年度质量和安全监测指标分析报告书

1、范文范例指导参考医学院附属医院2013 年度质量与安全主要监测指标分析报告根据三级综合医院评审标准和实施细则 （2011 版）和三好一满意的目标要求 ，我院于 2012 年底制定并下发了了我院 2013 年监测指标体系。监测指标体系包括 105 项。2013 年我院从监测指标 105 项中重点检测了 30 项指标，通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标值 ，具体总结分析如下 。一、重要指标的监测结果及分析平均住院日2013 年度平均住院日为 10.2 天。其中 ，第一季度 、第二季度 、第三季度和第四季度分别是9.6 天、9.9 天、10.0 天、10.5 天。各季度平均住院日呈递增趋势 。

2、从第一季度到第四季度提高了0.9 天。原因：医保病人期望痊愈后出院 ；门诊未确诊 ，入院后确诊时间长 ；夏秋季节外出人员增多 ，导致车祸 、工伤、纠纷等期望得到高额补偿而长期住院的患者人数增多 。2013 年冬季雾霾天气增多 ，空气环境质量下降 ，加之温度降低 ，心血管和呼吸系统疾病等住院患者增多。建议：住院诊疗期间 ，实施多阶段病情评估制，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；完善规范化诊疗制度并严格执行；规范诊疗行为，积极开展临床路径诊疗模式 。平均住院日 （ 12天）月份234567891011121指标平均住院日8.69.79.79.910.19.610.110.210.010.210

3、.710.5（天）word 版 整理范文范例指导参考2. 药品收入占医疗总收入比例2013 年度药品收入占医疗总收入比例平均为41.81%，符合低于 45%的指标要求 。其中，第一季度 、第二季度、第三季度 、第四季度药品收入占医疗总收入比例平均分别为43.24%、41.02%、41.71% 、41.51%，均符合低于 45%的指标要求 。2013 年度月均药占比 （ 45%）月份123456指标月均药占比43.5644.5740.4940.6040.5241.89（%）word 版 整理范文范例指导参考月份789101112指标月均药占比40.9141.6942.9841.3840.4042

4、.78（%）住院单病种管理 2013 年度，单病种质量控制管理平均住院日和住院费用均是第四季度最高 ，分别是 29.165 天、101488.6 元；其次是第二季度，分别是 12.061 天、27901.05 元；第三季度最低 ，是 11.321 天，23389.41 元。word 版 整理范文范例指导参考word 版 整理范文范例指导参考住院单病种管理病种名称第一季度第二季度第三季度第四季度病种人数平均住院费用人数平均住院费用人数平均住院费用人数平均住院费用住院日住院日住院日住院日急性心肌梗死318.2931787.22388.7136354.68457.4728428.83607.8329

5、348.14急性心力衰竭1218.6211495.131379.1116803.62719.5121096.158010.8427525.07社区获得性肺炎7012.49823.685713.758596.453211.447597.244211.939018.63脑梗死 STK17613.8515359.5522314.419344.7224312.6914163.1922512.5311850.05髋关节置换术3713.8141961.263716.8142248.152014.438466.42218.0542790.49冠状动脉旁路移植术12379478.73418.2587604.3

6、421964880.371156679388.16围术期预防感染4226.717835.633867.068982.163917.289040.853857.848900.59社区获得性肺炎儿童2288.613312.061978.43274.261748.793442.213058.33087.52总计108695.29201053.3107996.49223208.497890.58187115.21120233.32811908.7平均135.7511.9112525131.66134.87512.0612527901.05122.2511.322523389.4114029.16510

7、1488.6word 版 整理范文范例指导参考4. 重点疾病指标统计第三季度重点疾病平均住院日为10.78 天，重点疾病平均住院费用为 13299.6 元。前三个季度 ，重点疾病平均住院日和平均住院费用均是第三季度最高 ，其次是第一季度 ，第二季度最低 。2013 年度重点疾病指标统计季度第一季度第二季度第三季度第四季度指标总例数1306164715302000死亡例数1291813死亡比例0.92%0.55%1.18%0.65%15日再住院例数-3030日再住院例数-205平均住院日10.49.7310.7810.62平均住院费用12939.212697.6113299.613407.18w

