者者入院88小时内内完成。首次病病程记录录的内容容包括病病历特点点、拟诊诊讨论（诊断依依据及鉴鉴别诊断断）、诊诊疗计划划等。病历特点点：应当当在对病病史、体体格检查查和辅助助检查进进行全面面分析、归纳和和整理后后写出本本病历特特征，包包括阳性性发现和和具有鉴鉴别诊断断意义的的阴性症症状和体体征等。拟诊讨论论（诊断断依据及及鉴别诊诊断）：根据病病例特点点，提出出初步诊诊断和诊诊断依据据；对诊诊断不明明的写出出鉴别诊诊断并进进行分析析；并对对下一步步诊治措措施进行行分析。诊疗计划划：提出出具体的的检查及及治疗措措施安排排。 （二）日常病病程记录录是指对

42、对患者住住院期间间诊疗过过程的经经常性、连续性性记录。由经治医医师书写写，也可可以由实实习医务务人员或或试用期期医务人人员书写写，但应应有经治治医师签签名。书书写日常常病程记记录时，首先标标明记录录时间，另起一一行记录录具体内内容。对对病危患患者应当当根据病病情变化化随时书书写病程程记录，每天至至少1次次，记录录时间应应当具体体到分钟钟。对病病重患者者，至少少2天记记录一次次病程记记录。对对病情稳稳定的患患者，至至少3天天记录一一次病程程记录。 （三）上级医医师查房房记录是是指上级级医师查查房时对对患者病病情、诊诊断、鉴鉴别诊断断、当前前治疗措措施疗效效的分析析及下一一步诊疗疗意见等等的记录录

43、。 主治治医师首首次查房房记录应应当于患患者入院院48小小时内完完成。内内容包括括查房医医师的姓姓名、专专业技术术职务、补充的的病史和和体征、诊断依依据与鉴鉴别诊断断的分析析及诊疗疗计划等等。 科主主任或具具有副主主任医师师以上专专业技术术职务任任职资格格医师查查房的记记录，内内容包括括查房医医师的姓姓名、专专业技术术职务、对病情情的分析析和诊疗疗意见等等。 （四）疑难病病例讨论论是指由由科主任任或具有有副主任任医师以以上专业业技术任任职资格格的医师师主持、召集有有关医务务人员对对确诊困困难或疗疗效不确确切病例例讨论的的记录。内容包包括讨论论日期、主持人人、参加加人员姓姓名及专专业技术术职务、

44、具体讨讨论意见见及主持持人小结结意见等等。 （五）交（接接）班记记录是指指患者经经治医师师发生变变更之际际，交班班医师和和接班医医师分别别对患者者病情及及诊疗情情况进行行简要总总结的记记录。交交班记录录应当在在交班前前由交班班医师书书写完成成；接班班记录应应当由接接班医师师接班后后24小小时内完完成。交交（接）班记录录的内容容包括入入院日期期、交班班或接班班日期、患者姓姓名、性性别、年年龄、主主诉、入入院情况况、入院院诊断、诊疗经经过、目目前情况况、目前前诊断、交班注注意事项项或接班班诊疗计计划、医医师签名名等。 （六）转科记记录是指指患者住住院期间间需要转转科时，经转入入科室医医师会诊诊并同

45、意意接收后后，由转转出科室室和转入入科室医医师分别别书写的的记录。包括转转出记录录和转入入记录。转出记记录由转转出科室室医师在在患者转转出科室室前书写写完成（紧急情情况除外外）；转转入记录录由转入入科室医医师于患患者转入入后244小时内内完成。转科记记录内容容包括入入院日期期、转出出或转入入日期，转出、转入科科室，患患者姓名名、性别别、年龄龄、主诉诉、入院院情况、入院诊诊断、诊诊疗经过过、目前前情况、目前诊诊断、转转科目的的及注意意事项或或转入诊诊疗计划划、医师师签名等等。 （七）阶段小小结是指指患者住住院时间间较长，由经治治医师每每月所作作病情及及诊疗情情况总结结。阶段段小结的的内容包包括入

