从《伤寒杂病论》辩治眩晕病证课件

1、从伤寒论辩治眩晕病证眩晕是中医临床常见病证，眩指眼花或眼前黑 蒙，视物模糊；晕系指头晕，即感觉自身或外界景物 旋转不定，站立不稳，二者常同时并见，故统称为眩 晕。中医历代文献中有“眩冒”、“眩运”、“头眩”、“风眩”等不同名称。眩晕一证，首载内经，实证有“木郁之发”、 “诸风掉眩，皆属于肝”的论述；虚证则有“上气不 足”、“髓海不足”的论述。 张仲景伤寒杂病论中 论治眩晕，有“眩”、“目眩”、“头眩”、“眩悸”、“颠 眩”、“振振欲擗地”、“眩冒”、“冒眩”、“冒”、“苦 冒”“冒家”、“喘冒”等描述，在伤寒论 中涉及太阳、少阳、阳明、太阴、少阴各篇，在金匮 要略则见于中风历节、肺痿、痰饮、血

2、痹虚劳、妇人 妊娠、妇人产后等杂病各篇。病因各异，病机复杂， 有阴阳虚实之分，寒热水湿痰阻之别，实证多由水湿 痰饮为患，虚证多以脾肾阳虚、精血亏虚为因；其治 则因证因人各异，重视虚实夹杂的辨治及其预后判断。选取伤寒杂病论相关原文，归类分述于下实 证1.太阳膀胱气化失司2.太阳与少阳并病 3.少阳风阳上扰4.阳明热盛 此类眩晕因各种原因引 起膀胱气化失调，水无去路，逆而上行则眩晕。或见 于水结膀胱，气化失调，或由于妊娠胎阻，清阳蔽阻。 如金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二31条： “假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水也，五苓 散主之。”主要表现为：形体消瘦，头眩，脐下悸动，口渴欲饮，水入即吐，呕

3、吐涎沫，小便不利，或兼见发 热恶寒，汗出，苔白，脉浮。治宜化气行水，兼以解 表，主方五苓散。金匮要略妇人妊娠病脉证并 治第二十8条“：妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅 恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。”表现为全身困 重，身肿，站立则眩晕，小便不利，恶寒，舌淡苔白，有 齿痕，脉浮缓。此乃妇人妊娠，膀胱受胎气影响，气 化受阻，水湿内停，蔽阻清阳而眩晕。治宜通窍利 水，葵子茯苓散主之。方中葵子通窍利水，茯苓淡渗 利水，则湿去阳通，所谓“通阳不在温，而在利小 便”，故眩晕可除。1.1太阳膀胱气化失司 伤寒六、七日，邪已入少阳 而太阳外证未罢。少阳枢机不利，胆火上炎，邪热循 经上干空窍。伤寒论142条“

4、：太阳与少阳并病， 颈项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎 第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语脉弦。 五日谵语不止，当刺期门。”伤寒论171条“：太阳 少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、 肝俞，慎勿下之。”表现为发热，微恶寒，颈项强痛， 头目眩晕，心下痞硬，胸胁苦满，纳差欲呕，口苦咽 干，脉浮数或弦数。治宜疏散表邪、和解少阳，治疗 可用针刺大椎、肺俞解太阳之邪，刺肝俞以散少阳之 邪，禁用汗下之法。1.2 太阳与少阳并病少阳为枢，外有太阳，内有阳 明，位于半表半里，具有斡旋表里枢机之能，主疏泄 而寓相火，少阳受邪则枢机不利，疏泄受阻，升降出 入失常，邪易郁而化热，

5、循经上炎，扰于头目则眩晕， 灼伤津液则咽干，胆汁上泛则口苦。伤寒论263 条“：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”临床表现为 眩晕，寒热往来，胸胁苦满，口苦不欲食，呕吐，舌苔薄白，脉弦。治宜和解少阳，清泄胆热，主方小柴 胡汤。l.4 1.3 少阳风阳上扰 阳明胃主受纳腐熟水谷，乃多气多 血、阳气旺盛之腑，若胃经热邪充斥，邪热上犯；或邪 热宿食燥屎结于阳明之腑，使腑气不降，浊气上攻均 可致眩晕。伤寒论l98条“：阳明病，但头眩，不恶 寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛。” 表现为发热，汗出，口渴，不恶寒，头目眩晕，或咳嗽、 咽痛，舌质红，脉数有力。临床可用白虎汤清泄阳明 热邪治之。伤寒

6、论242条“：病人小便不利，大便 乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大 承气汤。”表现为发热，气喘息粗，眩晕呕恶，大便秘 结，腹满胀痛，拒按，口干咽燥，烦渴引饮，小便不利， 舌质红，苔黄燥少津，脉沉实有力而数。治宜泻下实 热、荡除燥结，主方大承气汤。1.4阳明热盛此类眩晕多因阳气虚惫，以致水湿失制，浊阴上 冒，清阳受阻而头昏目眩，涉及脏腑较多：或见于肺 气虚冷，水气上冒；或见于肾阳虚惫，水气内停；或脾 虚水停，清阳不升；或饮停心下，浊阴上逆；或胃阳不 足，饮停于胃等。2 .虚证夹实肺为水之上源，今上焦 虚冷，阳虚不能化气，气虚无以摄津，下焦阴水失制， 水气上冒而眩晕。如金匮要略肺痿