8、ord 版 整理范文范例指导参考2013年度重点疾病平均住院日统计（天）1110.7810.510.6210.4109.73平均住院日9.59第一季度第二季度第三季度第四季度word 版 整理范文范例指导参考5. 重点手术指标统计2013 年度重点手术平均住院日每季度为17.02 天，重点手术平均住院费用每季度为 35896.53 元。每季度手术总例数平均为 1108 例，每季度平均死亡 2.5 例。每季度术后非计划再次手术例数平均为 19.25 例。2013 年三季度重点手术指标统计季度第一季度第二季度第三季度第四季度指标重点手术平均住院日15.4116.7617.5117.10重点手术平均

9、住院费用30460.6635051.3134644.3143429.86手术总例数917100512261283死亡例数0316死亡比例0.00%0.30%0.08%0.47%术后非计划再次手术例数073832word 版 整理范文范例指导参考2013年度重点手术平均住院日统计（天）1817.5117.517.11716.7616.51615.41重点手术平均住院日15.51514.514第一季度第二季度第三季度第四季度word 版 整理范文范例指导参考抗生素合理应用类指标 ： 2013 年度 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 、 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 、抗菌药物使用

10、强度 、住院患者抗菌药物使用率 、门诊抗生素使用率等指标均达到了符合指标标准 。详细情况见下表 ：word 版 整理范文范例指导参考2013 年度抗菌药物使用相关数据统计表指标标准月份123456789101112住院患者抗菌药物使 60%60.51%68.48%63.35%66.30%63.86%65.11%57.63%54.17%51.96%48.98%47.52%49.31%用率门诊患者抗菌药物处 20%17.91%16.48%13.00%14.45%14.44%13.98%12.96%12.61%12.30%11.50%12.42%13.86%方比例接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样

11、 30%24.82%28.10%25.13%21.60%23.47%25.71%31.29%17.64%34.61%78.2665.71%66.67%本送检率 类切口手术患者预 30%74.59%75.58%70.31%76.50%71.88%75.62%53.79%53.65%51.48%36.57%29.40%28.60防使用抗菌药物比例 类切口甲级愈合率97%96.70%97.70%97.00%97.80%95.60%98.30%98.00%99.10%99.10%99.20%99.40%99.30% 类切口感染率1.5%0.00%0.00%0.00%0.00%0.10%0.30%1.4

12、0%1.50%0.90%1.10%1.20%1.10%抗菌药物使用强度40DDD64.3691.5165.7767.2465.4859.9548.6947.7147.3024.4238.7835.19word 版 整理范文范例指导参考word 版 整理范文范例指导参考word 版 整理范文范例指导参考2013年度抗菌药物使用强度统计1008091.516064.3665.7759.9567.2448.6935.19抗菌药物使用强度（ DDD）4047.7165.4838.782047.324.4201月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月10月11月12月六月份 ，我们针对抗菌药物

13、使用超标问题 ，我们从医务人员 、科室管理、医院因素 、社会因素四大方面进行了分析 ，发现我院可控的因素有适应症把握不严 、监管不力 、培训不足 、类切口分类不准确 ，我院可以从加强抗菌药物合理应用知识培训 、手术切口分类培训 、加强监管及出台相应的处罚措施等方面来加强我院抗菌药物的管理 。具体整改措施如下 ：加强学习 ，持续改进 。持续加强对相关人员的培训 ，使各级临床医师和药剂科工作人员了解各种抗菌药物抗菌谱 、适应证、不良反应等 ，以便根据上述特点 ，结合患者临床表现正确选用抗菌药物 ； 规范 类切口手术预防使用抗菌药物 ，掌握预防用药的适应症和用药时间 ，明确预防用药的用药时间及疗程

14、。相关科室要按照 抗菌药物临床应用指导原则 合理应用抗菌药物 ，杜绝长期用药 、无适应症用药 、联合用药的不良习惯 ； 尽早确立感染病学诊断 ，进行细菌培养和药敏试验 。住院患者使用抗菌药物前应尽量作细菌培养和药敏试验 ，药敏结果出来后应认真参考试验结果结合临床合理选用抗菌药物 ； 加强对合理应用抗菌药物的宣传力度 ，及时对患者和公众进行合理用药的教育 ，以减少抗菌药物的不合理应用 。通过以上整改措施 ，使我院抗生素应用基本合理。门诊与出院诊断符合率 11、12 月份分别达到了 90.20% 、90.30%，达到了我院的目标要求 。2013 年度入出院诊断符合率 （90%）word 版 整理范

