感染性疾病与抗菌药合理应用课件

1、 感染性疾病与抗菌药合理应用 长江大学医学院 余万桂 2008.10感染性疾病与抗菌药合理应用抗菌药专题感染性疾病与抗菌药呼吸系统感染性疾病秘尿系统感染性疾病皮肤软组织感染性疾病其他感染性疾病2感染性疾病与抗菌药合理应用第一部分抗菌药专题 20世纪50年代在欧美首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，这种感染很快席卷全球，有5000万人被感染，死亡达50多万人。专家们说，开发一种新的抗菌药一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗菌药的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染。耐药性不良反应 抗菌药应用的现状抗菌药滥用的危害由于

2、抗菌药的过度使用，细菌对抗菌药的耐药性逐渐增加。 药物不良反应增加。抗菌药应用的现状加强政府和医院的监控。广泛宣传不合理使用抗菌药的危害性，提高公众对合理使用抗菌药重要性的认识。加强医生对抗菌药的认识。抗菌药滥用的应对措施4. 要密切关注饲料添加抗菌药物的国内外政策动向，在农牧业中严禁滥用人类医用抗菌药。5. 抗菌药的合理使用仍是一项长期的、复杂的系统工程。6. 自觉在医疗过程中遵守能用口服药，就不能用注射药，能用注射药，就不能用静脉给药的原则。抗菌药分级应用与管理门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过35天。门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌

3、内注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制性使用抗菌药。临床抗菌药物合理应用的基本原则抗菌药物分级管理原则1）一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗。2）限制使用抗菌药物治疗时应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名。 特殊使用抗菌药物应具有严格临床用药指征或确凿依据，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名，或者科室主任签名，或有感染等相关专业科室医师、临床药师的会诊记录。所谓序贯疗法（SAT）即是当抗生素经非胃肠道给药（如静脉给药）适当地控制敏感菌感染症状后，应及早地转变为口服给药的一种治疗方

4、法。因此，又有人称之为“转换疗法”。SAT的优点是多方面的 患者：口服给药比静脉给药方便易行，又安全有效，还大大节约了住院费用。 临床医生：可减少不必要的医疗风险，可使给药顺应性提高；其可降低药物成本-效果比值（CEA），从而降低患者住院费用，对医药体制改革、医疗保险制度实施都有利。越走越宽的抗生素序贯疗法抗菌药在全科医疗中的合理应用-内酰胺类喹诺酮类大环内酯及新大环内酯类氨基糖苷类其他抗菌药抗菌药在全科医疗中的合理应用-内酰胺类青霉素类头孢菌素类青霉素类：1）不耐酶的青霉素2）耐青霉素酶青霉素3）对铜绿假单胞菌无效的广谱青霉素4）对铜绿假单胞菌有效的青霉素5）主要作用于G杆菌的青霉素抗菌药在

5、全科医疗中的合理应用头孢菌素类1）第一代头孢菌素：供注射用有头孢唑啉、头孢噻吩等；口服品种有头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定等，适用于各种轻、中度感染。2）第二代头孢菌素：用于敏感的G和G菌引起的各种感染，是临床常用抗菌药。主要品种有：头孢呋辛/克洛/呋肟/孟多/替安等。3）第三代头孢菌素：头孢噻肟/曲松/哌酮/他啶（抗铜绿假单胞菌活力强）。其口服品种有头孢妥仓酯、头孢克肟、头孢泊肟酯等。4）第四代头孢菌素：头孢克定、头孢吡肟、头孢匹罗。抗菌药在全科医疗中的合理应用第二部分感染性疾病与抗菌药普通感冒，俗称“伤风”，以鼻咽部炎症为主要表现。90%以上原发病原为病毒，故普通感冒不宜给予抗生素。考虑合

6、并细菌感染，在积极寻找感染部位的同时，加用抗生素。 普通感冒中耳炎中耳炎常发生于8岁以下儿童。它经常是普通感冒等上呼吸道感染所引发的疼痛并发症。中耳炎是小儿上呼吸道感染（URI）使用抗生素的主要指征，但尚未受到国内儿科医生们的普遍重视。抗生素选择：首选青霉素或羟 氨苄青霉素（阿莫西林）或复方磺胺甲基异噁（SMZco）， 备选的有羟氨苄青霉素+棒酸或头孢克洛。扁桃体咽炎扁桃体咽炎包括咽炎、扁桃体炎以及咽和扁桃体同时炎症。病毒仍是扁桃体咽炎的主要病原，尤其在3岁以下的婴幼儿。明确为细菌性扁桃体咽炎及其化脓性并发症、非化脓性并发症（风湿病、肾小球肾炎等）者，为消除感染灶均有使用抗生素指征。青霉素仍是

7、极有效、安全、廉价的首选抗生素；羟氨苄青霉素（阿莫西林）和第一代头孢类抗生素如头孢拉定、头孢唑啉等也可使用。青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素，包括红霉素、罗红霉素和阿奇霉素（剂量同前）。喉炎常见病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。细菌性喉炎首选青霉素G、苯唑青霉素、羟氨苄青霉素。气管支气管炎感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细菌不是主要致病原。明确为急性细菌性、肺炎支原体性、衣原体性气管支气管炎者以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指征。对病毒病原者病程7天、咳嗽明显加