7、肺痈咳嗽上 气病脉证治第七5条“：肺痿吐涎沫而不咳者，其人 不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故 也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。 若服汤已渴者，属消渴。”临床表现为眩晕，吐涎沫， 息弱不咳，畏寒怕冷，胸背不温，口不渴，遗尿，小便 频数，舌淡，苔白润，脉迟无力。治宜温肺化水，方用 甘草干姜汤。2.l 肺气虚冷，水气上冒 肾为水之下源，太阳病 过汗伤及肾阳，肾阳不足，肾失封藏，水气内停上犯 而眩晕。伤寒论82条“太阳病发汗，汗出不解， 其人仍发热，心下悸，头眩，身瞷动，振振欲擗地者， 真武汤主之。”临床表现为眩晕心悸，小便不利，呕 吐，畏寒肢冷，神疲乏力，舌质淡，舌体

8、胖边有齿痕， 苔白，脉沉细无力。治宜温阳散寒、化气利水，方用 真武汤主之。2.2 肾阳虚惫，水气内停 脾为水湿运化之枢，若 脾阳不足，或伤寒吐下后损伤脾阳，脾失运化，水饮 内停，上乘清阳之位而眩晕。金匮要略痰饮咳 嗽病脉证并治第十二l6条“：心下有痰饮，胸胁支 满，目眩，苓桂术甘汤主之。”伤寒论67条“：伤 寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘 草汤主之”。临床表现为眩晕，胸闷呕恶，身重倦 怠，嗜睡耳鸣，甚则天旋地转，不能坐立，脉沉紧或濡 滑，苔白腻。治宜健脾渗湿，温阳化饮，方用茯苓桂 枝白术甘草汤主之。2.3 脾虚水停，清阳不升 另外

9、，金匮要略痰饮咳嗽 病脉证并治第十二25条“：心下有支饮，其人苦冒 眩，泽泻汤主之。”亦属脾湿不运，清阳受阻，浊阴上 冒之眩晕。临床表现为眩晕，呕吐痰涎，口干不渴， 舌质淡，苔白腻，脉弦滑。治宜健脾利水、蠲除痰饮， 主方泽泻汤。2.3 脾虚水停，清阳不升 .饮（或水谷）停于胃 胃阳不足，胃 中虚冷之人，阳不化水，水饮内停，亦可蒙蔽清阳而 眩晕。金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二 30条“：卒呕吐，心下痞，隔间有水，眩悸者，小半夏 加茯苓汤主之。”临床表现为呕吐伴眩晕心悸，胃脘 痞满，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。治宜温胃涤饮，和中 降逆，方用小半夏加茯苓汤主之。伤寒论l95条： “阳明病，脉迟，食难用

10、饱，饱则微烦头眩，必小便 难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故。所以然者，脉 迟故也。”其病机亦为阳明中寒，胃阳虚弱，气机阻 滞，水谷不化，郁于中焦，清阳不升则见头眩微烦。 临床表现为纳食减少，饱则头眩微烦，腹满，小便难， 脉迟而无力。预后为“此欲作谷瘅”，此时可因水谷 不消，湿邪内郁，久则将成谷疸。当用温中散寒除湿 治之，若误用下法，则中阳益衰，腹满如故，病情 加重。2.4 胃阳不足 由于机体阳 气亏虚，又兼风寒湿内盛，以致清阳被遏而见头眩。 金匮要略中风历节病脉证并治第五8条诸肢 节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐， 桂枝芍药知母汤主之。”临床表现为全身关节疼痛， 脚肿如脱，形体消

11、瘦，眩晕欲呕，气短乏力，舌淡苔 白，脉细弱无力。治宜温阳散寒，祛风除湿，方用桂 枝芍药知母汤。2.5 阳气虚弱，风湿内盛，蔽阻清阳3 虚证1、 精血亏虚 2、产后血虚3、虚阳上越 4、太阳病汗下失序，表里俱虚遗精之人，精血衰少，精不上承而 眩晕。金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六8 条“：夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极 虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子 失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”临床表 现为头目眩晕，少腹拘急，外阴寒冷，落发较多，倦怠 乏力，腰膝酸软，男子梦遗失精，女子梦交，舌淡苔 白，脉极虚芤迟，或芤动微紧，或细弱无力。治宜和 营涩精，方用桂枝加龙骨牡蛎

12、汤主之。3.l 精血亏虚 妇人产后，血虚阴亏，阳气独盛，孤阳上出，清窍被扰，故见头目眩晕。金匮要略妇 人产后病脉证治第二十一1条“：新产妇有三病，一 者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新 产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；大血复汗，故令 郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。”金匮要略妇人 产后病脉证治第二十一2条“：产妇郁冒，其脉微 弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚 而厥，厥而必冒。冒家郁解，必大汗出。以血虚下 厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴 血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不 能食，小柴胡汤主之。”临床表现为产后头昏头晕， 头汗出，呕吐，食