15、文范例指导参考月份123456指标入出院诊断符合率72.8072.5073.8074.4076.4073.40月份789101112指标入出院诊断符合率76.0086.2088.4089.3090.2090.30上半年门诊与出院诊断符合率未达标的原因分析如下 ： 我院统计的指标主要是通过信息系统中疾病编码进行核对 ，编码诊断与传统的诊断存在不一致现象 ，因部分医务人员未按照要求选择正确的疾病诊断 ； 部分疾病较疑难 ，初次诊断较难确定或需要住院后进行鉴别诊断 ； 门诊信息系统中就诊的病人 ，若不填写诊断就无法开具各种检查申请 ，部分医务人员门诊诊断填写不规范 ，明确诊断后未及时填写正确诊断 。

16、通过信息管理处和医务处加强督导检查与培训 ，2013 年 11、12 月达到了 。病床使用率 2013 年度病床使用率平均为 85.48% ，在指标标准值范围内 。其中，1 月份、2 月份、3 月份、7 月份、9 月份、12 月份，共计六个月达不到指标标准要求 ，1 月份、2 月份、9 月份、12 月份低于指标标准，3 月份和 7 月份高于指标标准 。2013 年病床使用率 （85%93% ）word 版 整理范文范例指导参考月份123456指标病床使用率84.5059.5095.5091.4089.2088.00月份789101112指标病床使用率99.1085.2077.3086.1085

17、.2084.709.住院患者满意度2013 年全院住院患者满意度平均97.3%，各月份变化趋势较为稳定。餐饮服务满意度平均90.9%，医疗收费满意度平均91.2%。word 版 整理范文范例指导参考2013 年住院患者满意度（% ）月份满意度餐饮服务满意度医疗收费满意度一月份97.7二月份97.4三月份96.9四月份97.7五月份97.5六月份97.3七月份97.093.292.6八月份97.793.799.4九月份96.38283.2十月份97.392.3391.32十一月份97.791.788.1十二月份97.992.792.7平均97.390.991.1患者反映的问题 ：上半年住院患者反

18、映的问题，主要集中在医院保洁服务、医师技术服务、就医环境 、餐厅服务和医疗费用等方面，分别占50% 、7% 、15%、14%和 14%。word 版 整理范文范例指导参考下半年住院患者反映的问题主要集中在就医环境 、餐厅服务 、卫生保洁、沟通宣教等方面 ，占到了总问题的 66.7%。其中，就医环境方面主要反映在 2 号和 3 号病房楼 ：房间床位设置太多 ，卫生间设置不够 ，无障碍厕所没有得到较好的使用 。另外，部分患者反映门诊就医秩序较混乱 ，医院停车难 。门诊患者满意度word 版 整理范文范例指导参考2013 年门诊病人满意度问卷调查总统计序调查项目1 月3 月6 月7 月8 月9 月1

19、0 月11 月12 月全年平均号1诊疗医师的服务态度96.3%100.0%98.0%94.0%98.0%96.3%98.0%100.0%98.0%97.6%2对医师交待病情94.4%100.0%100.0%94.0%95.0%94.4%100.0%98.1%100.0%97.3%3对医师的诊疗技术和治疗效果97.1%100.0%97.8%88.0%95.0%98.1%96.0%100.0%98.4%96.7%4收款挂号服务态度95.4%92.0%95.8%90.0%98.2%94.4%96.0%98.1%98.4%95.4%5对药房人员服务态度90.9%93.0%93.3%94.0%100.0

20、%90.7%96.0%100.0%95.2%94.8%6对药房人员的用药指导91.7%97.7%85.7%94.0%100.0%90.7%96.0%94.2%96.8%94.1%7对门诊护士的服务态度98.0%100.0%93.5%90.0%96.5%100.0%92.0%100.0%96.8%96.3%8医疗收费87.0%90.0%79.5%74.0%86.0%87.0%88.0%90.4%91.9%86.0%9医院的总体服务92.6%90.0%95.0%88.0%93.0%92.6%98.0%100.0%98.4%94.2%10检验科91.3%100.0%100.0%97.0%89.5%9

21、1.3%100.0%100.0%100.0%96.6%11放射科94.1%90.5%100.0%96.0%80.0%94.1%100.0%100.0%100.0%95.0%12CT 室96.0%91.3%95.8%96.0%93.7%100.0%100.0%100.0%100.0%97.0%13磁共振室90.9%90.0%100.0%100.0%90.0%90.9%100.0%100.0%100.0%95.8%14超声科98.0%100.0%91.3%100.0%85.7%100.0%80.0%95.0%100.0%94.4%15心电图100.0%95.0%96.2%100.0%90.9%10