8、重伴痰量增多和（或）脓痰增多者、外周血白细胞升高者也有经验性使用抗生素的指征。病毒是主要病原，近年肺炎支原体、衣原体引发本病者已屡有报道。下列情况下有使用抗生素指征：病情严重者、病程7天者、早产儿、未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明确有细菌感染者。抗生素选择：首选青霉素、羟氨苄青霉素（阿莫西林）、氨苄青霉素，或第1代头孢菌素，如头孢拉定、头孢唑啉、头孢羟氨苄等。病原明确为肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类，包括红霉素、罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等。毛细支气管炎发展中国家肺炎病原细菌多于病毒，因此在下呼吸道感染（LRI）中使用抗生素最多的是肺炎。肺炎分成社区获得性肺炎

9、（CAP）和院内获得性肺炎（HAP）两大类。病原学检查是肺炎合理使用抗生素的基础。病毒和细菌是各年龄期肺炎的两大主要病原。抗生素经验治疗：由于肺炎病原学检测常需要侵入性操作，细菌培养和抗生素敏感试验又至少要待35天，故肺炎多始于经验性选用抗生素。肺炎急性肾小球肾炎，简称急性肾炎。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球菌感染后肾小球肾炎。常见的病原有细菌，主要是链球菌。为彻底清除体内残存细菌，可在疾病初期给予青霉素710天。急性肾小球肾炎脓疱疮俗称“黄水疮”，是一种常见的急性化脓性皮肤病。主要的致病菌是金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。对于皮疹泛发，有全身症状者，可酌情应用抗生素，选用抗生素主要

10、应依据细菌培养及药物敏感实验而定。一般应首先选用敏感性较高的抗生素，如苯唑青霉素口服、肌注或静滴0.51.0 g/次，每日46次，儿童50100 mg/（kgd），分4 次； 邻氯青霉素口服，成人23 g/d，儿童3060mg/（kgd）。其次可用庆大霉素。脓疱疮蜂窝织炎是皮下组织的化脓性感染。初起时为境界不明显的弥漫浸润性斑块，以后症状迅速扩展和加重，局部红、肿、热、痛，有显著的指压性水肿，有压痛。皮疹中央部分先是肿硬的斑块，以后软化形成脓肿，溃破后排出脓液及坏死组织。治疗包括全身疗法（如足量高效给予抗生素，补充维生素，止痛、退热等对症治疗）和局部疗法（如已化脓者，应切开引流；局部湿敷，用5

11、0%硫酸镁或生理盐水，然后外用10%鱼石脂软膏包扎；局部紫外线照射或超短波等物理疗法）。蜂窝织炎蜂窝织炎病原菌主要为溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，也可以由厌氧性或腐败性细菌由外界侵入皮下组织所致。本病早期要给予足量高效抗生素。首选青霉素480800万U/d静点；过敏者可用红霉素1.01.5 g/d静点；或选用环丙氟哌酸0.2 g/次，每日2次静点；口服氟嗪酸0.2 g/次，每日2次；也可用先锋V号6 g/d静点，或选用抗菌谱较广的头孢类抗生素。一般疗程1014天，在皮损消退后应维持一段时间。丹毒由A组型溶血性链球菌所致的急性真皮炎症。中医称为火丹、流火。皮损特点：鲜红色水肿斑，表面紧张发

12、亮，边界较清楚，严重者可发生水疱。治疗原则：积极抗菌，早期、足量有效的抗生素治疗。本病系A组型溶血性链球菌引起。抗生素治疗，首选青霉素，480800万U/d静点，过敏者可用红霉素。另外还可外用抗生素类软膏，如百多邦软膏等。丹毒败血症是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物所引起的急性全身性感染。临床上以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特征。病原学主要与病原菌的毒力和数量有关。毒力强或数量多的致病菌进入机体，引起败血症的可能性较大。应注意早期、足量并以杀菌剂为主；一般两种抗菌药物联合应用，多自静脉给药；首次剂量宜偏大，注意药物的半衰期，分次给药；疗程不宜过短，一般三周

13、以上，或热退后710天方可酌情停药。败血症脐部发炎严重者可引起重症全身性感染，常可危及孩子生命，如新生儿破伤风、败血症、化脓性脑膜炎等。新生儿脐炎的治疗并不复杂。轻者脐周无扩散的，可局部涂擦2%碘酒和75%酒精，每日23次。若脓液较多、脐周红肿明显或有全身症状者，除局部消毒处理外，还应进行全身抗感染治疗。引起新生儿脐部感染的主要病原体是细菌，以葡萄球菌、大肠杆菌多见，往往引起化脓性改变。全身抗感染治疗，抗生素的选用须根据脓液的涂片或细菌培养结果选择合理的抗生素。新生儿脐炎化脓性脑膜炎（简称化脑），系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。小儿，尤其是婴幼儿常见。自使用抗生素以来其病死率已由50%90%降至10%以下，但仍是小儿严重感染性疾病之一。我国一般以肺炎链球菌所致者多，其次为流感杆菌。但在欧美各国，流感杆菌脑膜炎所占比例较高。化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。尽早开始抗菌药物的经验治疗。选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。猩红热是由产红疹毒素的A族溶血性链球菌所