13、不下，大便干燥，肌肉痉挛抽搐，畏 寒，四肢不温，脉微弱。治宜扶正达邪，和利枢机，调 和阴阳。用小柴胡汤止呕开郁，属对症处理，令症情 暂缓解，为以后补虚创造条件。 3.2产后血虚伤寒论366条“：下利，脉沉而 迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出 而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故 也。”此类眩晕乃阳虚阴盛，阳虚尚未至极，真阳尚 未尽露于外，则虚弱之阳还可奋起与阴邪相争，邪正 相争而作。临床表现为头晕目眩，如物冒覆，视物不 清，身有微热，四肢不温，两颧红赤，下利清谷，脉沉 迟。本条未列治法方药，但从下文 “下利清谷，里寒 外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”（伤寒论 370

14、条）来看，当用通脉四逆汤破阴回阳，通达内外。3.3 虚阳上越 太阳病，当发汗 解表，今先下后正气受挫，后又汗之以致“表里俱 虚”，然正虚而邪未去，上蒙清阳，而见头晕目眩。 伤寒论93条“：太阳病，先下之而不愈，因复发汗， 以此表里俱虚，其人因致冒。冒家汗出自愈。所以 然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。”临床 表现为发热，恶风寒，肢体倦怠，头昏目眩，脉浮缓无 力。预后为冒家汗出自愈”。待其正气恢复，阴阳 自和，汗出鼓邪外出而自愈。3.4 太阳病汗下失序，表里俱虚 眩晕病案一则刘xx，男57岁，发现高血压7年，头晕头痛1周。 首诊 2019年4月15日患者7年前发现血压升高，血压最高170/

15、100mmhg，平素无明显症状，近两年间断服硝苯地平缓释片20mg qd，时有漏服，服药不规范，未系统检测血压，1周前有饮酒后与朋友熬夜打牌，第二天感头痛明显、伴头晕，有头重脚轻感，当时测血压170/95mmhg，服用降压后，血压下降143/86mmhg，头痛减轻，但未消失，伴有头晕、头昏沉，时轻时重，甚时恶心欲吐，自服“脑心通胶囊”，效果无明显改善，来诊，现症见精神不振，头痛、头晕、头昏沉，时轻时重，间断恶心、无呕吐，无发热咳嗽，颈部僵硬不适感，口苦、口干，两目血丝多，饮水少，心烦汗出，无肢体活动不利，纳欠佳，眠较差，二便可，舌质暗，舌下可见瘀丝明显，苔白腻滑，脉弦滑。眩晕（高血压）病案1则

16、查体：P72次/分，BP165/95mmHg（未服降压药），神情语明，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率72次/分，律齐，未闻及病理性瓣膜杂音，双下肢无浮肿。四肢肌力级，肢肌张力正常，指鼻试验稳准，双侧腱反射（+），双侧Babinski征（-），脑膜刺激征阴性，闭目难立征阴性。初步诊断：中医诊断：眩晕病 （太阳少阳合病）西医诊断：1.高血压病2级 2.颈椎病 3.高脂血症既往有高脂血症、颈椎病史，有吸烟饮酒史，无药物过敏史等其他病史可查。诊疗意见1.血脂血糖检查 结果回报：血脂+葡萄糖:总胆固醇 6.45mmol/L,甘油三酯2.53mmol/L,H高密度脂蛋白胆固醇 1.38mmol/L,低

17、密度脂蛋白胆固醇 4.08mmol/L,脂蛋白（a）450mg/L,空腹血糖5.6mmol/L.2.颈动脉超声检查结果回报：双侧颈动脉粥样硬化，斑块形成右侧锁骨下动脉斑块形成双侧椎动脉未见明显异常. 3.西药拜阿司匹林肠溶片0.1 g/片 日一片口服；立普妥20mg/片 晚一片口服.4.中药辨证思路（考虑患者头晕、恶心、口苦、口干、心烦及脉弦为少阳枢机不利；患者有头痛、颈僵难受不适为太阳经证；舌质暗，舌下可见瘀丝明显，考虑体内有淤血；苔白腻滑，脉滑考虑体内有痰湿水饮。）中药治以和解少阳、调和营卫，方拟于小柴胡汤合桂枝加葛根汤、苓桂术甘汤加减处方：柴胡15g 桂枝15g 半夏15g 黄芩12g 党参15 g 茯苓15g 白术15g 生姜12g 大枣10g 赤芍15g 炙甘草10g 葛根20g 5副免煎剂 水冲服 日一剂早晚分服二诊：患者述头晕头痛减轻，不恶心，心烦口苦减，纳眠改善。 前方有效继服5服三诊：患者述头晕头痛不明显，不恶心，心烦口苦明显减轻，现颈僵难受不适改善不明显， 前方加葛根用量加为40g ，加鸡血藤30g继服5付四诊：患者述头晕头痛不明显，无恶心，无心烦，口苦明显改善，现颈僵难受不适改善明显减轻.纳眠正常。继服5服巩固按：该案病机较复杂