22、0.0%100.0%100.0%100.0%98.0%总体平均满意度94.3%95.3%94.8%93.0%92.8%94.10%96.0%98.4%98.3%95.2%word 版 整理范文范例指导参考11.出院患者满意度出院人数 ：1-11月份总出院 34724 人次，平均每月3157 人次 ；宣教率 ： 1-11月份平均98.50% ；满意率 ： 1-11月份平均99.34%。月份出院人数宣教率满意率一月份296198.52%99.15%二月份209298.32%99.53%三月份339198.90%99.77%四月份329498.45%99.51%五月份328098.73%99.44%

23、六月份306498.28%99.65%七月份360797.19%99.02%八月份352098.18%99.57%九月份290998.77%99.42%十月份330999.33%98.62%十一月份329798.88%99.03%平均315798.50%99.34%word 版 整理范文范例指导参考word 版 整理范文范例指导参考2013 年电话随访出院患者反映问题汇总序反映的问题一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月总计号1服务态度86410832685106942医护技术水平51015214941114663沟通宣教41072382425384卫生保洁20112013105833

24、5硬件设施411020656813466责任心31442394113357每日清单02000130344178餐饮服务1010000122189医院管理311442531302710其他0262217204329总计301518292715913526505739312.三、四级手术率 2013 年度三 、四级手术率平均为 45.5%，高于指标标准。2013 年三、四级手术率 （20% ）月份123456指标三、四级手术率54.051.647.648.148.847.2月份789101112指标三、四级手术率42.644.139.836.943.542.3word 版 整理范文范例指导参考13

25、.常规病理诊断报告准确率2013 年度常规病理诊断报告准确率平均为99.85%，达到指标标准要求 。常规病理诊断报告准确率（99% ）月份123456指标常规病理诊断报告准确率99.8599.60100.099.8599.8799.720月份789101112指标常规病理诊断报告准确率99.6499.8699.83100.0100.0100.0000word 版 整理范文范例指导参考14.术中快速病理诊断准确率2013 年度术中快速病理诊断准确率平均为97.77%，达到指标标准要求 。术中快速病理诊断准确率（95% ）月份123456指标术中快速病理诊断准确率96.5096.7097.0097

26、.3097.8097.80月份789101112指标术中快速病理诊断准确率97.5098.7099.1098.9097.3098.60word 版 整理范文范例指导参考二、不足之处虽然 2013 年的 30 项主要监测指标均达到了目标值 ，但部分指标还有进一步的提升空间 ，如药占比 、平均住院日等 ；部分指标的信息支持还需进一步加强 ，包括准确度和及时性 ，如 I 类切口预防使用抗菌药物比例 、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率等 ，建议医院完善质量管理软件实现相应指标的自动提取 ，提高结果的准确性和及时性 ；抗生素的合理应用方面需进一步加强监管 ，持续降低住院患者抗生素的使用率等指

27、标，确保 2014 年抗生素的应用不反弹 。三、2014 年重点监控的指标根据 2013 年各项监测指标运行 、汇总及各个科室达标情况 ，我院拟对部分指标进行修订 ，同时对部分指标目标进行修订 ，如拟删除部分重复指标，对平均住院日 、药占比提出更高要求等 。2014 点重点监测指标主要包括，如平均住院日 、药占比、抗菌药物合理应用指标 、临床路径管理 、住院单病种管理 、重点疾病 、重点手术 、手术前后诊断符合率 、门诊出院诊断符合率 、病案回收率 、满意度等指标的监测 。word 版 整理范文范例指导参考质量管理办公室二一四年一月四日word 版 整理范文范例指导参考word 版 整理范文范

28、例指导参考医学院附属医院 2013 年度质量与安全主要监测指标序号指标目标第一季度第二季度第三季度第四季度1平均住院日12 天9.69.99.9710.52甲级病案率 （无丙级病历 ）90 100%100100100%3药品收入占医疗总收入比例45 43.24%41.02%41.71%41.51%4住院患者抗菌药物使用率60%64.11%65.09%54.59%50.36%5门诊患者抗菌药物处方比例20%15.80%14.29%12.62%12.59%接受抗菌药物治疗住院患者微生6物检验样本送检率30%26.02%23.59%30.48%48.89%7抗菌药物使用强度 40DDD73.8864.2247.932.84符合进入临床路径标准的患者入8组后完成率70%95.2380.7475.75%79.03%临床路径管理病种单病种总费用同比下降9增幅或合理9317.2210575.161226612113.21临床路径管理病种平均住院日较缩短或持10前平11910.331011住院超 30 天