选择性脊神经后根切断术脑瘫SPR术后运动治疗策略

1、SPR术后运动治疗策略此处添加副标题内容目录了解SPR康复要点为什么选择它治疗流程了解SPRPART ONESPR历史进程该技术从19世纪后期开始发展，当时Dana和Abbe等先驱者在治疗难治性疼痛时进行背根神经切断术。这些外科医生注意到与手术相关的肌张力降低。When Sherrington then published his Nobel prize-winning work on the corticospinal tract and its role in the neuromuscular system in the 1890s, the course was set for mod

2、ifying spasticity by aiming surgery at the dorsal roots(当Sherrington.于19世纪90年代发表他的诺贝尔奖获奖作品关于皮质脊髓束及其在神经肌肉系统中的作用时，该课程的目的是通过在背根处进行手术来改变痉挛状态)。1800190019901890这个程序在下个世纪经历了多次修改，今天它可以说是治疗脑性瘫痪儿童痉挛最常用的手术之一。1990年5月我国学者徐林教授在国内和亚洲地区首先开展脑瘫SPR手术治疗工作。SPR概述选择性脊神经后根切断术(selective Posterior rhizotomy，SPR )是将L2-S2 的神经后

3、根在术中暴露并采用电刺激仪来检测，对显示为异常刺激反应的后根神经束予以切断的外科手术治疗。目前得到较广泛的应用，并被认为是一种有效作用于中枢神经系统的治疗方法。SPR治疗原理选择性脊神经后根切断术的机理在于反射弧、肌肉和上运动神经元抑制信号丧失之间的复杂关系，上运动神经元抑制信号丧失为大脑损伤导致。在被动牵伸的过程中，肌纤维中的肌梭通过神经后根传导冲动到脊髓，传入纤维为a，这些冲动引起a运动神经元兴奋，导致受牵张的肌肉收缩，通过复杂的脊内连接，拮抗肌出现松弛。在许多引起痉挛的因素中，如脑瘫，实际上存在一种往复性兴奋导致协同收缩现象出现。SPR治疗原理SPR术选择性部分切断来自肌梭的a类纤维，部

4、分阻断-环路，在不影响感觉和运动的前提下，解除痉挛。为了保持感觉和括约肌的功能，将背根分为神经根，只对其中的一部分进行切片。为什么选择它PART TWO英国发展医学和儿童神经学A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence(对脑瘫儿童干预措施的系统评价：证据状况).结果：总共有166篇文章符合纳入标准（74系统评价），涉及寻求131项结果的64项独立干预措施。在评估的结果中，16（131个中的21个）被评为“做它”（绿色去）; 58（131个中的76个）可能

5、会这样做（黄色测量）; 20（131个中的26个）可能不会这样做（黄色措施）;和6（131个中的8个）不要这样做（红色停止）。绿色干预措施包括选择性背根神经切断术。神经外科杂志.儿科（美国）结论：SDR除了改善下肢张力和功能外，对上肢也有明显作用。超过90%的上肢张力升高患者术后至少有两组肌肉张力下降。 Reduction in upper-extremity tone after lumbar selective dorsal rhizotomy in children with spastic cerebral palsy(痉挛性脑瘫患儿腰椎选择性背根神经切断术后上肢张力降低).结果：在上

6、肢中，25名患者中有23名（92）在改良Ashworth量表的2个或更多独立运动组中至少改善了1个Ashworth点，并且在17个受调查家庭中有12个（71）报告了运动增加控制或自发运动。所有上肢肌群的平均改良Ashworth量表得分从1.34改善至1.22（p 2、4、 30臀部和膝盖; 15臀部和膝盖和 30脚踝; 20臀部、膝盖和脚踝, 80腘角能够或有潜力在有或没有支撑装置的情况下漫步，赤脚行走3米，有或没有支撑下能站立8分钟，能短时间独立地坐、跪和爬行，能蹲7次，能自由地坐在凳子上，能自由地站起来。痉挛型双瘫和四肢瘫、好的躯干控制、下肢良好的肌力。髋关节逐渐半脱位，脊柱畸形，癫痫失控

7、，长期麻醉禁忌症骨科手术，在前一年或近期计划8个月内注射肉毒杆菌毒素或石膏适用于强化物理治疗，良好的家庭及康复支援。GMFCS I III, I-V, II-III 36个月或更长时间的智力活动，肌肉痉挛会影响坐、站、走等功能，至少两组肌肉出现痉挛。SPR手术的康复评定诊断脑瘫的必备条件和参考条件身体状况的评定关节活动度评定肌张力评定（CSI痉挛指数、AS）平衡评定姿势与运动发育评定反射发育评定感知认知评定三维步态分析注：在评估脑瘫患儿是否采用手术治疗时，由外科医生、儿科医生和康复治疗师对患儿进行整体评估至关重要；GET重点PART THREEGET重点-肌力、异常运动模式在SPR手术减轻痉挛

