全民健保财务制度PPT课件教材讲义

1、壹、健保财务制度规划 全民健保财务制度1(一)三个行为者间之互动 1.被保险人 2.保险人 3.医疗提供者(二)三项目标间之协调 1.公平 (财务负担、医疗使用可近性) 2.成本 3.质量保险人质量公平成本被保险人医疗提供者部分负担费用$缴交保险费$发放健保卡提供医疗服务核付医疗费用$申请医疗费用质量成本健康照护基本课题2全民健保财务制度(一)就健保法相关条文及实际收入结构来观察，全民健保的财务收入来自下列三方面混和财源：1.主要财源的保费属于指定用途税性质(18、25、26)2.部分负担性质近于规费(33、35)3.其他补充财源的菸酒附加捐、社会福利彩券收益的5，亦为指定用途的其他税课和非课

2、税收入(64、65)3(二)健保法对于医疗给付范围及支付方式的相关规范 1.广泛性给付项目：除排除条款所订范围外(39-41)，包含西医门诊、住院、牙医、中医、药品及预防保健服务(31-32) 。2.总额支付：(1)每年度医疗给付费用总额，由卫生署于年度开始六个月前拟定其范围，报请行政院核定(47) 。(2)费协会应于年度开始三个月前，在上述核定范围内，协定医疗给付费用总额及其分配方式，报请卫生署核定(49) 。4(三)健保法对于保险财务平衡的相关规范：1.保险费率介于4.25%6%(19)2.前二年如有短绌，由中央拨补，以后如需调整费率，由卫生署报请行政院核定(19)3.保险费率至少每二年精

3、算一次，每次精算25年(20)4. 费率调整的条件(20、67)：(1)未来五年精算费率之平均值与当年费率相差正负5%(2)安全准备低于一个月或超过三个月保险给付(3)保险给付项目、给付内容或标准有所增减，致影响保险财务5(四)健保财务运作特性：1.全民健保为社会保险，为非营利性质，保险收支无所谓盈亏，但每年有结余或短绌。2.除开办前二年，若有短绌，由政府补拨外，以后年度财务平衡需透过费率调整。3.全民健保财务运作为随收随付(pay-as-you-go)性质，安全准备高于三个月或低于一个月保险给付均须调整费率。6贰、健保财务收支现况分析7我国健保实施前后医疗保健支出成长趋势比较(一)健保实施以

4、后(85-87年平均)较实施以前(81-83年平均)，无论民间、保险与政府部门或总计国内医疗保健支出成长率，相对趋缓(二)各部门成长率比较，无论健保实施前后，保险部门成长率均高于民间及政府部门，尤其健保实施后，政府保健支出呈现负成长，显示健保有减轻民间负担与政府卫生保健支出的功能8我国与主要国家医疗保健支出占GDP比率比较(一)我国目前医疗保健支出占GDP比重较先进国家为低(二)若考虑人口老化因素，则我国医疗保健支出占GDP比重与日本、英国约为相当，而较美、德、加为低9参、健保医疗支出结构分析10肆、健保医疗支出成长预估11未来医疗费用调整趋势： 一、根据八十八年费率精算报告，未来二十五年内，

5、健保医疗支出每年成长率约7.8，比费基成长率高约3.0至3.7个百分点，亦比GDP成长率高约0.5至1.3个百分点，因而平衡费率必须由4.79(民国89年)逐渐调升至10.38%(民国112年)，至于健保医疗保健支出占GDP的比率则由3.1%提高为3.7%。12预估未来二十五年(民国88年至112年)健保医疗支出与平衡费率说明：87年适用费率为4.25%，而非平衡费率。13二、健保医疗支出占国内医疗保健支出的比率将由55%(民国87年)增为58%(民国110年)，而国内医疗保健支出占GDP的比率则由5.3%提高为6.3%，此一比率与日本1995年老年人口比为14.6%时(我国民国110年时老年

6、人口比约略相当)医疗费用所占比率约略相当。 三、未来门、住诊申请费用的比例，将由68：32 (民国87年)，逐渐调为60：40(民国110年)。四、影响未来健保医疗费用成长的主要因素为医疗服务强度。 14 预估未来二十五年总医疗费用成长影响因素单位：年成长率(%)说明：医疗总费用含医疗申请费用(不含牙医)及部分负担。15保险财源保险费滞纳金及利息资金收益菸酒税社会健康保险附加捐社会福利彩券收益之一定比例16保险财源保险费 第一类至第四类被保险人及其眷属：(18、19) 投保金额 保险费率 （1眷口数） 眷口数以三口为上限 第五类及第六类保险对象：（25、26） 精算结果之全体保险对象每人平均保

7、险费滞纳金及利息 宽限十五日。宽限期满次日至完纳前一日，每日 加征应纳费额之0.2，至费额之30。 逾宽限期150日起至完纳前一日，加征利息5， 按日计算。17资金收益（66）菸酒税社会健康保险附加捐（64）社会福利彩券收益之一定比例（65）18相关规定保险费率被保险人及其每一眷属之保险费以6为上限，开办第一年以4.25计缴保险费，第二年起，依规定重新评估，如需调整，由主管机关报请行政院核定之。（19）保险费率由保险人至少每两年精算一次，每次精算25年 由主管机关聘请精算师、保险财务专家、经济学者及社会公正人士15人至21人审查之。（20）费率经精算结果，有下列情形之一者，由主管机关重新拟订，

8、报请行政院核定之：（20） 前五年精算费率之平均值与当年费率相差超过正负百分之五。安全准备降至最低限额。增减给付项目、给付内容或给付标准，致影响财务者。19投保金额（21、22、23）受分级表规范：下限为基本工资。上限人数超过被保险人总人数3并持续12个月时，次月起调高分级表，加高等级。受雇者：薪资所得。雇主及自营业者：营利所得。专技人员：执行业务所得。无固定所得者：自行申报并由保险人查核，如申报不实，保险人得迳予调整。20分担比率（27）由政府、雇主及被保险人依保险对象类别而不同雇主及政府应负担之眷属人数，依第一类至第四类被保险人实际眷属人数平均计算之。 （28）安全准备（63）为平衡保险财

9、务，应提列安全准备。年度收支短绌时，由安全准备先行填补。21财务流程费用预估部分负担保险给付审查制度支付制度财务责任制度财源筹措眷属人数费率预估投保薪资地区人口论人计费财务分担政府雇主被保险人22健保本质权利义务对等的制度保险费反映经济能力自给自足的财务制度政府经营的保险制度23开源措施（一）职业工会投保金额依法调升加强中断投保民众开单加强投保金额查核菸品健康福利捐（70亿） 菸酒税法：菸品每千支课征250元健康福 利捐，全民健保分配七成，另三成平分 至菸害防制、卫生保健及社会福利公益彩券（4亿）：公益彩券盈余之524开源措施（二）扩大保险费之征收基础（修法） 分级表上限为下限之五倍 公务员朝全薪投保。最近一年各业 受僱劳工参加全民健保之平均投保金 额与行政院主计处发布之各行业受僱 员工平均经常性薪资之比率费率调整至五年精算平衡费率25节流措施一短期：实施医院合理门诊量调低药品给付价格重要医令