46、院院日期，小结日日期，患患者姓名名、性别别、年龄龄、主诉诉、入院院情况、入院诊诊断、诊诊疗经过过、目前前情况、目前诊诊断、诊诊疗计划划、医师师签名等等。 交交（接）班记录录、转科科记录可可代替阶阶段小结结。 （八）抢救记记录是指指患者病病情危重重，采取取抢救措措施时做做的记录录。因抢抢救急危危患者，未能及及时书写写病历的的，有关关医务人人员应当当在抢救救结束后后6小时时内据实实补记，并加以以注明。内容包包括病情情变化情情况、抢抢救时间间及措施施、参加加抢救的的医务人人员姓名名及专业业技术职职称等。记录抢抢救时间间应当具具体到分分钟。 （九）有创诊诊疗操作作记录是是指在临临床诊疗疗活动过过程中进

47、进行的各各种诊断断、治疗疗性操作作（如胸胸腔穿刺刺、腹腔腔穿刺等等）的记记录。应应当在操操作完成成后即刻刻书写。内容包包括操作作名称，操作时时间、操操作步骤骤、结果果及患者者一般情情况，记记录过程程是否顺顺利、有有无不良良反应，术后注注意事项项及是否否向患者者说明，操作医医师签名名。 （十）会诊记记录（含含会诊意意见）是是指患者者在住院院期间需需要其他他科室或或者其他他医疗机机构协助助诊疗时时，分别别由申请请医师和和会诊医医师书写写的记录录。会诊诊记录应应另页书书写。内内容包括括申请会会诊记录录和会诊诊意见记记录。申申请会诊诊记录应应当简要要载明患患者病情情及诊疗疗情况、申请会会诊的理理由和目

48、目的，申申请会诊诊医师签签名等。常规会会诊意见见记录应应当由会会诊医师师在会诊诊申请发发出后448小时时内完成成，急会会诊时会会诊医师师应当在在会诊申申请发出出后100分钟内内到场，并在会会诊结束束后即刻刻完成会会诊记录录。会诊诊记录内内容包括括会诊意意见、会会诊医师师所在的的科别或或者医疗疗机构名名称、会会诊时间间及会诊诊医师签签名等。申请会会诊医师师应在病病程记录录中记录录会诊意意见执行行情况。 （十一一）术前前小结是是指在患患者手术术前，由由经治医医师对患患者病情情所作的的总结。内容包包括简要要病情、术前诊诊断、手手术指征征、拟施施手术名名称和方方式、拟拟施麻醉醉方式、注意事事项，并并记

49、录手手术者术术前查看看患者相相关情况况等。 （十二二）术前前讨论记记录是指指因患者者病情较较重或手手术难度度较大，手术前前在上级级医师主主持下，对拟实实施手术术方式和和术中可可能出现现的问题题及应对对措施所所作的讨讨论。讨讨论内容容包括术术前准备备情况、手术指指征、手手术方案案、可能能出现的的意外及及防范措措施、参参加讨论论者的姓姓名及专专业技术术职务、具体讨讨论意见见及主持持人小结结意见、讨论日日期、记记录者的的签名等等。 （十三三）麻醉醉术前访访视记录录是指在在麻醉实实施前，由麻醉醉医师对对患者拟拟施麻醉醉进行风风险评估估的记录录。麻醉醉术前访访视可立立单页，也可在在病程中中记录。内容包包

50、括姓名名、性别别、年龄龄、科别别、病案案号，患患者一般般情况、简要病病史、与与麻醉相相关的辅辅助检查查结果、拟手术术方式、拟行手手术方式式、拟行行麻醉方方式、麻麻醉适应应证及麻麻醉中需需要注意意的问题题、术前前麻醉医医嘱、麻麻醉医师师签字并并填写日日期。 （十四四）麻醉醉记录是是指麻醉醉医师在在麻醉实实施中书书写的麻麻醉经过过及处理理措施的的记录。麻醉记记录应当当另页书书写，内内容包括括患者一一般情况况、术前前特殊情情况、麻麻醉前用用药、术术前诊断断、术中中诊断、手术方方式及日日期、麻麻醉方式式、麻醉醉诱导及及各项操操作开始始及结束束时间、麻醉期期间用药药名称、方式及及剂量、麻醉期期间特殊殊或