8、,降低肌张力的情况下,Berman、Vaughan 及 Peacock等共同观察到肌力在SPR术后会有下降 ,其原因是手术本身可引起本体感觉的传入冲动减少。另外一种原因可能是SPR解除痉挛后使原来肌力差的现象显露出来。 Giuliana认为异常运动模式在手术后仍然存在,必须在细致的物理治疗后协调运动才能缓慢产生并稳定。本组20例患儿SPR术后大部分仍然出现异常的协同动作和病理模式及肌力下降。因此 ,在痉挛被解除的情况下 ,虽可使治疗师减少抑制痉挛时间, 但必须加强提高肌力 ,抑制异常的运动模式,促进正常运动模式形成的训练。 参考文献： Berman B. Selective posterior

9、 rhizotomy: Does it do any good? Neurosurgery, State Art Rev, 1989, ( 4): 431 444. Giuliani-CA. Dorsal rhizotomy for children with cerebral pslsy : support for concepst of motor control. Phys Ther, 1991, 71( 3): 208 59.Peacock W J , Arens lj. Selective posterior rhizotom y for the relief of spastici

10、ty in cerebral pslsy. S Afr Med J, 1982, 62 : 119 124. 手术对腓骨肌、臀中肌、股四头肌、臀大肌、小腿三头肌、胫前肌、腘绳肌 7块肌肉的肌力降低程度在统计学上都有显著性意义 ,所有肌力术后与康复后之间差别在统计学上都有显著性意义。以股四头肌、腓骨肌、臀大肌、臀中肌、胫前肌更为明显。Cardan及 Hunt提出术前部分患者靠痉挛维持一定功能 ,因痉挛解除而功能部分丧失 。因此术后的肌力训练更显得特别重要 ,特别着重加强负重肌肌力训练 ,以臀大肌、股四头肌及小腿三头肌为甚。肌力训练不应单纯机械训练某块肌肉 ,而应在某一动作中体现出来。Bobath

11、(1982)考虑到脑瘫患儿只在关节活动范围的中期有肌肉收缩 ,而在关节活动范围的末期肌肉收缩不协调 ,因此更强调关节活动末期的肌力训练。耐力训练也是肌力练习的一个重要部分 , Abbott等主张采用自行车或三轮车来加强耐力训练 。参考文献：Candan, Hunt C. Dorsal rhizotomy, treatment of unproven efficacy. Child Neurology, 1990, 5 : 174 178. Bobath B. Motor development in the different types of cerebral palsy. Wheinema

12、nn London, 1982. 1 100 Abbott R, et al. Selective posterior rhizotomy and spasticity, relationship between introoperative abnormal muscle contractions and the tone examination. In : Park TS, Phillips LH . Peacock W J(eds). Management of spasticity in cerebral palsy and spinal cord injury. Philadephi

13、a : Hanlcy & Belfus, 471 476 GET重点-肌力GET重点-肌力我们主张在SPR术后的 3-5 d到 2-3周开始主动辅助练习, 保持肌力, 3-4周后加强负重肌的训练；参考文献：选择性 SPR及康复治疗对痉挛性脑性瘫痪运动功能的影响李智勇,卓大宏,黄东锋,毛玉容,江 沁 (中山医科大学附属第一医院,广东 广州 510089)GET重点-关节活动角度关节活动度的评估治疗前两组患儿伸膝、踝背屈的角度差异无统计学意义 （P005）；治疗后两组伸膝的角度差异无统计学意义 （P005），说明运动疗法在脑瘫儿童SPR后康复中对膝关节活动范围的改善无明显影响。治疗后治疗组踝背屈角

14、度大于对照组（P0.05），说明运动疗法在脑瘫儿童SPR后康复中能提高踝关节活动范围。关节活动度训练在术后3-5D开始进行治疗；参考文献：运动疗法在脑瘫儿童选择性脊神经后根切断术后 康复中的应用穆晓红，徐林，许世刚，曹旭，张鹏，郑晨颖，周莉，李小平，陈江 （北京中医药大学东直门医院骨科中心，北京 100700）GET重点-挛缩强调挛缩的治疗: 痉挛因手术得以解除后 ,引起关节活动度及姿势控制障碍之一 的挛缩就更加明显。廖可国等认为SPR只能解除痉挛 ,而不能完全解除肌挛缩 ,并提出二期手术尽快进行。我们观察到挛缩可采用牵伸手法、牵引、外固定及矫形器等治疗,必要时用手术矫正。尤其注意牵伸时间要尽

15、量地延长。Tardieu等认为对于小腿三头肌挛缩防治每天必须牵拉 6小时以上。 参考文献：廖可国 ,等.选择性腰骶脊神经后根切断结合 2期矫形手术治疗下肢痉挛性脑瘫 .中华骨科杂志 , 1996, 16 (10): 610 612 . Tardieu-C, et al. For how long must the soleus muscle be stretched each day to prevent contraction. Dev Med Child Neuraol, 1988, 30( 1): 3 10. GET重点-异常姿势正常姿势的控制: 异常运动模式导致异常姿势 , SPR术后