51、突发发情况及及处理、手术起起止时间间、麻醉醉医师签签名等。 （十五五）手术术记录是是指手术术者书写写的反映映手术一一般情况况、手术术经过、术中发发现及处处理等情情况的特特殊记录录，应当当在术后后24小小时内完完成。特特殊情况况下由第第一助手手书写时时，应有有手术者者签名。手术记记录应当当另页书书写，内内容包括括一般项项目（患患者姓名名、性别别、科别别、病房房、床位位号、住住院病历历号或病病案号）、手术术日期、术前诊诊断、术术中诊断断、手术术名称、手术者者及助手手姓名、麻醉方方法、手手术经过过、术中中出现的的情况及及处理等等。 （十六）手术安安全核查查记录是是指由手手术医师师、麻醉醉医师和和巡回

52、护护士三方方，在麻麻醉实施施前、手手术开始始前和病病人离室室前，共共同对病病人身份份、手术术部位、手术方方式、麻麻醉及手手术风险险、手术术使用物物品清点点等内容容进行核核对的记记录，输输血的病病人还应应对血型型、用血血量进行行核对。应有手手术医师师、麻醉醉医师和和巡回护护士三方方核对、确认并并签字。 （十七）手术清清点记录录是指巡巡回记录录对手术术患者术术中所用用血液、器械、敷料等等的记录录，应当当在手术术结束后后及时完完成。手手术清点点记录应应当另页页书写，内容包包括患者者姓名、住院病病历号（或病案案号）、手术日日期、手手术名称称、术中中所用各各种器械械和敷料料数量的的清点核核对、巡巡回护士

53、士和手术术器械护护士签名名等。 （十八）术后首首次病程程记录是是指参加加手术的的医师在在患者术术后即时时完成的的病程记记录。内内容包括括手术时时间、术术中诊断断、麻醉醉方式、手术方方式、手手术简要要经过、术后处处理措施施、术后后应当特特别注意意观察的的事项等等。 （十九）麻醉术术后访视视记录是是指麻醉醉实施后后，由麻麻醉医师师对术后后患者麻麻醉恢复复情况进进行访视视的记录录。麻醉醉术后访访视可另另立单页页，也可可在病程程中记录录。内容容包括姓姓名、性性别、年年龄、科科别、病病案号，患者一一般情况况、麻醉醉恢复情情况、清清醒时间间、术后后医嘱、是否拔拔除气管管插管等等，如有有特殊情情况应详详细记

54、录录，麻醉醉医师签签字并填填写日期期。 （二十十）出院院记录是是指经治治医师对对患者此此次住院院期间情情况的总总结，应应当在患患者出院院后244小时内内完成。内容主主要包括括入院日日期、出出院日期期、入院院情况、入院诊诊断、诊诊疗经过过、出院院诊断、出院情情况、出出院医嘱嘱、医师师签名等等。 （二十十一）死死亡记录录是指经经治医师师对死亡亡患者住住院期间间诊疗和和抢救经经过的记记录，应应当在患患者死亡亡后244小时内内完成。内容包包括入院院日期、死亡时时间、入入院情况况、入院院诊断、诊疗经经过（重重点记录录病情演演变、抢抢救经过过）、死死亡原因因、死亡亡诊断等等。记录录死亡时时间应当当具体到到

55、分钟。 （二十十二）死死亡病例例讨论记记录是指指在患者者死亡一一周内，由科主主任或具具有副主主任医师师以上专专业技术术职务任任职资格格的医师师主持，对死亡亡病例进进行讨论论、分析析的记录录。内容容包括讨讨论日期期、主持持人及参参加人员员姓名、专业技技术职务务、具体体讨论意意见及主主持人小小结意见见、记录录者的签签名等。 （二二十三）病重（病危）患者护护理记录录是指护护士根据据医嘱和和病情对对病重（病危）患者住住院期间间护理过过程的客客观记录录。病重重（病危危）患者者护理记记录应当当根据相相应专科科的护理理特点书书写。内内容包括括患者姓姓名、科科别、住住院病历历号（或或病案号号）、床床位号、页码