16、解除部分肌痉挛 ,使拮抗肌与协同肌之间达到一种新的平衡,有助于正常姿势的建立。坐位-跪位-立位GET重点-站立及行走训练Knatsson在检查步态周期发现脑瘫患者肌肉收缩会出现在错误的期间 ,而引起错误的共同收缩并抵消每块肌肉的作用 ,同时观察到 EMG3个模式的异常。大部分患者术前及术后都能够站立 ,虽然术后交叉步态及尖足改善 ,但屈髋屈膝仍存在。控制在伸髋伸膝状态下尖足仍可再现 ,在住院期间我们多采用站立台加以纠正。出院后指导家长采用简易的方法控制患者在伸髋伸膝状态下站立。Berman观察到康复训练后双下肢关节活动度增加 ,最主要表现在髋伸、膝伸、髋外展及踝背屈上 。因此康复训练加强躯干伸

17、直、伸髋伸膝对正常的站立姿势很重要 ,并为行走打下良好基础 ,行走训练前必须侧重于重心转移、单腿负重、平衡等训练。对于不能独立行走的患者主张采用助行器辅助行走。参考文献：Knutsson E. Restraint of spastic muscle in different types of movement. in : Feldman RG, Young RR, Koella W P, et al. Spasticity: Disordered M otor Control. Chicago: : Yearbook M edical Publishers Inc, 1980. 康复周期PAR

18、T FOUR术前康复对于术前运动锻炼组与单纯术后锻炼组疗效进行了观察,证明术后康复的程度取决于术前的锻炼时间和方式,术前正确的功能锻炼为术后功能康复奠定了坚实基础,较单纯术后功能锻炼的疗效明显提高。参考文献：运动训练对SPR术后疗效的影响 250022解放军第 106中心医院卜桂英术前康复目标主要是提高患儿的总体条件，为手术做好准备。治疗措施提高其肌肉耐受力，增加柔韧性，提高其下肢弱势肌群肌力。重点是训练核心肌群，提高躯干伸肌以及下腹肌的肌力，为术后康复做准备。术前计划要重视对儿童家属的教育，指导儿童及其护理者明确术后脊柱的注意事项。术前康复宣教注意事项胸腰段与腰段脊柱不能强力屈曲和旋转，不能

19、提过重物体(3.6-4.5KG)。要指导患者离床和卧床时采取滚动的方式，对比错误的方式，指导正确的坐立转换方式；反复强调所有练习及日常活动(ADL)中正确的下肢和机体生物力学机制。这些术后脊柱注意事项和禁忌的活动在术后一般维持6个月。（6个月的期限具有普遍牲，但不绝对，对于不同的患儿,甚至不同的医生之间会有轻微的差别）。术后康复（第1周）目标术后一周在卧位上进行康复训练，包括滚动式翻身、止痛、提肛训练、鼓励咳嗽和深呼吸、主动和被动四肢关节活动及肌力训练、原有畸形牵伸矫正等康复治疗。三天后如已拔除引流管、没有脑脊液漏等并发症后，可以在腰围保护下短暂的坐（不可训练平衡）。术后康复（第1周）注意事项

20、不能进行过度腰部或胸部的屈曲运动；不能进行过度腰部或胸部的旋转活动；治疗措施初期以被动关节活动、主动辅助肌力练习为主；滚筒式翻身是重点，助患者圆木样离床；每小时进行10次踝部和股四头肌活动；制定家庭训练计划；参考文献：SPR术后康复治疗对 痉挛性脑瘫患儿运动功能的影响中山医科大学附属第一医院康复医学科 李智勇 卓大宏黄东峰毛玉容陈少贞江沁术后康复（第1-6周）目标患儿家属可大致理解脊柱的注意事项、正确的身体力学关系、体位和姿势；（2周）加强核心肌群力量；（2周）增强维持姿势的力量；（2周）增强四肢力量，增强肌肉耐力；（3天-5周）着重平衡训练 ，负重肌肌力增强 ，小范围重心转移 ，长时间站立。

21、（4-5周）步行机制的促通；（5周以后）部分完成家庭治疗计划；术后康复宣教（第1-6周）注意事项不能进行过度腰部或胸部的屈曲运动；不能进行过度腰部或胸部的旋转活动；不能提过重物体(3.6-4.5KG)；经医生同意从事合适的运动；禁止进行负重和对抗训练；腘绳肌牵伸训练需经医生同意(练习时使腹部稳定，以减少对腰椎的牵拉)可行下肢各屈曲挛缩肌的牵伸训练。治疗措施（第1-6周）复习圆木样滚动动作、床上移动动作、休息和睡眠体位；在腰围保护下复习和强化正确的坐姿（视觉反馈练习正确坐姿）和立姿（站立架 - 靠墙角站立- 背靠墙站立），加强姿势维持力量；核心稳定训练：利用悬吊进行核心肌群阶梯式练习；经医生同意适度训练下肢柔韧性，牵拉下肢肌肉并佩戴下肢支具；肩胛带的活动耸肩、前后旋转活动、肩胛骨回缩活动；弱势肌群肌力训练：主要为臀大肌、股四头肌、小腿三头肌、胫前肌；步行机制训练：motomed（上