56、、记录日日期和时时间、出出入液量量、体温温、脉搏搏、呼吸吸、血压压等病情情观察、护理措措施和效效果、护护士签名名等。记记录时间间应当具具体到分分钟。 第二十十三条 手手术同意意书是指指手术前前，经治治医师向向患者告告知拟施施手术的的相关情情况，并并由患者者签署是是否同意意手术的的医学文文书。内内容包括括术前诊诊断、手手术名称称、术中中或术后后可能出出现的并并发症、手术风风险、患患者签署署意见并并签名、经治医医师和术术者签名名等。 第二十十四条 麻麻醉同意意书是指指麻醉前前。麻醉醉医师向向患者告告知拟施施麻醉的的相关情情况，并并由患者者签署是是否同意意麻醉意意见的医医学文书书。内容容包括患患者姓

57、名名、性别别、年龄龄、病案案号、科科别、术术前诊断断、拟行行手术方方式、拟拟行麻醉醉方式，患者基基础疾病病及可能能对麻醉醉产生影影响的特特殊情况况，麻醉醉中拟行行的有创创操作和和监测，麻醉风风险、可可能发生生的并发发症及意意外情况况，患者者签署意意见并签签名、麻麻醉医师师签名并并填写日日期。 第第二十五五条 输血血治疗知知情同意意书是指指输血前前。经治治医师向向患者告告知输血血的相关关情况，并由患患者签署署是否同同意输血血的医学学文书。输血治治疗知情情同意书书内容包包括患者者姓名、性别、年龄、科别、病案号号、诊断断、输血血指征、拟输血血成分、输血前前有关检检查结果果、输血血风险及及可能产产生的

58、不不良后果果、患者者签署意意见并签签名、医医师签名名并填写写日期。 第二十十六条 特殊殊检查、特殊治治疗同意意书是指指在实施施特殊检检查、特特殊治疗疗前，经经治医师师向患者者告知特特殊检查查、特殊殊治疗的的相关情情况，并并由患者者签署是是否同意意检查、治疗的的医学文文书。内内容包括括特殊检检查、特特殊治疗疗项目名名称、目目的、可可能出现现的并发发症及风风险、患患者签名名、医师师签名等等。 第二十十七条 病危危（重）通知书书是指因因患者病病情危、重时，由经治治医师或或值班医医师向患患者家属属告知病病情，并并由患方方签名的的医疗文文书。内内容包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、科科别，目目前诊断断及

59、病情情危重情情况，患患方签名名、医师师签名并并填写日日期。一一式两份份，一份份交患方方保存，另一份份归病例例中保存存。第二十八八条 医嘱是是指医师师在医疗疗活动中中下达的的医学指指令。医医嘱单分分为长期期医嘱单单和临时时医嘱单单，长期医嘱嘱单内容容包括患患者姓名名、科别别、住院院病历号号（或病病案号）、页码码、起始始日期和和时间、长期医医嘱内容容、停止止日期和和时间、医师签签名、执执行时间间、执行行护士签签名。临临时医嘱嘱单内容容包括医医嘱时间间、临时时医嘱内内容、医医师签名名、执行行时间、执行护护士签名名等。医嘱内容容及起始始、停止止时间应应当由医医师书写写。医嘱嘱内容应应当准确确、清楚楚、

60、每项项医嘱应应当只包包含一个个内容，并注明明下达时时间，应应当具体体到分钟钟。医嘱嘱不得涂涂改。需需要取消消时，应应当使用用红色墨墨水标准准“取消”字样并并签名。一般情况况下，医医师不得得下达口口头医嘱嘱。因抢抢救急危危患者需需要下达达口头医医嘱时，护士应应当复诵诵一遍。抢救结结束后，医师应应当即刻刻据实补补记医嘱嘱。第二十九九条 辅助检检查报告告单是指指患者住住院期间间所做各各项检查查、检查查结果的的记录。内容包包括患者者姓名、性别、年龄、住院病病历号（或病案案号）、检查项项目、检检查结果果、报告告日期、报告人人员签名名或者印印章等。第三十条条 体温单单为表格格式，以以护士填填写为主主。内容